Introducción

La vacunación confiere inmunidad específica frente a un determinado agente infeccioso, pero algunas vacunas tienen un efecto indirecto, que protege a personas no vacunadas¹. La protección indirecta la producen vacunas, cuyo agente tiene reservorio humano y su trasmisión es interhumana. Ese efecto ocurre con la vacuna conjugada neumocóccica (VCN). El reservorio de Streptococcus pneumoniae es la nasofaringe del hombre, de preferencia de los niños, a los que coloniza precozmente². Produce morbilidad severa y mortalidad, que predominan en los extremos de la vida: Las VCN redujeron, en los niños, la incidencia de patologías severas por serotipos incluidos en sus formulas y al controlar la portación nasofaríngea también redujeron la trasmisión³⁾⁽⁴.

Uruguay introdujo la vacuna VCN-7 en marzo de 2008, con un esquema de tres dosis a los 2, 4 y 12 meses de edad. Simultáneamente se ofrecieron dos dosis a niños nacidos el año anterior. En marzo 2010, VCN-7 se sustituyó por VCN-13, con igual esquema de tres dosis y un programa de nivelación (una dosis a todos los niños hasta 5 años de edad). La vacunación de la cohorte del 2008 y sucesivas, lograron coberturas cercanas al 95%, lo que aseguró su efectividad para proteger a la población vacunada⁵. Presumiblemente, se redujo además la colonización nasofaríngea por los serotipos vacunales, con la correspondiente disminución de su diseminación en la comunidad⁶.

A pesar del impacto de las neumonias en todas las edades, falta información en América Latina sobre su incidencia en niños mayores de 5 años y en adultos. Sin embargo, S. pneumoniae es reconocido como el agente etiológico predomínate en adultos con neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad⁷. Dada la frecuencia y severidad de la neumonía en adultos mayores, sorprende la escasez de publicaciones sobre su incidencia, documentación que sustentaría recomendaciones para implementar programas universales de vacunación

El objetivo de esta breve comunicación es estimar la incidencia de las hospitalizaciones por neumonía en usuarios adultos de una institución asistencial del ámbito privado de Uruguay y discutir los posibles factores asociados a su ocurrencia.

Métodos

En una institución medico-asistencial privada (Centro Médico-Quirúrgico de Salto-CMQ), se realizó un estudio retrospectivo de adultos hospitalizadas por neumonía. Se contó con la aprobación de las autoridades institucionales para acceder a los archivos de egresos hospitalarios.

El estudio abarcó los años 2003-2005 (período pre VCN) y 2009-2015 (período post VCN). Los datos se desagregaron por grupos de edad: 15 a 39, 40 a 64 y 65 años y más. El número de afiliados se consideró al cierre de cada año. En el período post VCN, el aumento de usuarios fue causado por un cambio en el Sistema Integrado de Salud que posibilitó el ingreso de nuevos afiliados, previamente cubiertos por salud pública.

El archivo digitalizado de los egresos por neumonía siguió los códigos establecidos en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10)⁸. La carga de enfermedad por neumonia por períodos y grupos de edad fue calculada como incidencia por 10⁵ persona/año, lo que se obtiene multiplicando el número de casos por 10⁵, dividido por el número de afiliados (población expuesta). Para el análisis estadístico se empleó el Epi-Info 6.4 y se consideró significativo un valor <0,005.

Resultados

Se analizó un total de 1.688 pacientes adultos hospitalizados por neumonía. La Tabla 1 muestra por grupo de edades, cuantos usuarios fueron hospitalizados, antes y después de la VCN. El mayor porcentaje de hospitalizaciones correspondió a los pacientes mayores de 64 años: en el período pre-VCN se registró 73,6% y 60,7% en el post-VCN. Fallecieron 15 pacientes antes de la VCN, con un promedio de 82 años de edad (rango 64-93) y luego de la VCN, hubo 29 decesos por la misma causa, con 80 años de edad promedio (rango 47-95).

Tabla 1: Número de afiliados y pacientes adultos hospitalizados por neumonía por grupos de edad, antes y después de introducida la VCN en Uruguay 

La Tabla 2 permite analizar las incidencias según período y grupo de edades. Es significativo el descenso de la incidencia en los mayores de 64 años en el período post VCN, no así en los pacientes entre 15 y 64 años de edad. Es probable que exista un sesgo en el número de casos de en los grupos más jóvenes, pues habitualmente, en esas edades, se internan únicamente los casos más graves o con factores de riesgo.

