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Introducción
El manejo de graves lesiones óseas en la tibia, asociadas a infección y pérdida ósea es un gran reto para el cirujano, debido al gran número de fracasos y al costo sanitario que implican estos complejos procedimientos reconstructivos.
Los defectos óseos pueden ser resultado de resecciones o pérdidas óseas. Esto es así por traumatismos graves en los miembros que causan fracturas expuestas, lesiones por arma de fuego, desvitalización ósea por pseudoartrosis, infecciones o tumores1)(2.
Ilizarov en Siberia, en 19513)(4, diseñó un sistema de fijación versátil, económico y con un gran número de aplicaciones en la resolución de patologías osteoarticulares traumáticas, infecciosas, congénitas y tumorales, el cual continúa vigente en la actualidad.
El método de transporte óseo se basa en un principio fundamental que es la inducción de la osteogénesis en distracción de fragmentos óseos, lo que busca la formación de tejido óseo de excelente calidad biológica, donde traslada un segmento de hueso en dirección longitudinal, bajo los principios de tensión-estrés, permitiendo dicho procedimiento1)(3)(4)(5)(6)(7)(8.
Ilizarov demostró cómo la tracción gradual del callo estimula no solo la osteogénesis sino también el crecimiento y regeneración de los tejidos blandos circundantes tales como piel, músculos, nervios y vasos sanguíneos3)(4.
Las opciones terapéuticas de reconstrucción del miembro inferior en situaciones similares son el injerto de peroné vascularizado, membrana inducida, transporte óseo e injerto pretibial, los cuales tienen diferentes grados de recomendación1)(5.
La mayoría de estos pacientes presentan una larga evolución y un importante número de fracasos terapéuticos previos. Sufren gran estrés emocional, psicológico, laboral, en su vida personal y familiar, que coloca esta opción terapéutica como la última alternativa antes de la amputación definitiva del miembro afectado.
Objetivo
Describir la técnica de distracción ósea utilizando fijadores externos AO y evaluar los resultados del tratamiento de los defectos de tibia secundarios a fracturas expuestas graves multioperadas y con diferentes tiempos de evolución.
Materiales y métodos
Se diseñó un estudio descriptivo, retrospectivo, del tipo serie de casos, en pacientes con defectos óseos secundarios a fracturas expuestas graves de tibia, con defecto segmentario diafisario mayor a 4 cm resueltos con esta técnica ya descrita.
Se evaluaron los 14 pacientes tratados en el período entre el 1.º de abril 2011 y el 30 de abril 2015 en la ciudad de Montevideo, Uruguay, por el mismo equipo quirúrgico, con los diagnósticos y defectos óseos mencionados.
Solo se incluyeron los pacientes que aceptaron el método de tratamiento y mostraron colaboración con el mismo. Todos los pacientes recibieron el tratamiento completo por parte de un mismo equipo quirúrgico.
Se diseño un formulario para la recolección de la información de cada caso clínico, incluyendo la medición de las siguientes variables de interés: nombre, edad, sexo, fecha del accidente de tránsito, centro asistencial, tipo de fractura expuesta, número de cirugías previas, número de cirugías durante el tratamiento, defecto óseo, período de distracción, velocidad de distracción día, tiempo de uso de fijadores externos, complicaciones durante el tratamiento del dolor, infección de Schanz, deformidades residuales, movilidad articular y resultado de tratamiento final con consolidación y erradicación de la infección.
Los datos de cada variable fueron ingresados en una máscara de captura de datos previamente diseñada, a los efectos de facilitar su posterior procesamiento y análisis estadístico. Para dicho análisis se utilizaron herramientas de estadística descriptiva del software PSPP para Windows.
Los resultados fueron valorados utilizando el sistema de Paley9)(10. Según los resultados, se catalogaron como:
― Excelente, cuando se encontró consolidación, sin infección, deformidad menor a 7º, y discrepancia final menor a 2,5 cm.
― Bueno, si hubo consolidación y 2 criterios iniciales.
― Malo, si no hubo consolidación, no se controló la infección, o con deformidad y discrepancia mayor.
La valoración funcional se basó en 5 criterios: cojera importante, deformidad en equino rígida de cuello pie, distrofia de tejidos blandos (hipersensibilidad o insensibilidad) y dolor e incapacidad para realizar actividades diarias.
El estado funcional se catalogó como:
― Excelente, si el paciente es activo y no tiene ninguno de los criterios anteriores.
― Bueno, cuando hay actividad y uno o dos criterios.
― Regular, si hay actividad y tres o cuatro criterios.
― Malo, si el paciente no consigue realizar sus actividades cotidianas diarias.
