Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Permalink
INTRODUCCIÓN
Las fracturas ipsilaterales proximales de fémur ocurren en el 1 al 9% de las fracturas diafisarias. La mayoría de las fracturas de cadera son del cuello, más que en la zona trocantérica, mientras que en la diáfisis ocurren más frecuentemente en tercio proximal y medio. Ocurren en pacientes jóvenes a causa de traumatismos de alta energía cinética como siniestros de tránsito o caídas desde grandes alturas, y obedecen a un mecanismo axial. En general, la mayoría de la energía se agota a nivel diafisario provocando fracturas conminutas (expuestas en ocasiones), mientras que la fuerza residual causa una fractura vertical sin desplazamiento a nivel basicervical (Figura 1). Dado esto último y que estas lesiones se dan en el contexto de un politraumatizado, desde un 20 hasta un 50% de las fracturas proximales pueden no ser diagnosticadas inicialmente.
Fue en el año 1953 que Delaney y Street 1 hicieron la primera publicación sobre estas lesiones, y desde entonces se han propuesto múltiples opciones terapéuticas. Por un lado, esta asociación lesional es considerada por algunos como un conjunto y se plantea tratarla con un solo implante como son los clavos cefalomedulares (CCM) largos. En contraparte, hay quienes sostienen que se trata de dos fracturas independientes, y por lo tanto se precisa de dos implantes diferentes para su fijación. La controversia continúa hoy en la actualidad.
La literatura sostiene que la prioridad en dicha lesión es la reducción anatómica y fijación interna del cuello femoral 2,3,4,5
Dentro de los múltiples tratamientos, las opciones que se manejan más frecuentemente son cuatro. Una de ellas considera la fijación con un solo implante y las restantes considera el uso de dos implantes diferentes. La primera es la utilización de un solo implante como son los CCM largos para la fijación de ambos focos de fractura. Segunda, el uso del tornillo dinámico de cadera (DHS) o tornillos canulados para la fijación de la fractura proximal de fémur asociado a una placa para la fijación de la fractura de la diáfisis femoral. Tercera, tornillos canulados para la fijación de la fractura proximal de fémur asociados a un clavo endomedular de fémur anterógrado (EEMa) para la fijación diafisaria. Cuarta, el uso de DHS o tornillos canulados para la fijación proximal de fémur asociados a un clavo endomedular de fémur retrógrado (EEMr) para la fijación de la diáfisis. En la Figura 2 se muestra cada una de las opciones.
OBJETIVOS DEL TRABAJO
Objetivos generales
El objetivo de nuestro trabajo es revisar la evidencia acerca de los tratamientos propuestos para las fracturas proximales de fémur (cervicales y trocantéricas) asociadas a fracturas ipsilaterales de diáfisis femoral, y comparar sus resultados funcionales y principales complicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica en los buscadores electrónicos PubMed, Lilacs, Cochrane y OvidSP. Se utilizaron los términos Mesh: "Femoral Neck Fractures", "Hip Fractures", "Femoral Fractures" y "Fracture Fixation", agrupados con los operadores booleanos “OR” y “AND”.
Se incluyeron artículos publicados en los últimos 10 años (2007 al 2017), que muestren resultados clínicos de los procedimientos, en inglés o español, en humanos y mayores de 18 años.
Criterios de inclusión: pacientes mayores a 18 años con fracturas ipsilaterales proximales y diafisarias de fémur, artículos publicados en los últimos 10 años, que muestren resultados clínicos de los procedimientos, en inglés o español y en humanos.
Criterios de exclusión: estudios biomecánicos, pacientes con fracturas de fémur distal, reportes de casos y revisiones sistemáticas.
Estrategia de búsqueda
El flujo de búsqueda se muestra en la Figura 3. La búsqueda fue realizada por dos revisores independientes, que llegaron a los mismos trabajos. Con la estrategia de búsqueda planteada surgieron 1829 artículos. De estos se leyeron los títulos y se encontraron 32 artículos que cumplían con los criterios de inclusión.
