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Anales de la Facultad de Medicina

versión On-line ISSN 2301-1254

Anfamed vol.6 no.2 Montevideo dic. 2019  Epub 01-Dic-2019

http://dx.doi.org/10.25184/anfamed2019v6n2a5 

Casos clínicos

Luxación erecta expuesta de hombro en un niño. Reporte de un caso

Erect Shoulder Dislocation in a Child. Case Report

Erecto luxação do ombro em uma criança. Relato de Caso

Silvia Morales1 

Alejandra Núñez2 
http://orcid.org/0000-0003-0449-3060

Domingo Beltramelli3 
http://orcid.org/0000-0001-7165-7489

Viviana Teske4 
http://orcid.org/0000-0003-0449-3060

1Médico residente traumatologia, Clinica de traumatologia y ortopedia. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

2Médico traumatólogo, Clínica de ortopedia y traumatología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay

3Médico traumatólogo, ex profesor agregado de la clínica de ortopedia y traumatologia pediátrica. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

4Médico traumatólogo, profesora agregada adjunta clínica ortopedia pediátrica. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

Resumen:

La luxación erecta expuesta de hombro es una asociación lesional de muy baja frecuencia en la edad pediátrica. Son más frecuentes las lesiones fisarias y epifisarias que las luxaciones y lesiones ligamentarias. Esto es debido a la presencia de un tejido óseo con gran poder de deformidad elástica y un periostio grueso.

Presentamos un caso clínico de un paciente de 11 años de edad que sufrió una luxación erecta expuesta de hombro derecho, producto de una caída de 1 metro y medio de altura.

El tratamiento consistió en una limpieza quirúrgica de urgencia, reducción gleno humeral y antibioticoterapia empírica, penicinila 400.000 UI/kg/día fraccionado cada 6 hs y gentamicina 3mg/Kg/día fraccionada cada 8 h por 10 días, inmovilización por 3 semanas con cabestrillo seguido de rehabilitación, y un follow up de 2 años al final del cual el paciente no presento secuelas funcionales en la articulación glenohumeral derecha.

Palabras clave: luxación de hombro; luxación erecta; luxación expuesta; niños

Abstract:

The exposed erect dislocation of the shoulder is a very low frequency lesion association in the pediatric age. The physical and epiphyseal lesions are more frequent than the dislocations and ligament injuries. This is due to the presence of a bone tissue with great elastic deformity power and a thick periosteum.

We present a clinical case of an 11-year-old patient who suffered an exposed erect dislocation of the right shoulder, due to a fall of 1 meter and a half high.

The treatment consisted of emergency surgical cleaning, humeral gleno reduction and empirical antibiotic therapy, penicinila 400,000 IU/kg/day divided every 6 hours and gentamicin 3mg/Kg/day divided every 8 hours for 10 days, immobilization for 3 weeks with a sling followed by rehabilitation, and a follow-up of 2 years at the end of which the patient did not present functional sequelae in the right glenohumeral joint.

Keywords: Shoulder Luxation; Erect Luxation; Exposed Luxation; Children

Resumo:

A luxação ereta exposta do ombro é uma associação de lesão de freqüência muito baixa na idade pediátrica. As lesões físicas e epifisárias são mais freqüentes que as luxações e lesões ligamentares. Isto é devido à presença de um tecido ósseo com grande poder de deformidade elástica e um periósteo espesso. Apresentamos um caso clínico de um paciente de 11 anos de idade que sofreu uma luxação ereta exposta do ombro direito, devido a uma queda de 1 metro e meio de altura.

O tratamento consistiu em limpeza cirúrgica de emergência, redução de gleno umeral e antibioticoterapia empírica, penicinila 400.000 UI / kg / dia dividida a cada 6 horas e gentamicina 3mg / Kg / dia dividida a cada 8 horas por 10 dias, imobilização por 3 semanas com tipóia seguida de reabilitação e seguimento de 2 anos no final dos quais o paciente não apresentava sequela funcional na articulação glenoumeral direita.

Palavras-chave: luxacao de ombro; luxacao efeitiva; luxacao exposta; crianca

Introducción

La luxación de hombro en niños es una entidad infrecuente, siendo sumamente rara la luxación erecta o glenohumeral inferior, se desconocen cifras certeras de su incidencia1)(8)(10.

