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Introducción
El proceso de docencia-aprendizaje de las disciplinas clínicas tiene entre sus desafíos la adquisición de habilidades del estudiante con el paciente y su familia. Las oportunidades de realizar entrevistas y examen físico se han visto reducidas en los últimos años. El aumento del número de estudiantes, la actuación en un marco de derechos del usuario y su familia, la importancia de evitar infecciones intrahospitalarias y la reducción de escenarios de aprendizaje son algunas de las causas que limitan el encuentro directo con el paciente. Durante el año 2020 la pandemia por el novel coronavirus SARS CoV2 causante de la COVID19, determinó cambios en los cursos de enseñanza que se estaban dictando a todo nivel en Uruguay. La Facultad de Medicina de la Universidad de la República (UdelaR), pasó en el mes de marzo a realizar las actividades de formación curricular en forma remota a través de diferentes plataformas virtuales educativas. En el mes de setiembre, siguiendo las recomendaciones impartidas por las autoridades sanitarias y de educación, se reintegran los estudiantes de grado de la carrera de doctor en medicina en pequeños grupos a las actividades presenciales. Las oportunidades de participar activamente en la asistencia y el entrenamiento con pacientes reales se vieron aún más limitados por los protocolos de seguridad, por la recomendación de minimizar el contacto de estudiantes con pacientes con enfermedad respiratoria y por el menor número de consultas hospitalarias. Las infecciones respiratorias agudas bajas constituyen uno de los contenidos de aprendizaje más importante del programa de la Unidad Curricular de Pediatría. Esta enfermedad es la principal causa de ingreso en los meses de invierno en los hospitales pediátricos, sin embargo no estuvo entre las primeras causas de consulta ni de ingreso en el invierno del año 2020 1,2,3. Basados en esta realidad y reconociendo la patología respiratoria como una de las más prevalentes de la infancia, el equipo docente del Departamento de Emergencia Pediátrica (DEP) del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), diseña un escenario de simulación in situ, utilizando una madre simulada para el entrenamiento en la anamnesis de un lactante con enfermedad respiratoria.
La enseñanza con simulación permite al estudiante asumir un rol activo, brindándole la oportunidad de enfrentarse a situaciones similares a la realidad en un ambiente protegido y sin riesgos 4. El desarrollo de centros de simulación promueve y facilita esta modalidad de enseñanza. Los centros de simulación concentran los recursos en un mismo lugar físico, recrean distintos escenarios y cuentan con la tecnología audiovisual e informática necesaria. La creación de un centro de simulación requiere de recursos humanos y materiales para su diseño, elaboración y funcionamiento. De no contar con estos centros, la adecuación de áreas destinadas a la simulacion en los sectores asistenciales intenta sortear esta debilidad 5,6,7.
La Simulación in situ utiliza como escenario una planta física destinada a la asistencia real de pacientes. Permite optimizar tiempos y recursos, reduce costos, agrega realismo a la simulación y facilita la participación multidisciplinaria. Tiene como desventaja la limitación de su práctica en momentos de alta demanda asistencial 8,9,10,11.
El paciente simulado se trata de un individuo que mediante la actuación simula que padece una enfermedad, siendo capacitado para aportar a la docencia desde el rol de paciente. Cuando se cuenta con un libreto que será repetido con exactitud en cada caso se denomina paciente estandarizado. En este caso se propone “madres simuladas” que cuentan con información sobre la enfermedad de “su hijo” y el entorno.
Objetivo
Comunicar la experiencia de simulación in situ y madre simulada realizada por docentes del DEP-CHPR, dirigida al entrenamiento de los estudiantes de la Unidad Curricular de Pediatría en la realización de la anamnesis de un lactante que consulta por patología respiratoria.
Material y métodos
Trabajo descriptivo, retrospectivo de la experiencia con simulación in situ y madre simulada realizada en el Departamento de Emergencia Pediátrica del CHPR, entre los meses de setiembre y diciembre del año 2020. Participaron los estudiantes de la carrera “Doctor en Medicina” que cursaron la Unidad Curricular de Pediatría (Facultad de Medicina- UdelaR) ese año. Los docentes del DEP con entrenamiento previo en simulación clínica y paciente simulado planificaron la actividad con todas sus etapas. Se decidió utilizar simulación in situ para aumentar la credibilidad y reducir el tiempo de preparación de la actividad. Para el rol de “madre simulada” se entrenaron 4 postgrados y 2 docentes de Emergentología Pediátrica a los que se les explicó las características de la simulación con paciente simulado y el caso clínico. Contaban con la información de la historia clínica del paciente pero no tenían un libreto pre establecido. Como paciente se utilizó un simulador lactante de tecnología intermedia vestido con ropa adecuada a la época del año (Figura 1). Previo al inicio de la actividad se realizó el “briefing” (momento inmediatamente anterior al inicio de una simulación en la que los participantes reciben información esencial sobre el escenario, el simulador, el caso clínico, instrucciones o indicaciones). En ese momento los estudiantes fueron informados de la actividad a realizar a continuación y sus características. Se les explicó la importancia de la confidencialidad absoluta de todas las partes (el desarrollo del escenario, los aciertos, errores y el análisis posterior no serán difundidos ni analizados fuera del grupo), la necesidad de cumplir con el “contrato de ficción” (involucramiento con el caso y “creerse el escenario”) y los fines docentes de la misma. Se solicitó consentimiento verbal para el registro audiovisual. Se designaron 2 estudiantes para la realización de la entrevista (Figura 2 y Figura 3). Los 6 estudiantes restantes permanecieron junto al docente en otro salón desde donde presenciaron la entrevista mediante una reunión virtual, utilizando la plataforma zoom, con la cámara apagada (Figura 4).
