Introducción

La depresión neonatal es una de las causas más frecuentes de ingreso de recién nacidos a unidades especializadas de atención neonatal¹. Esto la convierte en una entidad relevante en una maternidad con la unidad de cuidados neonatales más grande del país, como es la del Hospital de la Mujer (HM), del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR).

En 1952 Virginia Apgar elaboró un sistema de evaluación sencilla, de aplicación rápida, conocido como Score de Apgar². El Score de Apgar describe la condición del recién nacido luego del parto, su cambio entre el minuto y los 5 minutos es un índice de la respuesta a las maniobras de reanimación en aquellos recién nacidos con Apgar menores a 7.

Incluye 5 variables: frecuencia cardíaca (FC), esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja, y color. Cada uno recibe un puntaje de 0 a 3, y se evalúa al primer y quinto minuto desde el nacimiento.

No se ha encontrado correlación entre el valor de Apgar al minuto y la evolución del neonato, en cambio el valor a los 5 minutos de vida es un elemento de mal pronóstico de evolución neurológica^3)(4)(5, si bien algunos autores discuten esta correlación⁶⁾⁽⁷. Asimismo, los valores bajos de Apgar al quinto minuto de vida siguen siendo predictores de mortalidad neonatal e infantil durante el primer año de vida, aunque actualmente existe bibliografía que cuestiona esta aplicación clínica⁶⁾⁽⁷. Este indicador se mantiene como una asociación independiente de otros factores de riesgo, como la edad gestacional al nacimiento⁸.

La asfixia perinatal es una de las causas de bajo puntaje de Apgar. Tanto así que es uno de los criterios clínicos para su diagnóstico. Según lo pautado por la Academia Americana de Pediatría (AAP)⁹⁾⁽¹⁰ para hablar de asfixia perinatal el paciente debe incluir todos los criterios expuestos a continuación: Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos de vida; acidemia mixta o metabólica profunda, con pH de arteria umbilical <7; manifestaciones neurológicas como hipotonía, convulsiones o coma; y evidencias de disfunción multiorgánica.

En Uruguay, en estudios realizados en la Maternidad del Hospital de la Mujer (CHPR), la prevalencia de hipoxia perinatal fue del 2,12%¹¹. El diagnóstico de sospecha de hipoxia fetal por métodos convencionales de vigilancia de la salud fetal intraparto, como es el monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal (MEFCF), presentó un valor predictivo positivo de entre 13 y 20% y un valor predictivo negativo del 99%¹², lo cual se corresponde con datos internacionales¹³⁾⁽¹⁴. En esta población, en el período analizado, el valor del Apgar a los 5 minutos fue en promedio mayor en los casos en los que se realizó diagnóstico de sospecha de hipoxia fetal que en aquellos que no, y en los casos que se realizó MEFCF que en aquellos que no. Además, el promedio de puntaje de Apgar al minuto y a los 5 minutos fue menor en aquellos recién nacidos que requirieron ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

El score de Apgar adquiere valor predictivo ante la asociación con otros signos compatibles con asfixia, y el riesgo de mala evolución neurológica aumenta cuando un valor ≤ 3 se mantiene a los 10, 15 o 20 minutos. Un importante estudio de cohortes publicado recientemente demuestra que el riesgo de parálisis cerebral y epilepsia está inversamente asociado con el valor de Apgar a los 5 y 10 minutos, a lo largo de todo el rango del Score¹⁵. Una puntuación de Apgar reducida a los 10 minutos confiere mayores riesgos de parálisis cerebral y epilepsia que una puntuación de Apgar reducida a los cinco minutos. Además, pequeños cambios dentro del rango de puntaje de Apgar normal^7)(8)(9)(10 de 5 a los 10 minutos también influyen en los riesgos de parálisis cerebral y epilepsia.

Por lo tanto, si bien existen muchos otros factores involucrados para el diagnóstico de asfixia perinatal, el Score de Apgar sigue teniendo un rol importante para la predicción de evolución neurológica.

