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INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la extremidad distal del radio configuran la topografía más frecuente en la etapa del esqueleto inmaduro siendo el 20-30% del total de las mismas (1. Las fracturas metafisarias son las más frecuentes, seguidas por las suprametafisarias y por último las fiso-epifisarias. Más del 80% de estas lesiones ocurren en pacientes mayores de 5 años, con un pico de incidencia que ronda los 10 años (2,3,4.
Tradicionalmente, la gran mayoría de estas lesiones eran tratadas de manera ortopédica mediante maniobra y yeso, lo que aún mantiene vigencia en el tratamiento, obteniendo entre 80 y 85% de resultados satisfactorios 4,5,6. Las fracturas a este nivel tienen gran capacidad de consolidación y remodelación ósea, sobretodo en plano de movimiento y cuanto más próximas a la fisis sean; sin embargo múltiples estudios han demostrado que la remodelación completa no siempre se logra, especialmente en niños mayores de 8 años 4,6,7,8. Mantener una reducción aceptable no siempre es posible, lo que puede generar re-desplazamiento o angulación de la fractura, que en ocasiones puede derivar en una re-manipulación de la fractura, en búsqueda de no obtener una consolidación viciosa de la misma 9,10,11y12. En vistas a esta complicación, en los últimos años existe una tendencia a realizar una fijación con Kw, mediante diferentes técnicas 7,13.
Este estudio intenta determinar los factores de riesgo de re-desplazamiento, valorando también los métodos de fijación, intentando dilucidar el mejor tratamiento para estas lesiones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó en el mes de Octubre de 2019 la búsqueda bibliográfica sistematizada en los buscadores electrónicos PubMed y Science Direct. La búsqueda se realizó utilizando como término Mesh “Radial Fractures” y de manera manual agregamos “distal” y “treatment”, ya que este término no está indexado como Mesh. Se utilizó para agrupar dichos términos el operador booleano “AND”. Los filtros utilizados fueron artículos publicados entre 2009 y 2019, artículos en español e inglés, en pacientes hasta 18 años y en humanos
Estrategia de búsqueda
Para la selección bibliográfica se utilizó como guía para el diagrama de flujo protocolo de revisiones PRISMA (Figura 1).
De la búsqueda inicial en las diferentes plataformas surgieron un total de 4594 artículos en Pubmed y 5646 en Science direct (total 10240).
Colocando los filtros mencionados, se obtuvieron 361 artículos entre ambas plataformas. Luego de leer los títulos, se seleccionaron 22 artículos, que luego de leerlos completamente, fueron excluidos 7 artículos, resultando finalmente en 15 trabajos para nuestro trabajo.
Realizada la búsqueda por dos revisores independientes, se llegó al mismo número de artículos.
De los 15 artículos incluidos, la mayoría son estudios retrospectivos, comparativos, con un nivel medio de evidencia: 3 y 4 (Figura 2).
Los estudios analizados en su mayoría valoran posibles factores de riesgo para el re desplazamiento de la fractura; mientras que otros artículos valoran resultados mediante estabilización con yeso y/o Kirschner Wire (Kw), ambos mediante diferentes técnicas.
De manera de poder analizar los resultados, se agruparon según su objetivo en 3 subgrupos:
RESULTADOS
Factores de riesgo
Dentro de los articulos que valoran los distintos factores de riesgo para el re-desplazamiento de las fracturas, se observa que 9 de 10 articulos son estudios retrospectivos; dentro del cual se destaca el trabajo de Kamat et al 2 por su N de 1001 pacientes; aunque tiene unicamente 2 semanas de seguimiento. Por otro lado, el trabajo de Hang et al 11, cuenta con un N de 662 pacientes y 2 meses de segumiento. Asadollahi et al 9 es el unico trabajo prospectivo en nuestra busqueda, con un N de 135 y 6 semanas de seguimiento.