De la lectura completa de estos artículos, se excluyeron 11 artículos según los criterios de exclusión, quedando constituida nuestra revisión de 21 artículos.
Además se leyeron las referencias bibliográficas de cada uno en busca de artículos que no estuvieran incluidos en la revisión hasta el momento. No se encontró ningún artículo nuevo en dicha búsqueda.
Resultados
De la búsqueda realizada se seleccionaron 21 artículos, los cuales la gran mayoría corresponde a series de casos retrospectivas (nivel de evidencia IV). La media de pacientes incluidos en cada estudio ronda los 35 pacientes. La serie más grande publicada es la de Ostrum y cols. 6, que corresponde a un estudio retrospectivo en 3 centros nivel I de trauma en la cual habían 95 pacientes incluidos.
*1: en este caso se uso un clavo cefalomedular (CCM) largo tipo gamma. *2: en este caso se un tornillo dinámico de cadera (DHS) y tornillo anti-rotatorio para la fijación de la fractura proximal de fémur. *3: en este caso se un tornillo dinámico de cadera (DHS) para la fijación de la fractura proximal de fémur.
Figura 2. Opciones terapéuticas más frecuentemente usadas para las fracturas ipsilaterales proximales y diafisarias de fémur
Respecto a los tratamientos utilizados en los diferentes estudios se incluyen: CCM, DHS/tornillos canulados y placas, DHS/tornillos canulados más EEMr, y EEMa más tornillos (Figura 4). Lawson 7 en su trabajo además emplea a nivel proximal el uso de prótesis de Moore y placas blade (blade plate), y a nivel distal placas blade de 95° Estos últimos implantes no son tenidos en cuenta en nuestro análisis.
Del total de estudios 5 mostraron los resultados del uso de implantes cefalomedulares aisladamente 8,9,10,11,12, 2 mostraron resultados del uso específico de dos implantes aisladamente 6,13 y el resto se trataron de estudios comparativos 7,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26.
Los detalles de cada uno de los artículos se exponen en la Tabla 1. Para valoración de los resultados funcionales se usaron el “Harris Hip Score” 27, “Short Form-36 “, “Short Musculoskeletal Functional Assessment”, Lower Extremity Functional Scale y “Friedman & Wyman Score”28. Este último fue el score más utilizado en la revisión.
Figura 4. Imágenes radiológicas de cada implante por separado con su sector de fijación correspondiente.
Opciones terapéuticas y resultados
Clavo cefalomedular
En nuestra revisión, los estudios que consideran aisladamente los implantes cefalomedulares 8,9,10,11,12 han mostrado que es un opción válida con resultados satisfactorios en cuanto a tasa de complicaciones y funcionalidad. Tsai y cols 9) refieren que las complicaciones pueden reducirse teniendo un manejo cuidadoso de la diáfisis, con reducción meticulosa del cuello y con posterior apoyo protegido en el postoperatorio. Vidyadhara y cols 8 en su trabajo comparan 2 tipos de fijaciones cefalomedulares con 1 ó 2 tornillos cervicales. De dicho estudio se desprende que el uso de clavos de reconstrucción con dos tornillos cervicales tiene mayor rigidez y menor movilidad del implante, pero con resultados funcionales similares según el Harris Hip Score 27. Por su parte Bali y cols. 11 describen una técnica quirúrgica para fijaciones cefalomedulares en esta lesión. Resaltan que la cirugía es técnicamente demandante, pudiendo ser muy dificultosa la reducción del cuello cuando este está desplazado, y abogan por dos implantes en cirujanos inexpertos. Sin embargo, destacan que la mayoría de las fracturas podrían ser manejadas con un solo implante siguiendo ciertos principios quirúrgicos básicos.
Por otra parte, Bedi y cols. 22 vieron la calidad de la reducción en su serie de 37 pacientes, de los cuales 9 fueron tratados con clavos cefalomeduares y 28 con 2 implantes separados. Se observaron una mayor tasa de malas reducciones en el grupo tratado con clavos cefalomedulares (3 de 9) en comparación con el grupo tratado con dos implantes por separado (0 de 28). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (P=0.01).