Se registró la respuesta por parte del paciente del índice de satisfacción con el tratamiento y resultado final, siendo las opciones:
Técnica quirúrgica:
Todos los pacientes fueron sometidos a la siguiente secuencia terapéutica quirúrgica:
3) Osteotomía proximal o distal de tibia metafisaria según localización del defecto óseo en diferente incisión quirúrgica, la misma se puede realizar con escoplo, sierra Gigli o con mecha. Osteotomía de peroné.
4) Revisión del montaje y alineación del miembro, revisión de osteotomía.
5) Período de latencia de 10 días con compresión del foco de osteotomía.
6) Antibióticos por 6 semanas según el resultado del cultivo intraoperatorio.
7) A los 10 días distracción a una frecuencia de 1/6 rosca cada 4 horas.
8) Revisión del sitio de acoplamiento: al completar el transporte óseo, se realizó desbridamiento de tejido interpuesto, aplicación de injerto óseo autólogo a todos los pacientes. En algunos casos compresión interfragmentaria y en los pacientes que necesitaron realineación o el sitio de acoplamiento era defectuoso entre los fragmentos, se realizó colocación de placa bloqueada previo retiro de montaje de fijadores.
El retiro del fijador por cualquier razón previa a la consolidación de la fractura fue considerado un fracaso del procedimiento.
Resultados
Del total de pacientes, 4 eran mujeres y 10 eran hombres. La media de edad fue 32,2 años (15-53). Los centros asistenciales de procedencia de los pacientes fueron: INOT (Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología) 9 pacientes, SMI (Servicio Medico Integral) 3 pacientes, CASMU (Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay) y Hospital Policial 1 paciente cada uno. (Tabla 1)
La lesión inicial en los 14 pacientes fue la fractura expuesta: Gustilo tipo IIIb con 10 pacientes, seguido de la IIIa con 2 pacientes, 1 paciente con fractura tipo II, y 1 paciente con tipo IIIc.
El tiempo promedio de evolución fue de 14 ± 10,1 meses (entre 2 y 36 meses).
El número de cirugías previas promedio fue de 8 (entre 3 y 15).
El seguimiento promedio fue de 13 meses (entre 6 y 27 meses).
Las cirugías totales requeridas por el tratamiento de transporte óseo fueron de 1 para 2 pacientes, 2 para 8 pacientes, 3 para 3 pacientes y 4 para 1 paciente, las mismas correspondieron a colocación de montaje y osteotomía, revisión del sitio, acoplamiento e injerto autólogo, a veces colocación de placa bloqueada y osteotomía de realineación.
Doce pacientes (86%) tuvieron como patología de ingreso al protocolo pseudoartrosis infectada y en 2 pacientes (14%) fractura expuesta IIIB. Los gérmenes encontrados fueron Staphylococcus Aureus Meticilino Sensible y Meticilino Resistente, Pseudomona Aeruginosa, Acinetobacter, E. Coli y Flora Polimicrobiana a predominio Gram-. La perdida ósea mostró una media de 6,7±2,0 centímetros (mínimo 4 y máximo 11 centímetros).
El período de distracción promedio fue de 92±35 días (entre 35 y 172 días). La velocidad de distracción media fue de 0,58 ± 0,26 mm/día (entre 0,24 y 1,23).
El tiempo promedio de uso de los fijadores fue de 194±70 días desde el inicio de este procedimiento (entre 96 y 358 días).
El tratamiento final consistió en 7 osteosíntesis con placa bloqueada más injerto óseo, 5 compresión más injerto óseo terminando con tratamiento funcional, 1 paciente abandonó el tratamiento luego de la osteotomía y 1 amputado. (Tabla 2)
Consolidaron 69,2% (9 de 14 pacientes), 5 de los 7 con osteosíntesis con placa bloqueada y 4 de los 5 con tratamiento funcional; en 2 pacientes no se logro la consolidación del sitio de acoplamiento resultando una pseudoartrosis aséptica, uno para osteosíntesis con placa y otro para tratamiento funcional; 1 paciente con osteosíntesis con placa abandonó el tratamiento luego de la cirugía.
Referente a la tasa de infección no hubo ninguna recidiva de la misma, ni infección del sitio de osteotomía.
Los resultados óseos según la clasificación de Paley fueron: 6 excelentes, 3 buenos, y 2 malos; en tanto para la valoración funcional fueron 5 excelentes, 4 buenos y 2 malos, 3 abandonaron el tratamiento.
La evaluación de satisfacción de los pacientes para el tratamiento y el resultado final mostró un nivel de muy satisfecho en 6 pacientes, 3 satisfecho, en tanto 2 pacientes se manifestaron insatisfechos dado que no se logro la consolidación del sitio de acoplamiento.
Las complicaciones fueron: una fractura del hueso neoformado que se trató ortopédicamente con buena consolidación, y desaxación del fragmento de bala que requirió luego una osteotomía de realineación en 3 pacientes, al no poder manejar el varo-valgo y retro-antecurvatum con estos fijadores y el resultado final en estos casos fue excelente. Un paciente presentó rotura del implante (placa DCP), se reintervino y se colocó placa bloqueada más injerto autólogo logrando la consolidación. Se presentaron 4 casos de infección superficial de los Schanz, que se resolvieron con antibióticos vía oral.