De nuestra búsqueda se desprende que múltiples autores han intentado identificar los factores de riesgo más importantes de re-desplazamiento, en búsqueda de disminuir el mismo y obtener mejores resultados. Los factores de riesgo que fueron valorados por la mayoría de los autores podrían dividirse según: tipo de fractura, paciente y método de estabilización. En cuanto al tipo de fractura las variables consideradas fueron: desplazamiento inicial, calidad de reducción intraoperatoria, dirección del trazo, fractura cubital asociada, cercanía a la fisis e intentos de reducción. En cuanto al paciente: edad y tumefacción. En referencia al método de estabilización: técnica de enyesado (distintos índices e inclusión del codo) y fijación con Kw (diferentes técnicas).
Si bien no todos los autores tomaron en cuenta todas las variables mencionadas, en todos los casos, se observó que el desplazamiento inicial de la fractura es un factor de riesgo significativo para el desplazamiento
posterior de la misma, siendo el principal factor para la mayoría de los autores 3,8,9,11,12,14,15,16 (Figura 3).
| ARTICULO | TIPO DE ESTUDIO Y NIVEL DE EVIDENCIA | NUMERO DE PACIENTES | SEGUIMIENTO |
| Kamat 2 | Retrospectivo comparativo. Nivel 3. | 1001 | 2 semanas |
| Jordan 3 | Retrospectivo. Nivel 4 | 105 | 6 semanas |
| Satish 13 | Retrospectivo. Nivel 4 | 52 | 1 año |
| Jordan 15 | Retrospectivo. Nivel 4 | 107 | 6 semanas |
| Asadollahi 9 | Prospectivo. Nivel 2 | 135 | 6 semanas |
| Fenton 10 | Retrospectivo. Nivel 3 | 73 | 6 semanas |
| Hang 11 | Retrospectivo. Nivel 3 | 662 | 2 meses |
| McQuinn 15 | Retrospectivo. Nivel 2 | 155 | 2 semanas |
| Mazzini 16 | Retrospectivo. Nivel 3 | 161 | 3 meses |
| Sharma 12 | Retrospectivo. Nivel 3 | 120 | 2 meses |
| Ramoutar 7 | Retrospectivo. Nivel 3 | 248 | 7 semanas |
| Wendling 17 | Retrospectivo. Nivel 3 | 393 | 6 semanas |
| Crawford 18 | Prospectivo. Nivel 4 | 51 | 1 año |
| Levy 19 | Prospectivo, randomizado. Nivel 2 | 72 | 3 meses |
| Luscombe 8 | Retrospectivo. Nivel 4 | 112 | 1 año |
Figura 2
El siguiente factor de riesgo es la calidad de la reducción lograda en el intraoperatorio. La mayoría de los autores se refiere a reducción anatómica como aquella reducción con menos de 10% de traslación y menos de 5% de angulación en cualquier sentido 3y14. En su artículo, Jordan et al 3 refiere que logrando una reducción anatómica, ninguna fractura sufrió desplazamiento posterior; mientras que aquellas con una reducción sub-óptima, 40% si lo sufrieron. A su vez, Asadollahi et al 9) refleja que la reducción anatómica es un factor protector significativo para el desplazamiento posterior, así como Mazzini et al 17) manifiesta que la reducción anatómica es el factor pronóstico más importante: reducción no anatómica aumenta 5 veces más chances de desplazamiento posterior.
En cuanto a la fractura cubital asociada, únicamente los autores RW Jordan 14 y Hang 11 et al obtuvieron diferencias significativas: aumento del desplazamiento posterior si asociaba dicha fractura. En el resto de artículos que estudiaban dicha variable no encontraron diferencias significativas 9,10,12,16,17. Así como tampoco se encontró evidencia de que alguna dirección o tipo de trazo de fractura en el radio se asocie de forma significativa con el re desplazamiento.
Por otro lado, Wendling et al 18 fue el único autor que valoró la necesidad de realizar múltiples intentos de reducción en el mismo acto: observaron que si la reducción de la fractura resultaba dificultosa, la misma presentaba mayor riesgo de desplazamiento posterior. Mientras que en aquellas fracturas sin dificultades en su reducción: 18,5% se desplazaron, el 45% sufrieron re desplazamiento si la reducción de la fractura era dificultosa.
