INTRODUCCIÓN

Las luxaciones de codo son las segundas en frecuencia, después del hombro, comprendiendo del 11 al 28% de las luxaciones de las grandes articulaciones. De éstas, el 25% aproximadamente corresponde a luxaciones complejas^1,2, que según la bibliografía sajona, se interpretan como aquellas luxaciones que se acompañan de lesiones óseas, siendo más inestables que la luxaciones puras o simples ^1,2,3,4.

Dentro del marco de las luxofracturas de codo, existen tres entidades lesionales que se caracterizan por causar inestabilidad posterolateral de la articulación^3,4,5. En primer lugar, la tríada terrible (TT), descrita inicialmente por Hotchkiss y que debe su nombre a los pobres resultados funcionales que genera esta lesión, conformada por la asociación lesional de la luxación posterolateral de la articulación humero cubital, la fractura de apófisis coronoides y la fractura de cabeza de radio ^2,6,7,8,9. Segundo, las lesiones tipo II de la clasificación de Monteggia, elaborada por el ilustre Prof. Dr. J.L. Bado en 1967, que continúa aún hoy vigente, y sus similares descritas por Júpiter, que hacen referencia a la fractura del cubito próxima asociadas a luxaciones posteriores de la articulación húmero-radial^5,6,10,11. Y por último, las fracturas tipo IV de la clasificación de Mason, que son las fracturas de cabeza de radio asociadas a la luxación de la articulación húmero-radial ^(6,12.

Estas lesiones han planteado un importante desafío terapéutico para el equipo asistencial, existiendo múltiples opciones de tratamiento que son cuestión de debate y con resultados funcionales que no siempre son buenos, causando principalmente rigidez y dolor a los pacientes que la padecen.

El objetivo de este trabajo es, a partir de la revisión bibliográfica, valorar los resultados obtenidos de las múltiples estrategias terapéuticas de las luxo fracturas de codo capaces de causar inestabilidad posterolateral, intentando descubrir cuál es la opción que obtiene mejor pronóstico.

Como objetivos secundarios intentaremos valorar cuáles son las mejores opciones terapéuticas sobre cada estructura anatómica lesionada. Y en base a ello intentaremos crear un protocolo terapéutico basado en la evidencia bibliográfica revisada.

MÉTODOS

Propuesta de protocolo:

En base a la bibliografía analizada, en forma conjunta con la Unidad de miembro superior de nuestro centro de trabajo y basados en los recursos disponibles en nuestro medio, se intentó establecer un protocolo de acción frente a este complejo grupo de entidades lesionales.

Figura 1: Flujograma PRISMA. 

RESULTADOS

La mayoría de los estudios consisten en series de casos retrospectivos, siendo 13 de ellos nivel de evidencia III y 19 nivel de evidencia IV. Es de destacar que contamos con dos trabajos con un gran número de casos; uno con 334 casos y otro con 261 casos. El tiempo de seguimiento más largo es de 108 meses en uno de los artículos.

En cuanto al tipo de lesión que se estudió:

Varios de los artículos revisados estudian más de un tipo de lesión.

De la extracción de los datos de los pacientes con inestabilidades posterolaterales traumáticas agudas de codo, obtuvimos un total de 1528 casos, correspondiendo 1312 a TT, 86 a lesiones tipo Monteggia o similares y 130 a fracturas de cabeza de radio tipo IV de la clasificación de Mason. Las características demográficas de las poblaciones de los diferentes trabajos que hacen referencia a las mismas son similares, siendo predominantemente hombres (70%) en comparación con mujeres (30%), con una media de edad de 46 +/- 12 años.

En cuanto a los tratamientos utilizados en los diferentes trabajos, los podemos agrupar básicamente en 3 categorías principales: cirugía abierta, colocación de FFEE y tratamiento ortopédico. La gran mayoría de los casos hace referencia a la cirugía como principal opción terapéutica. De los artículos que hacen referencia a la cirugía como método terapéutico, se analiza la intervención realizada sobre las diferentes estructuras anatómicas: cabeza de radio, coronoides, LCM, LCL, así como también los diferentes abordajes utilizados para el manejo de la lesión.

Los resultados fueron valorados según los scores Mayo Elbow Performance Score (MEPS) ¹³, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH) ¹⁴ y Broberg y Morrey ¹⁷ para la artrosis post traumática. Además, se valoraron los rangos de movilidad según la flexo-extensión y la pronosupinación.