Caso clínico: “lactante que consulta directamente en la emergencia traído por su madre¨.
Presentó acceso de tos con cianosis una hora previo a la consulta. Valorado en el Triage presenta Triángulo de Evaluación Pediátrica estable. Constantes vitales normales. Se clasifica como nivel de prioridad III. Ingresa al circuito asistencial “respiratorio”. Los estudiantes fueron informados que se ubicó en un consultorio de nivel asistencial III a un lactante de 2 meses, acompañado por su madre que consulta por síntomas respiratorios”. Una vez finalizada la entrevista, se realizó el “debriefing” (análisis reflexivo de la actividad) en el salón con el grupo completo guiado por el docente (Figura 5). El censo a los estudiantes se realizó una vez finalizado el curso mediante la herramienta SurveyMonkey®.
Resultados
Concurrieron a la actividad clínica en el Departamento de Emergencia Pediátrica 539 alumnos en grupos de 8 estudiantes, en diferentes turnos. La entrevista simulada se realizó con aquellos grupos que no pudieron tener durante toda su jornada en el DEP actividad clínica con pacientes (pocos pacientes en la emergencia, familias ya entrevistadas), total de 327 estudiantes. Se realizó un censo sobre las distintas actividades realizadas en el Departamento de Emergencia Pediátrica (talleres virtuales, actividad en sala, simulación, teóricos) a los 539 estudiantes que concurrieron. Se obtuvieron 426 respuestas (79%). De los 327 estudiantes que participaron de la simulación se obtuvieron 255 respuestas (78%). El censo constaba de 10 preguntas, 4 de ellas correspondieron a la actividad de simulación. En la Tabla 1 se muestran los resultados. El Gráfico 1 representa las respuestas favorables, neutras, desfavorables para cada pregunta de simulación y considera los 72 estudiantes que participaron de la actividad y no contestaron.
Discusión
La simulación clínica es una estrategia didáctica útil en el ámbito de la salud. La utilización de pacientes simulados para la adquisición de diferentes competencias profesionales se reconoce como un gran avance educativo 12,13,14. En la formación curricular del estudiante de medicina la capacidad de entrevistar correctamente es imprescindible y para su alcance se requiere práctica.
Se comunica la primera experiencia de simulación in situ y “madre simulada” en el DEP CHPR. Participaron de la actividad presencial 327 estudiantes. De ellos 255 (78%) contestaron las preguntas del censo referente a la simulación. Es una aspiración del equipo docente poder realizar esta actividad con el 100% de los estudiantes en los próximos años. De los 327 estudiantes que participaron de la simulación, 174 (53,2%) consideraron a la actividad muy útil o excelente, 81 (24,8%) la refirió como poco o nada útil y no se conoce la opinión de 77 (23%). En las experiencias previas de este equipo docente con simulación en estudiantes de post grado de pediatría, éstas actividades se encuentran entre las mejores evaluadas, con altos porcentajes de aprobación 4. El hecho de que al menos 24% de los estudiantes consideraran esta actividad poco o nada útil podría explicarse por varios motivos: no haber sido informados previamente de la actividad de simulación (los estudiantes concurrieron a la emergencia con la expectativa de poder participar en la asistencia de pacientes, en un año en el que tuvieron muy pocas oportunidades de realizar actividad clínica directa); la entrevista realizada por 2 estudiantes en cada grupo limita la participación activa de los 6 restantes al momento del debriefing. Estos hechos pueden haber influído en la percepción de utilidad de la actividad. Sería conveniente informar previamente a los estudiantes la actividad a realizar y las características de la misma. La pregunta 7 del censo indaga sobre la credibilidad del escenario, marcando 3 aspectos a considerar: madre, planta física y caso clínico. Tratándose de una simulación in situ es de esperar que el escenario-planta física logre una credibilidad del 100% ya que se realizó en los consultorios nivel III del DEP-CHPR. La asistencia en una emergencia suele asociarse a un sector con gran cantidad de pacientes y con mucha actividad, como es el sector de urgencia u observación. Los consultorios de asistencia para los niveles III, IV y V se asemejan más en su planta física a un consultorio de asistencia ambulatoria de policlínica. Es posible que una entrevista realizada a un paciente en el sector de urgencias, observación o inclusive en el sector de reanimación aumente la credibilidad para un escenario de emergencia. Otro aspecto a considerar es la necesidad de estar en una reunión virtual. Si bien se tuvo la precaución de que los estudiantes que presenciaban la entrevista tuvieran la cámara apagada, este aspecto puede ser un factor que disminuya el realismo. La designación de 2 docentes para rol de madres pudo haberle quitado credibilidad. Utilizar personal de la salud que los estudiantes no identifiquen o actrices para este rol seguramente aumente el realismo.
Una fortaleza de las actividades de simulación es la reflexión posterior, con el análisis en conjunto del escenario, evaluando los aciertos, lo que se podría haber realizado de manera diferente y lo que se omitió. El trabajar en pequeños grupos en un ambiente de confianza suele motivar la participación de todo el grupo. En esta experiencia el 64,5% de los estudiantes tuvieron la oportunidad de realizar una reflexión guiada con la participación de todos. No obstante el 2,1% no tuvieron debriefing, el 1,3% respondió que sólo el docente participó y el 10,1% manifiesta que sólo participaron quienes realizaron la entrevista. El debriefing es uno de los momentos más importante de la enseñanza con simulación y permite cumplir con los objetivos de esta modalidad de enseñanza-aprendizaje 15,16. Mejorar la sistemática por parte del docente, estimular la participación de todos y brindarle al estudiante la oportunidad de reflexionar a partir de lo ocurrido, posiblemente logre un mejor aprendizaje y aceptación de la actividad.