| ARTICULO | Desplazamiento inicial | Reducción intraoperatoria | Fractura cubital asociada | Técnica de enyesado |
| Kamat (2 | Significativo | Significativo | No significativo | Significativo Cast Index |
| Jordan 3 | Significativo | Significativo | No significativo | No significativo |
| Asadollahi 9 | Significativo | Significativo | No significativo | No significativo |
| Hang 11 | Significativo | Significativo | Significativo | No significativo |
| McQuinn 15 | Significativo | Significativo | No significativo | Significativo 3 puntos |
| Mazzini 16 | Significativo | Significativo | No significativo | No significativo |
| Sharma 12 | Significativo | Significativo | No significativo | No significativo |
| Ramoutar 7 | Significativo | Significativo | No significativo | Significativo 3 puntos |
| Luscombe 8 | Significativo | Significativo | No significativo | No significativo |
| Fenton 10 | Significativo | Significativo | No significativo | No significativo |
| Jordan 14 | Significativo | Significativo | Significativo | No significativo |
| Wendling 17 | Significativo | Significativo | No significativo | No significativo |
Figura 3
En cuanto a las variables correspondiente al paciente, la edad fue una variable estudiada por la gran mayoría de los autores, observándose una edad media de 10 años. Sin embargo solo Mazzini et al 17) obtuvo diferencias significativas: dicho estudio reflejó que los pacientes mayores de 14 años sufrían mayor tendencia a desplazarse bajo yeso.
Sobre el método de estabilización, se valoraron principalmente 2 opciones: yeso (BP o ABP) o fijación con Kw asociada a férula ABP. De nuestra bibliografia se destacan dos articulos que utilizan ambos metodos, de forma retrospectiva. Por un lado, Lascombe et al 8 refiere no observar re-desplazamiento en aquellas fijadas con Kw, aunque unicamente utiliza Kw en 7 fracturas. Por otro lado, RW Jordan et al 3 utiliza Kw en 17 fracturas y yeso en 56 fracturas. En aquellas fracturas estabilizadas con Kw, ninguna sufrio re-desplazamiento, mientras que 12 de las 56 fracturas estabilizadas con yeso sufrieron re-desplazamiento. Sin embargo, RW Jordan et al destaca como variable significativa la reduccion inicial y la reduccion intraoperatoria en aquellos pacientes estabilizados con yeso.
Múltiples artículos registraron los resultados de la inmovilización con yeso; valorando a su vez distintos índices en busca de objetivar la técnica de enyesado y un pronóstico de desplazamiento según la calidad del aparato enyesado.
En cuanto a la inclusión del codo, los autores Asadollahi 9, Fenton 10) y Ramoutar 7, no encontraron diferencias de desplazamiento posterior bajo yeso entre aquellos con yeso BP y ABP. Sin embargo, Kamat 2 y Hang 11, observaron como factor de riesgo un Cast Index mayor a 0,7 (Figura 6); por su lado Jordan et al15, destacó una tendencia pero no fue una variable significativa. En su artículo, Kamat 2, valora los resultados de 1001 pacientes con fractura desplazadas de puño, reducidas en BQ, estabilizadas con yeso braqui-palmar (BP). 10,6% sufrieron un desplazamiento mayor al aceptado y realizándose nueva maniobra; de esos 10,6%, 75% tenían un yeso con un CI mayor a 0.8. En los pacientes con un IC menor a 0,8, el índice de desplazamiento fue de 5%, mientras que los CI mayor a 0,8 sufrieron un 26% de desplazamiento bajo yeso. Este estudio también evidenció que cada 0,1 que aumentaba el CI sobre 0,8, el desplazamiento aumenta 3 grados promedialmente. Por otro lado, en su artículo Asadollahi et al 9, destaca que no encontró diferencias significativas en cuanto al CI.
En su artículo, Hang et al (11, valoro también otros índices, además del CI: el Gap Index y los 3 puntos de fijación, observando que en aquellos moldeados de yeso en que se logran los 3 puntos, este era un factor protector ante el desplazamiento bajo yeso. En sus artículos, McQuinn 16 y Ramoutar 7, destacan también el índice de 3 puntos como el índice de enyesado más influyente, así como un factor protector significativo.
Fijación mediante yeso
De nuestra búsqueda se desprende que en los artículos que utilizan únicamente yeso en su tratamiento, se valoran distintas técnicas de enyesado, valorando índices y resultados.