Sólo un paciente requirió internación por dolor a la distracción, que mejoró al disminuir el transporte a razón de 3 veces por día 1/6 de rosca.
Tres pacientes cumplieron con los requisitos de ingreso pero:
a) Uno llegó a transportar 2,5 cm y decidió no continuar con tratamiento, optando por la amputación.
b) Otro comenzó el tratamiento pero lo detuvo a la mitad de su defecto total por lo que no completo dicho tratamiento.
c) Al último se le realizó la osteotomía, pero el paciente no comenzó la distracción en tiempo y forma, se lo reintervino y el paciente volvió a realizar lo mismo, por lo que se consideran fallas del tratamiento.
Discusión
Existe una alta evidencia acerca de las cualidades terapéuticas del uso de la fijación externa en el tratamiento de las graves lesiones de los miembros inferiores con pérdidas óseas o asociadas a infección en huesos largos y en especial en tibia10)(11.
Los principios de Ilizarov en las indicaciones y aplicaciones técnicas, brindan seguridad y garantías en la resolución de las patologías osteoarticulares más complejas constituyéndose en un método con excelentes resultados12)(13)(14)(15)(16.
La mayoría de las lesiones se debieron a accidentes de tránsito, clasificadas como fracturas expuestas Gustilo IIIB, como expresa la literatura internacional1. Es muy importante el manejo previo de las partes blandas y la correcta resección de fragmentos óseos desvitalizados, antes de armar el montaje.
La transportación se inició entre los 10 y 15 días posteriores a la osteotomía, ya que si se inicia en forma previa el hueso neoformado no es de calidad adecuada y se fractura; después de los 15 días la osteotomía consolida y es difícil iniciar la distracción3)(4)(8)(13)(17)(18.
El promedio de distracción por día fue de 0,58 mm siendo, la recomendada entre 0,5 a 1,5 mm/día3)(4)(8)(18.
El problema en esta serie de pacientes resultó ser el sitio de acoplamiento. A diferencia de otros trabajos todos requirieron cirugía, ya sea aporte de injerto óseo autólogo de cresta ilíaca al momento del acoplamiento para estimular la consolidación del mismo o asociación de injerto mas osteosíntesis con placa19)(20)(21. Obtuvimos 2 casos de pseudoartrosis asépticas, una para cada tipo de tratamiento.
La consolidación fue de 9 de los 14 pacientes, similar a los resultados de otros estudios con fijadores del tipo Ilizarov u Orthofix22) (23)(24.
Es importante destacar que logramos erradicar la infección en 100% de los casos y no hubo recidivas. Este tipo de tratamiento se puede realizar con o sin espaciador, en nuestro caso lo realizamos en un solo tiempo en doce pacientes y a dos se le había realizado un espaciador de cemento con antibióticos en cirugía previa.
Una diferencia muy importante con el tratamiento de Ilizarov, es que el paciente puede apoyar en forma inmediata; y en nuestros pacientes no, hasta el período de compresión posterior a la colocación de injerto o con signos de consolidación radiológico con placa.
Este es un tratamiento de salvataje del miembro inferior por lo cual es imprescindible contar con un paciente que entienda desde el primer momento que tipo de tratamiento se va a realizar, la duración del mismo, cómo realizar la distracción, curación de los Schanz y lo principal, controlar la ansiedad del paciente. Debe tenerse en cuenta que menos la cirugía, todo el período de tratamiento lo realiza el propio paciente. Tres pacientes de este trabajo no comprendieron el proceso de recuperación y por ende no fue exitoso el resultado25.
Consideraciones éticas
Toda la información en este estudio es confidencial y fue manejada según las normas éticas para estudios de investigación epidemiológica. La identidad de los pacientes fue manejada únicamente por los médicos intervinientes en el proceso asistencial. Una base de datos informatizada fue creada con el solo fin de procesar la información recabada, manteniendo en la misma, la información de los pacientes de forma no identificada, a través de un código asignado a cada paciente, únicamente conocido por parte de los investigadores del estudio.
Conclusión
La técnica de transporte óseo con fijadores externos AO, mediante el principio de osteogénesis por distracción es una buena alternativa para el tratamiento de las pérdidas óseas diafisarias de la tibia mayores a 4 cm con o sin infección.
Debemos seleccionar correctamente el tipo de paciente para aplicar este tratamiento y minimizar complicaciones y/o abandono. El desbridamiento radical es el paso clave para controlar la infección ósea. Adicionalmente, es necesario lograr un contacto precoz de los pacientes con equipos entrenados y así evitar múltiples cirugías sin un resultado adecuado.