No se encontró en la bibliografía trabajos publicados de esta asociación lesional en niños. Este es el primer trabajo sobre esta lesión realizado en Uruguay.

Encontramos un caso publicado en el 2014 de un niño de 15 años: una luxación erecta traumática con lesión del troquiter y ligamentos glenohumerales8 y otro es una luxación inferior transitoria en un niño con fractura de cuello quirúrgico4.

Se describió por primera vez en adulto una luxación erecta en 1859 por Middeldorp y Scharm7, no hay datos sobre el primer caso descripto en niños.

La mayoría de las luxaciones se tratan de manera cerrada, sin un aumento significativo de la comorbilidad, pero en la luxación expuesta se requiere de un tratamiento quirúrgico, con aumento de las complicaciones y afectación del pronóstico5)(9.

Se presenta de una forma clínica que es característica: miembro superior por encima de la cabeza y paralelo al tórax.

Radiográficamente la luxación erecta presenta una pérdida de las relaciones articulares, y el húmero paralelo al eje de la escápula. Una radiografía de hombro de frente es suficiente para hacer el diagnóstico11. La tomografía es útil después de la reducción para valorar fracturas osteocondrales, o fragmentos intraarticulares15.

La resonacia nuclear magnética (RNM) nos permite valorar la lesión del labrum, o musculo tendinosa, en especial lesión del manguito cortorotador14. El estudio de conducción eléctrica es útil para valorar y documentar lesiones del nervio cuando el examen es dificultoso, en especial del nervio musculocutáneo, que es solo sensitivo. Las lesiones más frecuentes encontradas son las del nervio circunflejo y la del nervio musculocutáneo12.

El tratamiento de la luxación gleno humeral una vez valorada correctamente, consiste en la reducción lo antes posible, con el objetivo de minimizar los daños neurovasculares y condrales. La reducción generalmente se realiza con maniobras externas. La luxación expuesta tiene indicación quirúrgica de emergencia; debe realizarse la maniobra en sala de operaciones, limpieza quirúrgica, antibioticoterapia empírica y un exhaustivo balance lesional.

Dentro de las complicaciones están: lesión vascular, neurológica, fracturas, lesión de Hill Sach, infección y limitación funcional3)(5)(6)(9)(13.

Creemos interesante mostrar este caso clínico dada su infrecuencia.

Caso clínico

Se trata de un paciente de 11 años que ingreso en urgencias, luego de una caída desde un metro y medio de altura.

Describe la caída sobre el miembro superior derecho en abducción, con el codo en flexión, quedando con el miembro superior derecho elevado sobre la cabeza.

Al examen el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, consciente y con un Glasgow de 15.

Presentaba una lesión en piel anfractuosa de 7 cm. en la región axilar por donde se exponía completamente la cabeza humeral (Figura 1).

Figura 1:  Herida de exposición en axila, por la cual se expone cabeza humeral 

Los pulsos radial y cubital estaban presentes, sin déficit neurológico.

Se realiza inmediatamente una radiografía de frente, la cual es suficiente para confirmar el diagnóstico de luxación erecta (Figura 2).

Figura 2:  Rx frente hombro muestra perdida relaciones articulares con luxación inferior gleno humeral 

Se comienza antibióticoterapia empírica con penicilina 400UI/kg/día fraccionado cada 6 h y gentamicina 3mg/kg/día cada 8 h, y se traslada a quirófano para realizar bajo anestesia general exploración minuciosa, limpieza quirúrgica y maniobra de reducción.

En el intraoperatorio se constata lesión del cartílago a nivel del troquíter, sin lesión del manguito corto rotador, ni de estructuras neurológicas. Se ligan 2 colaterales de la arteria axilar.

Se comprueba con intensificador de imágenes la congruencia articular gleno humeral.

A las 48 h se realiza revisión quirúrgica con buena evolución de las partes blandas y toma bacteriológica sin desarrollo de gérmenes. Se termina con antibióticoterapia por 10 días y se inmoviliza con cabestrillo por 3 semanas.

Luego de las 3 semanas comenzamos con ejercicios de movilidad articular y fortalecimiento muscular.

Realizamos controles periódicos, presentando a los 6 meses del posoperatorio (Figura 3 y 4) una puntuación de 35 (excelente) en la escala funcional de la UCLA (Ver Anexo 1).