Tabla 2: Incidencia de neumonia en adultos hospitalizados pre y post VCN por grupos de edad 

En el grupo de 65 años y más, la incidencia en el período pre VCN fue de 1.938 persona/año y luego de implementada la VCN, se observó un significativo descenso, con una incidencia de 1.365. También fue significativo el descenso global de la incidencia entre ambos períodos, pasando de 515 a 371 persona/año.

Discusión

En Uruguay y en América Latina, es necesario contar con publicaciones que documenten la incidencia de la neumonía en adultos hospitalizados, a fin de recomendar programas de vacunación para aminorar el impacto de esa patología. Con ese propósito, recientemente el Instituto Sabin de Washington DC, procuró reunir información sobre la incidencia de la neumonía en niños mayores de 5 años y en adultos. El relevamiento bibliográfico demostró la escasez de publicaciones de América Latina, con solo algunas contribuciones de Brasil, Chile y Argentina. En Uruguay, se contó con una publicación de incidencia de neumonía en niños hospitalizados mayores de 5 años⁹.

En el marco de la misma iniciativa se investigó, en países latinoamericanos, el total de costos médicos directos para asistir a adultos hospitalizados por neumonía: el costo varió entre 1.274 y 3.347 dólares americanos (D. Constella comunicación personal). Los valores estimados serían más elevados en pacientes mayores, lo cual es preocupante frente a poblaciones cada vez más añosas. Según el censo del año 2011, ya en Uruguay, 14% de su población tenía más de 64 años y 500 de sus habitantes superaban los 100 años de edad¹⁰.

Los antecedentes mencionados, reafirman el impacto para la salud y la economía de las neumonias del adulto mayor. A pesar de la escasa sensibilidad de las técnicas de diagnóstico etiológico, se reconoce que en el adulto también S pneumoniae es el agente más frecuentemente asociado a la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad⁷⁾⁽¹¹.

En el grupo de los adultos mayores de 64 años de edad, en el período 2009-2015, el estudio registró una reducción significativa de la incidencia de las neumonias. Esta reducción ocurrió a pesar de que la pandemia de influenza del año 2009 pudo haber incrementado el número de neumonias hospitalizadas. Ese descenso de la incidencia puede asociarse a múltiples factores, pero en primer término se le puede vincular a un efecto “rebaño” o de protección indirecta de la VCN, lo que además confirmaría la relevancia del neumococo como agente etiológico. Durante los siete años de vacunación infantil por cohortes, se previnieron neumococcias en los vacunados^12)(13)(14. Se controló la portación nasofaríngea de los serotipos vacunales y su excreción al ambiente, evitando así su trasmisión a población no vacunada (M. Hortal, comunicación personal).

También la vacuna polisacarídica 23-valente podría haber contribuido al descenso de la incidencia. El Ministerio de Salud Pública recomienda su administración voluntaria, por una sola vez (revacunación es excepcional) a adultos de 65 años y más, y personas con factores de riesgo como asplénicos, o inmunodeprimidos¹⁵. Su repercusión en la epidemiología de S pneumoniae es mucho menor que la de las vacunas conjugadas porque protege únicamente a quien la recibe, pero no actúa sobre la portación nasofaríngea. Su efecto sobre la incidencia es difícil de evaluar por cuanto no se llevó registro de su empleo, tampoco en el servicio médico que asiste a la población estudiada se dispone de información sobre cantidad de vacunas suministradas anualmente.

La presente comunicación, aunque solo analizó información de egresos por neumonía en adultos de una institución privada, puso en evidencia la carga de enfermedad de esa patología en adultos mayores. El descenso de la incidencia de las neumonias en mayores de 64 años, pudo estar determinada por diversos factores, entre los cuales se destaca la relevancia del efecto indirecto de la VCN. A pesar de la protección indirecta de la VCN, persistieron las neumonias, cuya morbilidad y mortalidad es imperativo prevenir con la VCN seguida por la 23-valente según recomendación de la comisión internacional de expertos¹⁵. Todo ello permite concluir que la neumonia del adulto mayor es un importante problema de salud, para cuya solución el efecto indirecto de la VCN es insuficiente, por lo que se requiere mayor información, en el país y en la región, que fundamente la urgente implementación de programas de vacunación universal para prevenir las neumonias en los adultos mayores.