En la Tabla 1 se extraen los datos de los trabajos analizados. Se aprecia que, a pesar del bajo nivel de evidencia, se revisaron trabajos con un gran número de casos, especialmente los trabajos realizados en China. Se destaca también que la mayor parte de los trabajos utilizó algoritmos de tratamiento similar condicionados a la lesión del paciente, y que los resultados funcionales en promedio fueron buenos y muy buenos. En cuanto a los plazos de seguimiento el rango de tiempo fue muy versátil, con períodos desde los 6 meses como tiempo mínimo hasta los 7 años en otro trabajo.

En cuanto a los resultados funcionales obtenidos según el abordaje empleado, tres artículos comparan este aspecto. Esto se ejemplifica en la tabla 2.

DISCUSIÓN

Pese a corresponder a diferentes lesiones, las conductas guiadas al tratamiento de las lesiones agudas mediante la restauración de la estabilidad del codo, pueden subdividirse en el manejo de las distintas estructuras lesionadas, según corresponda. La mayor parte de la bibliografía revisada coincide en que la utilización de protocolos terapéuticos permite lograr mejores resultados en el tratamiento de estas lesiones^41,9,27 . Pese a ello, en concordancia con lo que concluye el trabajo sobre TT del año 2012 del Dr. Sienra de la clínica de traumatología de Universidad de la República del Uruguay, no existe un protocolo gold standard para el manejo de estas lesiones⁴², siendo siempre el objetivo de estos tratamientos lograr un miembro superior funcional móvil e indoloro, en el menor tiempo posible.

Clásicamente se ha utilizado la clasificación de Mason modificada por Hotchkiss para valorar las fracturas de CR, y la de Regan y Morrey y la de O´Driscoll para valorar las lesiones coronoides, siendo esta última más precisa a la hora de caracterizar la lesión⁴¹. Sin embargo, vale la pena mencionar el trabajo de Giannacola et al., quienes realizan una nueva clasificación de las luxaciones complejas de codo, estableciendo una guía terapéutica basada en su clasificación. Los autores incluye en su revisión las lesiones tipo TT⁴³.

Basado en estos patrones lesionales se establecen las diferentes conductas terapéuticas que analizamos durante nuestra revisión y que discutimos en los siguientes apartados.

En cuanto al tratamiento ortopédico de estas lesiones, solo encontramos un artículo en el cual se compara el tratamiento quirúrgico contra el ortopédico, obteniendo mejores resultados, en forma estadísticamente significativa, mediante la realización de cirugía²⁶. Por otra parte, dos de los trabajos revisados coinciden que el tratamiento ortopédico exclusivamente puede lograr muy buenos resultados, con scores comparables a los del tratamiento quirúrgico. Para ello, la luxación debe ser reducible en forma cerrada, presentar una articulación húmero-cubital congruente, con una fractura de coronoides que debe ser no más de tipo I de Regan, sin bloqueos, con una fractura de CR tipo I de la clasificación de Mason, sin fragmentos intra-articulares y que se mantenga estable a 30˚ de extensión como mínimo, siendo la inmovilización por cuatro semanas y luego la rehabilitación fisioterapéutica del tratamiento estipulado^21,28) .

En lo que refiere al manejo de la CR, la mayoría de los autores coinciden en que las tipo I de la clasificación de Mason no requieren fijación²⁶. En contrapartida, algunos autores recomiendan su fijación con KW o eventualmente con tornillos^8,22,19,23. Sin embrago, en las lesiones tipo II, la mayoría de la bibliografía revisada considera la fijación con tornillos como la principal opción ^{8,9,22,19,23,29,30}. Vale la pena destacar la técnica de trípode para la fijación con tornillos de la fracturas de CR, muy bien descrita por Lipman M. y colaboradores, que presenta como principal ventaja la disminución del riesgo de conflicto radio cubital proximal si el implante radial queda fuera de la zona segura ⁴⁴.

Matar et al. en su trabajo, comparan tres posibles tratamientos de la CR en las lesiones tipo símil Monteggia, destacando que obtienen mejores resultados funcionales en aquellos pacientes en los que pudo realizarse la osteosíntesis de la misma, en comparación con los pacientes en los que no se realizó ningún tipo de tratamiento o que recurrió a la prótesis de la CR¹¹.

Merece especial destaque el trabajo de Luenam y colaboradores, donde describen la realización de hemiartroplastias de CR, creadas con injerto autólogo de cresta ilíaca, fundamentalmente para lugares donde no se cuenta con prótesis de CR, para lesiones donde se mantiene la unión epifisometafisaria. Si bien es un trabajo con un número de casos muy bajo, muestra buenos resultados a largo plazo³⁹.