Hay múltiples estudios que muestran que los principales factores de riesgo vinculados con bajos puntajes de Apgar pueden ser maternos (edad, patologías obstétricas, nivel socioeconómico, adicciones, etc.), del trabajo de parto y parto o, alteraciones fetales^{1)(16)(17)(18)(19}.

El objetivo principal de este estudio es determinar los factores perinatales asociados a la baja puntuación de Apgar a los 5 minutos en la maternidad del HM del CHPR.

Materiales y Métodos

Estudio retrospectivo de casos y controles de los nacimientos ocurridos entre el 1ero de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2016, en la Maternidad del CHPR.

Se definen los casos como aquellos recién nacidos de término (37 - 41/6 semanas de edad gestacional) con Apgar a los 5 minutos menor o igual a 5.

Los controles corresponden a recién nacidos sanos de termino vigorosos, es decir con puntaje de score de Apgar mayor o igual a 7 al minuto y a los 5 minutos de vida, nacidos inmediatamente antes o después del nacimiento de un caso a los efectos de reducir los factores confundentes que puedan interferir en su análisis.

El tamaño de la muestra quedó determinado por el número total de casos hallados durante el año de estudio. Se utilizó una relación caso-control de 1:2, obteniéndose un total de 34 casos y 68 controles.

Se solicitó a la Dirección del Hospital acceso a la base del Sistema Informático Perinatal (SIP) del HM para la revisión de datos tanto de los casos como de los controles, confeccionándose una base de datos Excel, cumpliendo con estricta confidencialidad en el manejo de los datos personales, no estando identificados los registros.

Las variables para analizar fueron:

Resultados

En el periodo de estudio hubo un total de 12.528 nacimientos de recién nacidos vivos de término en el HM. De esos, hubo 34 casos de recién nacidos con Apgar a los 5 minutos menor o igual a 5. Esto corresponde al 0,27 % de la población.

Cuando realizamos un sub análisis según el año de nacimiento, en el año 2015 hubo un total de 6.281 nacimientos de recién nacidos de término en el HM, cumpliendo 20 de ellos los criterios de inclusión en el estudio, representando un 0,32% de la población. En 2016 hubo un total de 6.247 nacimientos de recién nacidos de término, siendo solo 14 casos con Apgar menor o igual a 5 a los 5 minutos, correspondiendo a un 0,22%.

En la Tabla 1 se muestran las características de las madres tanto de los recién nacidos con Apgar bajo como de los controles. La distribución etaria de los casos y controles es similar, con la mayoría de las madres en el rango de 19 a 35 años (70,6% cada grupo).

En cuanto al estado civil la mayoría de las mujeres se encontraban en pareja ya sea en unión estable o casadas (67,6% de los casos y 60,3% de los controles tiene pareja), si bien igual se destaca que un tercio o más cursan su embarazo sin pareja, tanto en los casos como en los controles.

La mayoría de las madres son mujeres sin patología médica (76,5% de casos y 79,4% de controles).

En lo que se refiere a los factores gestacionales, la captación precoz correspondió a 23 casos (32,3%) y 41 controles (39,7%), no habiendo diferencias significativas en este factor (Tabla 2).

No hay diferencias en el número de controles entre ambos grupos, y de las patologías durante el embarazo la única que mostró una diferencia significativa fue la diabetes gestacional (p 0,0007).

En cuanto a la rotura prematura de membranas tampoco hay diferencias entre grupos.

En lo que se refiere a los factores asistenciales vinculados al nacimiento (Tabla 3), no se encontraron diferencias significativas en cuanto al momento del día en que se produjo el nacimiento.

En cuanto a la vía del nacimiento, hubo mayor porcentaje de cesáreas en los recién nacidos con bajo Apgar que en los controles, con diferencia estadísticamente significativa. En este punto es destacable que cuando se excluyen del análisis las cesáreas por sospecha de hipoxia las diferencias no son significativas (p 0,5). Y, cuando se analizan las causas de tocurgia, hay diferencias en la sospecha de hipoxia.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al uso de oxitocina como inductor del parto.