DHS/tornillos canulados y placa
En relación al uso de DHS o tornillos canulados más placa, Abbalo y cols. 13 en su trabajo de 37 pacientes mostraron tasas de consolidación de 92% y 87% para cuello y diáfisis respectivamente, con 78% de buenos resultados funcionales según la clasificación de Friedman y Wyman 28. No tuvieron ningún caso de NAV de la cabeza femoral. Por lo antedicho, concluyeron que es un método de fijación confiable para lograr consolidación y con pocas complicaciones.
Clavo cefalomedulares vs DHS/tornillos canulados y placa
Respecto a los estudios que analizan el uso de clavo cefalomedular en comparación con el uso de placa más DHS o tornillos canulados, la evidencia es ambigua. Por un lado en los 2 trabajos de Wang y cols. del 2010 23 y 2012 25 y el trabajo de Singh y cols. 18 muestran que ambos tratamientos presentan resultados similares en cuanto a lo funcional y a la tasa de complicaciones. Por otro parte, está la serie retrospectiva de 41 pacientes de Kesemenli y cols. 24, en la cual el grupo I constaba de 24 pacientes que fueron tratados con DHS y placa y el grupo II 17 pacientes tratados con clavos cefalomedulares. Los autores concluyen que existe una superioridad estadísticamente significativa del clavo cefalomedular en cuanto a la prevención de pseudoartrosis y retrasos en la consolidación. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los resultados funcionales entre los dos grupos.
Clavo anterógrado y tornillos canulados
El uso de tornillos canulados aplicando la técnica miss-a-nail puede ser apropiado en el caso de diagnóstico intraoperatorio o posoperatorio de fracturas de cuello femoral, en el cual ya se colocó un clavo anterógrado 16. En el trabajo retrospectivo de Cannada y cols. 19 que constaba de una serie con 89 pacientes, observaron que no hay diferencia estadísticamente significativa entre las tasas de pseudoartrosis comparando el uso de clavo anterógrado más tornillos canulados, clavo retrógrado m tornillos canulados, y clavos cefalomedulares. Tsai y cols. 20 en su serie de casos retrospectiva de 43 pacientes compararon DHS y placa, tornillos canulados y placa, clavo cefalomedular, y clavo anterógrado y tornillos canulados. Comparando la totalidad de tratamientos no encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación al sangrado intraoperatorio, duración de la cirugía y resultados funcionales según el score de Friedman y Wyman 28. El EEMa más tornillos canulados presentó 11 veces más complicaciones cuando se lo comparó aisladamente con el DHS y placa. Por lo anterior, los autores no recomendaban el uso del clavo anterógrado y tornillos canulados.
DHS/tornillos canulados y clavo retrógrado
Otra de las alternativas terapéuticas es el uso de DHS o tornillos canulados asociados a un clavo retrógrado. Ostrum y cols 6 en su estudio retrospectivo de 95 pacientes muestra tasas de consolidaciones de cuello y diáfisis de 98% y 91,3%, reportando 1 solo caso de NAV sintomática. En otro estudio retrospectivo de 26 pacientes Peskun y cols. 16 compararon el uso de clavo retrógrado y DHS, en relación al uso de un clavo cefalomedular. Si bien no existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las complicaciones y resultados funcionales, los autores sugieren que faltó mayor número de pacientes para poder demostrarla. En un trabajo prospectivo de Von Rüden y cols. 26 con 61 pacientes al final del estudio, se evaluaron 3 opciones terapéuticas: técnica “rendezvous” (implantes solapados), “todo en uno” y técnica convencional (2 implantes no solapados). Estos autores no obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las tasas de complicaciones. Los mismos también plantean que en pacientes politraumatizados, bajo el concepto de control del daño, la técnica “rendezvous” en 2 tiempos puede ser beneficiosa.