En cuanto a la colocación de prótesis de CR, tres de los trabajos realizados comparan los resultados de la prótesis con la osteosíntesis, y ambos coinciden en que las fracturas que presentan más de cuatro fragmentos son pasibles de tratamiento protésico, mientras que la osteosíntesis se prefiere en los casos en los que la fractura tiene menos de cuatro partes. En ambos trabajos los scores funcionales no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes opciones terapéuticas^3,7,38) .

Nestorson et al. comparan la fijación con la resección de la CR, encontrando resultados similares desde el punto de vista funcional, aunque no hacen referencia a la inestabilidad residual post remisión de la CR ¹². Otros trabajos como el de Mathew et al. contraindican la escisión de la CR en este tipo de lesiones, destacando su rol fundamental en la estabilidad del codo cuando existe compromiso de las diferentes estructuras ligamentarias⁴¹.

La fijación de la apófisis coronoides es tema de debate en la bibliografía revisada, muchos de los trabajos no consideran pertinente la fijación de las lesiones tipo I de la clasificación de Regan ^28,15,16,31) . En cambio, otros autores como Chen H. et al. y Giannacola, et al. proponen la fijación mediante KW^22,29. Por su parte, Li T. y colaboradores, que estudian 75 fracturas de coronoides de tipo I, proponen la fijación mediante sutura, obteniendo buenos resultados funcionales²³. Dado la pequeña magnitud de los fragmentos en las lesiones tipo I, su fijación con placas o tornillos puede resultar muy compleja desde el punto de vista técnico, solo Chen H. et al. en uno de sus trabajos hacen referencia a esta técnica de fijación en las lesiones tipo I³³.

Existe mayor acuerdo en cuanto a la necesidad de fijación de las fracturas tipo II y III de la clasificación de Regan en nuestra búsqueda, ya que todos los autores coinciden en la necesidad de fijación de estas lesiones dada la inestabilidad que causan. El método de fijación en la mayoría de los trabajos analizados utiliza tornillos, o placa y tornillos para la realización de la síntesis; solo los trabajos de Yan M. et al. y Giannacola et al., que utilizan sutura o KW respectivamente para realizar al fijación, discrepan con el resto de los autores^15,29 .

En lo que refiere a la osteosíntesis del cúbito, la mayoría de los autores coincide en realizarla a través de un abordaje posterior, mediante el cual se puede tratar el resto de las estructuras afectadas. Esto está descrito claramente en el trabajo de Hosam et al., donde utilizan la fractura del olecranon como una osteotomía, rebatiendo el fragmento proximal con la inserción del tríceps para acceder a la articulación y fijar en primer lugar la CR, y en una segunda instancia la coronoides, fijando por último al cúbito proximal. En la mayoría de los trabajos, la síntesis del cúbito es realizada mediante placas bloqueadas de 3,5mm, aunque Doonberg et al. utilizan placas convencionales, e inclusive en un paciente realiza un cerclaje^11,16,17 .

La reparación de las estructuras ligamentarias, LCL y LCM, parece un tema bastante aclarado en este tipo de lesiones. Todos los autores coinciden en la importancia de la reparación del LCL para mantener la estabilidad de la articulación. En cambio, el LCM solo es reparado cuando, a pesar de realizar la reparación de todas las estructuras óseas y el LCL, el codo permanece inestable. Según Zhang C. et al. consideran inestables los codos que presentaban apertura interna a 30˚ de extensión una vez reparada las estructuras óseas y el LCL, y consideran que los mismos requerían reparación del LCM⁹. Los métodos de fijación básicamente consisten en anclas o suturas transóseas, intentado utilizar como punto de anclaje el sitio de inserción anatómica de las estructuras reparadas ⁷.

Algunos de los trabajos revisados comparan las diferentes vías de abordaje a la hora de solucionar este tipo de lesiones complejas. Se destacan los mejores resultados obtenidos mediante la utilización de abordajes combinados, lateral y anteromedial^18,22,23 . Solo uno de los trabajos que compara los abordajes obtiene mejores resultados con el abordaje lateral exclusivamente⁸y uno de los estudios incluidos refiere mayor riesgo de complicaciones, principalmente de lesión del nervio cubital, con la utilización del abordaje medial en forma aislada²².

