Introducción

El cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar de incidencia a nivel mundial¹, en Uruguay se diagnostican aproximadamente 1800 cánceres colorrectales al año². Aproximadamente el 50% de estos pacientes desarrollan metástasis hepáticas durante el curso de su enfermedad, sitio más frecuente de asiento³ y un 15-20% se presentan como sincrónicas, asociadas con un peor pronóstico. ⁽⁴

Aproximadamente el 80% de las metástasis hepáticas de origen colorrectal son irresecables al momento del diagnóstico. ⁽⁵⁾ La resección hepática es el único tratamiento pretendidamente curativo, mejorando la sobrevida de pacientes con metástasis hepáticas de origen colorrectal. ⁽³

En la actualidad se han desarrollado diferentes estrategias con el objetivo de aumentar la tasa de resecabilidad como ser la quimioterapia de conversión, es decir, la realización previa de tratamiento sistémico con agentes quimioterápicos que han demostrado cambios a nivel tumoral, y el desarrollo de técnicas quirúrgicas como procedimientos de remodelación hepática que buscan conseguir un remanente hepático futuro (RHF) adecuado a fin de evitar la falla hepática postoperatoria (FHPO) por insuficiente parénquima hepático remanente. ⁽²

La hepatectomía en dos tiempos (HDT) consiste en una primera etapa donde se realiza la resección de la masa tumoral del RHF, asociado a ligadura y/o embolización de la vena porta contralateral, buscando su hipertrofia. En una segunda etapa se realiza la hepatectomía del sector portador de las metástasis no resecadas inicialmente. En caso de que se evidencie progresión lesional o un crecimiento insuficiente del RHF entre los dos tiempos no se avanza al segundo tiempo. ⁽⁶La morbilidad y mortalidad descritas en series internacionales es de hasta 60% y 15% respectivamente. ⁽²

El objetivo de este trabajo es presentar el caso clínico de un paciente con metástasis hepáticas sincrónicas de origen colorrectal inicialmente irresecables que fue sometido a quimioterapia de conversión y posteriormente a una hepatectomía en dos tiempos, técnica poco utilizada en nuestro medio, siendo la única opción pretendidamente curativa en este caso.

Caso clínico

Hombre de 66 años sin antecedentes personales a destacar, portador de cáncer de colon izquierdo con metástasis hepáticas sincrónicas bilobares irresecables evidenciadas en tomografía computada (TC). Se realiza colectomía izquierda por suboclusión intestinal. Posteriormente quimioterapia de conversión durante 8 ciclos con Capecitabine, Oxaliplatino y Bevacizumab.

En la re estadificación a los 6 meses se evidenció por TC disminución de tamaño de lesiones hepáticas, presentando necrosis y calcificaciones de mayor grado con respecto a estudios previos, sin nuevas lesiones hepáticas a distancia, ni adenomegalias (Fig. 1a). Se complementó la valoración con resonancia nuclear magnética (RNM) y tomografía por emisión de positrones (PET TC) (estudios no realizados inicialmente) los cuales no evidenciaron enfermedad extrahepática ni diferencias significativas respecto a hallazgos de TC. Se destaca descenso de marcadores tumorales pre y post quimioterapia de conversión (CEA 281 a 2.55 ng/ml y CA19-9 de 125 a 18.62 U/ml respectivamente, sabiendo que los valores normales son CEA: menor o igual a 4 U/ml y CA19-9: 27 U/ml).

Dada la buena respuesta al tratamiento sistémico se procedió a la planificación de una cirugía hepática con intención curativa. Al momento de considerar las opciones técnicas se tuvo en cuenta la realización de la quimioterapia previa (que puede asociar esteatohepatitis⁷, no presentando el paciente alteración del funcional y enzimograma hepático, albúmina ni tiempo de protrombina), así como a alta carga tumoral y las relaciones vasculares, lo que implicaría una resección hepática mayor para lograr una resección oncológica.

Dentro de las opciones resectivas la cirugía preservadora de parénquima no era técnicamente posible por lo antes mencionado. La relación de las lesiones con la VSH derecha y el pedículo portal derecho definían la realización de una hepatectomía derecha, debiendo asociar múltiples resecciones en el hígado izquierdo, existiendo la posibilidad de dejar un RHF insuficiente con riesgo de FHPO.

Por esto se realizó una volumetría hepática preoperatoria por TC, a fin de estimar el RHF, el mismo fue de 32% (Fig. 2 a) , sabiendo que en este paciente sería aceptable un mínimo de 30% dado que fue sometido a quimioterapia. ⁽⁴

Ante la posibilidad de que ese RHF fuera menor, por hallazgos intraoperatorios o por error en el cálculo volumétrico, se decidió avanzar a una cirugía de remodelación hepática, específicamente una hepatectomía en dos tiempos con intención de aumentar el RHF evitando así la FHPO y logrando de igual forma una resección oncológica.

A 8 semanas de finalizado el último ciclo de quimioterapia y realizado los estudios mencionados se procedió al primer tiempo. En el mismo se confirmó con ecografía intraoperatoria lo antes previsto, por lo que se decidió resecar todas las lesiones del hígado izquierdo (11 lesiones) y realizar ligadura portal derecha. (Fig 3a).

Se realizó TC de control a las 6 semanas de la cirugía en la cual no evidenció progresión tumoral y se comprobó una hipertrofia del RHF a 44% (Fig. 2b) , por lo que se decidió proceder al segundo tiempo.