En su artículo Kamat 2, con 1001 pacientes, valora principalmente el “Cast Index” destacando que cuando este es menor a 0,8, el índice de desplazamiento fue de 5%, mientras que los CI mayor a 0,8 sufrieron un 26% de desplazamiento bajo yeso.
Por su parte Crawford et al 18, realizó un estudio con 51 paciente con una edad media de 7 años, en el cual realiza yeso ABP en puerta de emergencia, sin sedación, corrigiendo únicamente angulación. El promedio de acortamiento inicial fue de 5mm, una angulación en frente de 4 grados y 3,2 en el perfil. Se mantuvo yeso 42 días en promedio y se realizó seguimiento a la semana, dos semanas, 6 semanas y al primer año. Obtuvo una angulación promedio de 2,2 grados en plano sagital
y 0,8 grados en plano coronal al final del tratamiento, con una rango completo de movilidad de puño.
Por otro lado, Levy et al 19 realiza un estudio prospectivo, randomizado, en el cual compara yeso BP cerrado vs férula Bi-valva (una palmar y otra dorsal) braqui-palmar; con una inmovilización promedio de 7 semanas. Se incluyeron únicamente pacientes requirieron reducción en BQ o en sala de emergencia. Se obtuvieron mejores resultados en el grupo inmovilizado con férula durante el periodo de inmovilización, sin embargo no se observaron diferencias significativas al momento de retiro de inmovilización.
Fijación mediante Kirschner
A cerca de la fijación utilizando alambres de Kirschner (Kw), múltiples estudios han estudiado sus indicaciones, resultados y complicaciones. De nuestra
búsqueda se desprende que los autores utilizan los Kw como método de fijación cuando la fractura tiene un desplazamiento inicial importante (menos de 50% de contacto), cuando no se logra una buena reducción intra-operatoria, fijación de fractura que sufrió desplazamiento bajo yeso, cuando el paciente tiene una tumefacción considerable y como método de reducción símil técnica de Kapandji. En la gran mayoría de los artículos la fijación con Kw disminuyó los porcentajes de desplazamiento en comparación con yeso 4,8,16.
En cuanto a las complicaciones, en sus artículos Satish 13, Hang 11, Sharma 12 y Luscombe 8 no observaron ninguna complicación utilizando Kw, en un total de 170 pacientes enclavijados con Kw. Sin embargo, Ramoutar et al 7, en su artículo con 112 pacientes, reportó complicaciones en el 17% de los pacientes. Estas complicaciones fueron: migración de Kw hacia el hueso con necesidad de cirugía para retirarlos, granulación excesiva que requirió tratamiento, infección superficial que requirió antibioticos, nueva cirugía por desplazamiento, migración hacia afuera del Kw y neuroapraxia del nervio cubital.
En cuanto a los autores que realizan fijación primaria con alambres, Satish et al 13 utiliza Kw a los 52 pacientes de su estudio, todos con fracturas
metafisarias desplazadas a dorso. Este autor utiliza los Kw como método de reducción intrafocal, símil técnica de Kapandji y luego lo fija. Refiere obtener muy buenos resultados, sin desplazamiento posterior, ni otras complicaciones asociadas a los Kw.
En su artículo de 248 pacientes, Ramoutar et al 7, realizó un estudio comparativo randomizado entre fracturas desplazadas, en las que estabilizó mediante yeso o Kw.
Se destaca que este autor utiliza técnica de fijación transestiloideo. El autor refiere que no encontró diferencias significativas en cuanto al número de Kw necesarios para inmovilizar la fractura; se trataron 162 pacientes con 1 Kw, 82 con 2 y 4 con 3kw (Figura 4).
DISCUSIÓN
En primer lugar, de nuestra revisión se desprende que, si bien las fracturas de radio distal son una patología sumamente frecuente, aún existe controversia en cuanto al mejor tratamiento: lograr los mejores resultados siendo lo menos invasivo posible.
En la bibliografía, se destaca como principal complicación de estas fracturas el re-desplazamiento. En nuestra búsqueda observamos que si bien el porcentaje de re-desplazamiento en pacientes inmovilizados con yeso se encontró entre 21 y 39% 2,3,9,10,12,14,15,16,17, el criterio para definir el re desplazamiento no fue el mismo en todos los artículos. Por lo general se interpretó como desplazamiento bajo yeso una angulación mayor a 10 grados en cualquier sentido en las primeras dos semanas 2,3,9,15,16.