Figura 3:  Rx 6 meses posop. muestra reduccion gleno humeral 

Figura 4: 6 meses posoperatorio. Movilidad completa. 

Con un follow up de 2 años se encuentra con función completa sin dolor y realizando actividad deportiva. (Figura 5 y Figura 6), con radiografías frente, perfil escapular y axilar de hombro derecho sin secuelas osteoarticulares (Figura 7 y Figura 8).

Figura 5: 2 años de posoperatorio. Función completa sin dolor 

Figura 6:  2 años de posoperatorio. Función completa sin dolor 

Figura 7:  Rx a los 2 años de posoperatorio. Sin secuela osteoarticular 

Figura 8:  Rx a los 2 años de posoperatorio. Sin secuela osteoarticular 

Discusión

La luxación de hombro es una lesión rara en la edad pediátrica, donde son más frecuentes las lesiones fisarias y epifisarias que la luxación pura, debido a un tejido óseo con gran poder de deformidad elástica, un periostio grueso, estabilizador y a la unión de la capsula articular del hombro que se localiza en el cuello anatómico del humero, de tal manera que la unión capsular es epifisaria salvo en la porción interna que es metafisaria. Los potentes medios de unión capsulares de la epífisis hacen que la lesión de la fisis sea más frecuente que las luxaciones en los niños de fisis abiertas.

La luxación del hombro rara vez se observa en la población pediátrica. De todos los pacientes con luxación glenohumeral traumática, menos del 2 % de ellos son menores de 10 años, y alrededor del 20 % tiene entre 10 y 20 años.

Se describen dos mecanismos de producción de luxación erecta traumática; el primero producido por una carga axial directa sobre la extremidad superior en abducción como en este caso, y el segundo producido por un mecanismo indirecto de hiperabducción que origina un fulcro entre el cuello humeral y el acromion.

La luxación erecta, tiene una forma de presentación clínica muy característica con el brazo en hiperabducción fija con antebrazo por encima de la cabeza. Debe realizarse una evaluación de lesiones neurovasculares distales y estudios radiológicos pertinentes.

Las lesiones expuestas como en este caso ameritan de manera precoz el lavado quirúrgico y antibioticoterapia para disminuir el riesgo de infección, realizar la maniobra de reducción lo antes posible y control neurovascular posterior a la maniobra con controles periódicos y fisioterapia.

En este caso clínico, el paciente no presentó complicaciones tempranas ni tardías, como se ve a los dos años de seguimiento con excelentes resultados funcionales realizando su vida deportiva sin complicaciones ni limitaciones.

Agradecimiento:

Dra. Silvia Núñez

Referencias:

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Conflicto de intereses: Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna por la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial.

Nota: La contribución de los autores en la realización del trabajo fue equivalente.

Anexo 1: Escala UCLA

Dolor

Siempre presente, intenso, frecuentemente utiliza medicamentos fuertes 1

Siempre presente pero tolerable, ocasionalmente utiliza medicamentos fuertes 2

Mínimo en reposo, presente durante actividades ligeras, utiliza salicilatos frecuentemente 4

Presente durante actividades pesadas o específicas, utiliza salicilatos ocasionalmente 6

Ocasional y ligero 8

Ninguno 10

Función

Incapaz de utilizar la extremidad 1

Solo puede realizar actividades ligeras 2

Capaz de realizar trabajo domestico ligero o la mayoría de las actividades de la vida diaria 4

Puede realizar la mayor parte del trabajo, ir de compras y manejar; capaz de vestirse 6

Mínima restricción, capaz de trabajar por arriba de los hombros 8

Realiza actividades normales 10

Flexión activa

150° 5

120-150° 4

90-120° 3

45-90° 2

30-45° 1

30° 0

Fuerza muscular en la flexión activa

Grado 5 (normal) 5

Grado 4 (buena) 4

Grado 3 (regular) 3

Grado 2 (mala) 2

Grado 1 (contracción muscular) 1

Grado 0 (nada) 0

Satisfacción del paciente

Satisfecho y mejor 5

No satisfecho 0

Puntaje máximo 35 puntos:

Excelente 34-35, Bueno 28-33, Regular 21-27; Malo 0-20

Recibido: 26 de Agosto de 2019; Aprobado: 02 de Octubre de 2019

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