A 8 semanas del primer tiempo se realizó el segundo tiempo completando la resección mediante hepatectomía derecha y lesión de segmento 1 (Fig. 3b) , confirmando en el intraoperatorio la ausencia de nuevas lesiones.

De la evolución post operatoria de ambas cirugías se destaca que no requirió internación en CTI, no fueron necesarias transfusiones de hemoderivados, no presentó elementos de FHPO, siendo esta la complicación más temida. Como complicación quirúrgica de la segunda cirugía presentó biloma del lecho quirúrgico, sin elementos infecciosos, que fue tratado mediante drenaje percutáneo, con disminución progresiva del gasto hasta su retiro a las 3 semanas.

De la anatomía patológica se destaca que en todas las piezas de resección de ambas cirugías los nódulos fueron compatibles con metástasis hepáticas de origen colorrectal, en todos ellos se evidenció márgenes libres y escasas células tumorales viables que no superan el 10% del tejido examinado. Score 2/5 de Rubbia-Brandt. El parénquima hepático no tumoral presentó arquitectura conservada con leve dilatación de los sinusoides.

En cuanto al seguimiento, a 6 meses del procedimiento el paciente se mantiene clínicamente estable, con marcadores tumorales en valores normales y sin evidencia imagenológica de recaída local ni sistémica.

Discusión

En las últimas décadas se han descrito técnicas con el objetivo de aumentar la resecabilidad de metástasis hepáticas de origen colorrectal inicialmente irresecables. Por un lado, los avances de los agentes quimioterápicos han permitido la cirugía en estos pacientes al reducir el tamaño de las metástasis y la cantidad de células tumorales viables. Estos planes han mostrado beneficios clínicos en múltiples estudios y una revisión sistemática reciente informó que la tasa de respuesta objetiva y la tasa de resección R0 fueron del 64% y 87% respectivamente⁵

A su vez, el desarrollo de procedimientos quirúrgicos como ligadura y/o embolización de vena porta combinada con resección y las técnicas de remodelación hepática han aumentado las indicaciones de cirugía para pacientes con metástasis hepáticas de origen colorrectal irresecables de inicio con beneficio en la sobrevida y en la sobrevida libre de enfermedad. ⁵

La HDT es una modalidad quirúrgica dirigida a pacientes con metástasis inicialmente irresecables en un único tiempo. En este caso se buscó en dos procedimientos secuenciales erradicar múltiples metástasis bilobares dejando un RHF adecuado. Este procedimiento asociado a ligadura y/o embolización portal sumado a quimioterápicos modernos puede lograr sobrevidas de hasta 43% a 3 años y de 21% a 5 años comparado a una sobrevida de 50% a 3 años y 32% a 5 años para metástasis hepáticas resecables en un solo tiempo. ⁽⁸

De las diversas modalidades de HDT documentadas utilizamos en este caso la de “limpieza” del sector izquierdo mediante 11 metastasectomías y ligadura y sección de la rama derecha de la vena porta, con el objetivo de inducir hipertrofia del RHF (lóbulo izquierdo)⁴ y posterior hepatectomía derecha.

Una estrategia clave para planificar este procedimiento es calcular el volumen hepático residual mediante volumetría hepática por TC. Se obtuvo un RHF de 32%, valor que consideramos límite teniendo en cuenta que se trata de un hígado sometido a quimioterapia, por lo que se decidió realizar la HDT, procedimiento que consideramos más seguro a fin de evitar una FHPO. ⁽⁴ La FHPO es una complicación poco frecuente con alta mortalidad. Se asocia a resecciones mayores al 80% de parénquima hepático funcionante o en resecciones de hígados que tienen menor capacidad funcional y de regeneración (cirrosis, hepatitis, fibrosis, esteatosis) ⁽⁹

Las causas de FHPO se deben a un hígado remanente escaso, isquemia prolongada por maniobras de control vascular o ambas. ⁽¹⁰ Esta puede ser transitoria, recuperando la función gracias a la capacidad de regeneración. Este riesgo se disminuye previendo la extensión de la resección y la reserva funcional hepática. ⁽¹¹

Dentro de las pruebas de valoración funcional y de capacidad de síntesis del hígado se utiliza el tiempo de protrombina y albúmina. Existen también pruebas específicas como el aclaramiento del verde de indocianina (no disponible en nuestro medio), entre otras. ⁽¹²

Aproximadamente el 23% de los pacientes no completan la segunda etapa por progresión lesional o complicaciones mayores luego de la primera cirugía. Dentro de los factores de riesgo de este fracaso se encuentra la mala respuesta a la primera línea de QT, la realización de más de 12 ciclos, un tamaño tumoral mayor a 40 mm y una CEA mayor a 30 ng/ml. En el caso presentado existieron elementos de buen pronóstico para avanzar a una cirugía radical con intención curativa, estando sin elementos de recaída de la enfermedad a 6 meses del procedimiento descrito.

En cuanto a la morbilidad y mortalidad descrita en series internacionales, estas corresponden al 60% y 15% respectivamente.² En este caso consideramos que la morbilidad fue baja para lo reportado, dado que el paciente presentó como única complicación un biloma postoperatorio luego del segundo tiempo, que fue tratado mediante un drenaje percutáneo, clasificado como un Dindo-Clavien IIIa. Este se retiró a las 3 semanas sin incidentes.

Consideramos esta estrategia una opción válida para casos muy seleccionados con el fin de lograr mejores resultados oncológicos en términos de sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad, requiriendo una planificación exhaustiva para minimizar la morbimortalidad.