Figura 6. 3 puntos = (a+b+c)/x + (c+d+e)/y. Padding index = e/g. Cast Index = m/n. Canterbury index = Padding index + cast index
En cuanto a la re manipulación por re-desplazamiento, observamos que el porcentaje del mismo osciló entre el 5 a 10% 2,9,10,11,12,14,15. Sin embargo no todos los autores compartieron el grado de desplazamiento que justifique realizar una nueva maniobra de reducción. Por ejemplo, en su trabajo Amaya et al 2 describe que se realizó una manipulación en block quirúrgico en pacientes con más de 15 grados de desplazamiento y/o más de 80% de traslación, mientras que en sus artículos, Jordan et al 3y14 admiten hasta 20 grados de angulación o menos de 50% de contacto óseo.
Por otro lado Hang et al 11 realizó re manipulación en aquellos pacientes que presentaban deformidad clínica evidente y sin signos de consolidación en la radiografía. En los casos en los que se realizó una re-manipulación en block quirúrgico, se asoció Kw en la mayoría de los casos (Figura 5).
Por otro lado, del presente trabajo se evidencia que existen 2 factores de riesgo que se destacan significativamente sobre los otros: desplazamiento inicial de la fractura y la reducción anatómica. Los trabajos demuestran que se ha logrado disminuir el re-desplazamiento mediante la colocación de Kw 3,5,6, con mínimo porcentaje de complicaciones 3,8,11,12,13. En su artículo, Zeng et al 4 describe un 40% de re-desplazamiento en los pacientes tratados con yeso, mientras que únicamente 3,6% lo sufrió con fijación Kw. Las razones por las cuales se cree que el desplazamiento inicial es un factor importante para el pronóstico son: lesión de la bisagra perióstica, mayor desplazamiento lleva a mayor tumefacción y componente secundario, generando mayor posibilidad de desplazamiento bajo yeso. La reducción anatómica, es factor protector contra el desplazamiento posterior, tiende a darse menos frecuentemente cuanto mayor sea el desplazamiento inicial.
En cuanto a la técnica de enyesado, podemos evidenciar que se toman en cuenta múltiples índices (Figura 6), siendo el más significativo en vistas al resultado el moldeado de 3 puntos (7y15, no existiendo consenso en la bibliografía si es un factor significativo en cuanto al desplazamiento posterior.
Destacamos que en nuestra revisión nos encontramos con algunas limitaciones. Los estudios tienen relativamente poco tiempo de seguimiento, lo cual es fundamental para evaluar el resultado final del tratamiento. Si bien Ramoutar et al 7 refiere que observó una función limitada si el paciente presentaba 15 grados de angulación al comenzar movilidad, los trabajos no cuentan con un score que valore la funcionalidad de la articulación del puño a corto y largo plazo. Creemos que conocer los resultados funcionales de las fracturas metafisarias desplazadas de radio distal resulta fundamental a la hora de valorar la necesidad de realizar una intervención más agresiva de forma inicial o que justifique realizar una re-manipulación en la evolución, teniendo en cuenta el potencial de remodelación en los pacientes con esqueleto en crecimiento.
CONCLUSIONES
Hemos revisado de la bibliografía actual cual es el mejor tratamiento para las fracturas de puño en el esqueleto inmaduro. Creemos es un trabajo de gran interés para el ortopedista, ya que, es una patología sumamente común que no logra excelentes resultados en la totalidad de los casos.
De la bibliografía analizada podemos concluir que el desplazamiento inicial de la fractura y la reducción lograda en BQ son los factores de riesgo más importantes para el re-desplazamiento. La técnica de enyesado es un elemento importante a tener en cuenta, en el cual el moldeado de 3 puntos es el principal índice a considerar. Sería aconsejable asociar un Kw en aquellas fracturas cabalgadas en las que no se logra una reducción anatómica en BQ. Destacamos que existe poco nivel de evidencia para el mejor tratamiento de estas lesiones, así como artículos con seguimiento a largo plazo.