Se realizó analgesia del parto en 15% de los casos y en 1,5% de los controles, con una p 0,01. La ligadura del cordón fue precoz en 22 casos (64,7%) y 7 controles (10,3%) con una p 0,000.

En la Tabla 4 se muestran los resultados de los factores neonatales. 14 casos (41,2%) y 35 controles (51,5%) eran de sexo femenino.

6 casos (17,6%) y 8 controles (11,8%) fueron pequeños para la edad gestacional, entendidos como aquellos recién nacidos con un peso menor al percentil 10 para su edad gestacional según tablas percentilares nacionales y, 5 casos (14,7%) y 3 controles (4,4%) fueron macrosómicos, siendo estos aquello que presentan un peso mayor al percentil 90 para la edad gestacional. No hay diferencias significativas en ninguno de los factores neonatales analizados.

En la Tabla 5 se presentan el análisis del conjunto de variables, encontrándose asociado a bajo puntaje de Apgar: la presencia de diabetes en el embarazo, mayor posibilidad de nacimiento por cesárea, así como de diagnóstico prenatal de sospecha de hipoxia fetal, la realización de analgesia obstétrica y, a la ligadura precoz del cordón. El diagnóstico de sospecha de hipoxia fetal, se realizó mediante alteraciones de la monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal, por la presencia de 3 desaceleraciones tardías consecutivas o la presencia de bradicardia fetal (FCF menor a 100 cpm) por más de 10 minutos¹⁶. El mismo fue corroborado a nivel neonatal mediante el diagnóstico de asfixia perinatal según los criterios establecidos previamente⁹⁾⁽¹⁰.

Discusión

La primera conclusión que creemos destacable es que la maternidad del CHPR, siendo el principal centro formador de recursos humanos vinculados con la obstetricia, presenta resultados que traducen buena calidad en el control y asistencia del trabajo de parto y parto, con una prevalencia de bajo puntaje de Apgar al nacer en el periodo de estudio de sólo 2,7 por 1000. Si lo desglosamos por año en 2015 y 2016 la tasa de prevalencia fue de 3,2 y 2,2 por 1000 recién nacidos vivos de termino respectivamente. Valores completamente comparables con centros de referencia^19)(20)(21_.

Del análisis que hemos realizado sobre factores maternos, gestacionales, asistenciales y neonatales relacionados con la depresión neonatal en el Centro Hospitalario Pereira Rossell en el período de estudio, hemos encontrado pocos factores que presenten una asociación estadísticamente significativa.

Además, muchas patologías obstétricas o factores asistenciales, como la utilización de uterotónicos durante el trabajo de parto, los cuales están definidos como factores de riesgo para la depresión neonatal no presentaron relación significativa con la misma en esta población. Esto podría deberse a que realmente no se asocien o bien al tamaño muestral que no permite observar diferencias entre los grupos teniendo en cuenta que se trata de una muestra de conveniencia.

Ninguna de las variables incluidas en los factores maternos se relacionó positiva ni negativamente con la depresión neonatal.

En cuanto a las patologías diagnosticadas durante el embarazo, la preeclampsia, que en otros estudios ha mostrado un aumento del riesgo de depresión neonatal y asfixia perinatal^{22)(23)(24)(25}, en nuestro análisis no se asoció significativamente con depresión neonatal, destacándose la baja incidencia en la población analizada. En este punto se destaca que hubo un bajo número de preeclampsia y bajo puntaje de Apgar en este análisis lo cual no permite sacar conclusiones de una asociación en los resultados.

La única patología durante el embarazo que mostró mayor riesgo de depresión neonatal fue la diabetes, si bien no es posible en este análisis discriminar si se trata de diabetes gestacional o pre-gestacional.