DISCUSIÓN
En la bibliografía se han descrito una amplia variedad de opciones terapéuticas para esta asociación lesional. No hay un consenso acerca de cuál es el mejor método de fijación. Cabe resaltar que dada su baja incidencia, la mayoría de estudios son series de casos de carácter retrospectivo (nivel de evidencia tipo IV) y con muestras pequeñas con baja potencia estadística.
En lo que sí existe consenso es que la fractura de cuello femoral debe ser la prioridad 2,3,4,5 dado que en general se trata de pacientes jóvenes, y el resultado obtenido puede ser determinante para su futuro. La pseudoartrosis de cuello femoral y la necrosis avascular son complicaciones de difícil manejo en este grupo etario.
La principal interrogante terapéutica radica en si estas lesiones deben ser tratadas con un implante solo o dos implantes por separado.
Se han publicado otras revisiones sobre el tema. Matt Graves 29 plantea las diferentes estrategias para la reducción y fijación de la fractura del cuello femoral, entendiéndola como prioritaria. Respecto a la elección del implante, menciona que los clavos cefalomedulares fueron diseñados para estabilizar fracturas trocantéricas y subtrocantéricas, y que sus tornillos o bulones proximales no están diseñados para funcionar para la compresión. De esto se desprende que el uso de dos implantes podría ser más apropiado. Por otro lado, Hak y cols. 30 analizan los diferentes métodos de fijación, planteando la controversia acerca de si usar uno o dos implantes. Asímismo, cita el trabajo de Bhandari 31 que plantea que el uso de dos implantes separados tendría menos re-intervenciones. Por último, Boulton y cols. 32 revisan los diferentes métodos y sus resultados. El método de elección preferido por los autores en las fracturas intracapsulares, desplazadas de cuello es la reducción abierta anatómica mediante los abordaje de Hardinge, Watson-Jones o Smith-Peterson, fijación del cuello con tornillos canulados o DHS con tornillo anti-rotatorio. Para la diáfisis, dependiendo del estado general del paciente, prefieren fijación externa provisoria o clavo retrógrado.
Creemos que la presente revisión tiene algunas debilidades: pocos estudios considerando los últimos 10 años, los mismos en su mayoría son de carácter retrospectivo con series pequeñas lo que resulta en niveles de evidencia bajos, y además gran heterogeneidad entre estos.
Dentro de las complicaciones que se enumeran, las más devastadoras quizás sean la pseudoartrosis de cuello de fémur y la necrosis avascular de la cabeza femoral, considerando lo dicho anteriormente. La incidencia de la necrosis avascular en esta lesión es aproximadamente un 3%, siendo menor que en las fracturas de cuello femoral aisladas (10%). Esto se podría deber a que la fuerza residual en el cuello provoca una fractura en la base del mismo con mínimo o sin desplazamiento, lo que afectaría en menor medida la vascularización.
CONCLUSIÓN
Las fracturas ipsilaterales proximales y diafisarias de fémur son lesiones que presentan un problema diagnóstico y terapéutico. En primer lugar, existe un subdiagnóstico de las fracturas de cuello, ya que muchas veces se presentan sin desplazamiento, en el contexto de un politraumatizado, y las lesiones diafisarias se llevan toda la atención. En segundo lugar, no existe un tratamiento ideal, ni consenso acerca de cuál es la mejor opción terapéutica. En lo que sí se está de acuerdo es que se debe conseguir una reducción anatómica del cuello femoral, la cual es crítica en los pacientes jóvenes que presentan esta lesión. 2,3,4,5. La mayoría de los estudios revisados no evidencian diferencias estadísticamente significativas en las tasas de pseudoartrosis, necrosis avascular o resultados funcionales. Tampoco hay un acuerdo acerca del uso de 1 ó 2 implantes para su tratamiento. Los clavos cefalomedulares demostraron tener peores reducciones 22, si bien no existieron diferencias estadísticamente significativas en resultados funcionales y pseudoartrosis. En la bibliografía existen mayoritariamente series de casos retrospectivas, con muestras con un pequeño número de pacientes. Hacen faltan estudios de carácter prospectivo, con muestras más grandes que comparen métodos de tratamientos.