Wang et al. y Mathew et al., entre otros autores, hacen referencia a la utilización de un solo abordaje posterior que permite el manejo de ambos sectores, medial y lateral, levantando flaps fascio-cutáneos hacia ambos lados, apoyando esta técnica porque realiza una sola herida más estética, y permite manejar toda la lesión a través de una única incisión. A pesar de ello, el tamaño de la herida es mucho mayor, y técnicamente es más compleja la visualización y reparación de las estructuras lesionadas^{41,11,16,35,18,17} .

Consideramos que el hecho que el abordaje combinado obtiene mejores resultados (tabla 2), se debe a que permite una mejor intervención sobre todas las estructuras, fundamentalmente la coronoides y el LCM, aunque no creemos que esto sea de necesidad en todas las lesiones.

En cuanto a la utilidad de los FFEE en este tipo de lesiones, si bien algunos autores utilizan los fijadores articulados en forma sistemática^16,30,44) , en la mayoría de los trabajos su uso se limita a los casos en los que a pesar de reparar todas las estructuras, incluido el LCM, persiste la inestabilidad de la articulación, siendo una medida de último recurso, y posiblemente disminuyendo las perspectivas funcionales de los pacientes.

Otras alternativas para mantener la reducción en caso de la persistencia de la inestabilidad a pesar de tratar todas las estructuras óseas y ligamentarias, como fue descrito previamente, consiste en la colocación de un Steinmann transarticular por tres semanas como refieren Mathew et al., o la utilización de una placa desde el húmero al cúbito, también en forma temporaria según explican Edelman et al., siendo ambas opciones de segunda línea en caso de contar con FFEE^41,45.

La rehabilitación es un pilar esencial para mejorar los parámetros funcionales de estos pacientes. La enorme mayoría de los trabajos coinciden en que la movilidad precoz es fundamental. Si la situación lo permite, se debe comenzar la movilización activa, restringiendo 30˚ la extensión a los 10 días de la cirugía, como recomiendan Mathew et al.; incluso en los casos en los que se utilizan FFEE rígidos, los mismos deberían ser removidos transcurrido este período. La extensión completa se recomienda a partir de las 6 semanas y la carga de fuerza a partir de las 8 semanas. Si bien esta rehabilitación debe ser individualizada, es conveniente contar con lineamientos generales sobre los cuales conducir el tratamiento del paciente^{41,21,28,33,30,27)} .

Propuesta de protocolo local

Para la elaboración de este protocolo se subdividieron las lesiones de cada estructura anatómica según sus clasificaciones más habitualmente utilizadas: Mason para las fracturas de cabeza del radio y O`Driscoll para la coronoides, como se especifica en la Figura 2. La secuencia de intervenciones, tipo de abordaje, utilización de FFEE, posibilidad de tratamiento ortopédico, se organizó y diagramó según las opciones terapéuticas más comúnmente utilizadas en la bibliografía internacional, realizando algunas adaptaciones, como en el caso de las fracturas de cabeza de radio, donde no contamos con prótesis, por ende este implante fue sustituido por dispositivos manufacturados con cemento.

Figura 2: Protocolo terapéutico. 

Nuestro diagrama de acción se detalla en la Figura 3.

Figura 3: Protocolo terapéutico. 

CONCLUSIONES

Las luxaciones complejas del codo con inestabilidad posterolateral son lesiones poco frecuentes y que representan un gran desafío para los cirujanos ortopedistas. Son lesiones capaces de generar grandes limitaciones funcionales para el paciente. La utilización de protocolos estandarizados de tratamiento, basados en el manejo de las diferentes estructuras anatómicas comprometidas, seguidas de una rehabilitación que permite la movilidad precoz, conduce a la obtención de mejores resultados funcionales y mayor grado de satisfacción del paciente.

El tratamiento ortopédico tiene indicaciones muy precisas y se reserva para casos en que las lesiones cumplen algunos criterios particulares de estabilidad, siendo en su mayoría lesiones de tratamiento quirúrgico.

La mayoría de la bibliografía analizada es de bajo nivel de evidencia, siendo fundamentalmente series de casos retrospectivos. Esto remarca la importancia de generar trabajos prospectivos basados en el seguimiento de protocolos terapéuticos.

Pese al bajo nivel de evidencia de la bibliografía revisada intentamos establecer un protocolo terapéutico, proponiendo un algoritmo de manejo y una guía terapéutica de cada una de las entidades lesionales, ajustadas a las posibilidades con las que contamos en nuestro medio, para el manejo sistematizado de este amplio espectro de lesiones.