Estos hallazgos coinciden con estudios similares de casos-control²⁶, en los cuales patologías obstétricas como la hipertensión arterial o la restricción del crecimiento intrauterino no se asociaron con mayor riesgo de depresión neonatal.

Dentro de los factores asistenciales del nacimiento fue dónde se encontraron mayores vínculos con bajo puntaje de Apgar, los cuales deben analizarse cuidadosamente. En primer lugar, hubo diferencias significativas en el parto vaginal a favor de los controles. Tanto el nacimiento por cesárea, como el diagnóstico prenatal de sospecha de hipoxia fetal intraparto presentaron un vínculo estadísticamente significativo. Este hecho no debería interpretarse como un factor de riesgo de depresión, sino que corresponde a una conducta obstétrica activa ante la posibilidad de afectación de la salud fetal. La cesárea podría ser una causa o una consecuencia de la conducta adoptada ante un diagnóstico de sospecha de afectación de la salud fetal. De hecho, un análisis más adecuado para aproximarse a la relación de la cesárea con el bajo Apgar a los 5 minutos sería analizar solamente las cesáreas cuya indicación no fue por sospecha de hipoxia fetal, no mostrando asociación estadística cuando se analiza de esta forma. Una consideración similar merece las diferencias significativas en cuanto al diagnóstico de sospecha de hipoxia fetal, siendo esperable que exista mayor posibilidad de diagnóstico en los recién nacidos con depresión neonatal.

En lo que tiene que ver con la atención neonatal encontramos diferencias significativas en el momento de ligadura del cordón umbilical, con una incidencia significativamente mayor de ligadura precoz en los casos. Esta conducta neonatal puede deberse a la necesidad de reanimación neonatal por lo cual quien asiste al recién nacido opte por ligar y cortar el cordón precozmente. Así la Organización Mundial de la Salud recomienda el pinzamiento y corte precoz del cordón umbilical (menos de un minuto después del nacimiento), en los casos de que el recién nacido sufra hipoxia y deba ser trasladado de inmediato para su reanimación²⁷.

En nuestro estudio se halló un mayor riesgo de bajo puntaje de Apgar en las mujeres con analgesia obstétrica durante el trabajo de parto, destacándose que hubo un bajo número en la muestra analizada. En el grupo de los casos 5 pacientes recibieron analgesia del parto, de las cuales en 2 se realizó diagnóstico de sospecha de hipoxia fetal, en cuanto a la vía de nacimiento en las que se realizó diagnóstico se realizó una cesárea y un parto tocúrgico, mientras que las restantes 3 nacieron por parto vaginal. En el grupo de control solo una paciente recibió analgesia del parto y la vía de nacimiento fue el parto vaginal. En este punto debemos resaltar que otros estudios, con análisis específicos de los resultados perinatales con o sin analgesia obstétrica no muestran mayor riesgo de asfixia o depresión neonatal con analgesia²⁸⁾⁽²⁹.

El uso de uterotónicos, los cuales pueden determinar polisistolía e hipercontractilidad uterina con la consiguiente hipoxia fetal, no presentó en este análisis una relación con la depresión neonatal, lo cual coincide con algunos estudios internacionales²⁵, pero difiere con otros^19)(24)(30.

Dentro de las principales limitantes del estudio, destaca el diseño con un sesgo de información ya que el mismo es un estudio retrospectivo donde se realizó revisión de historias clínicas perdiendo datos que pudieran ser relevantes por no hallarse consignados. Asimismo, la escasa cantidad de casos encontrados y el tipo de población atendida en nuestro centro hace que los mismos tengan principal validez en nuestro centro para poder tomar conductas a futuro y continuar con los estudios en el futuro.

En suma, en el análisis de esta población, la mayoría de los factores analizados no se asocia con los casos de Apgar a los 5 minutos menor o igual a 5 (depresión neonatal moderada-severa), por lo que la mayoría de estos casos pueden no ser evitables.