Introducción

Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) constituyen un problema de salud a nivel mundial y causan morbimortalidad en Uruguay. En el año 2014 representaron la quinta causa de mortalidad infantil y la tercera de mortalidad post-neonatal¹.

La mayoría de las IRAB son de etiología viral; el virus respiratorio sincicial (VRS) es el principal agente identificado^1)(2)(3. Este virus puede causar infecciones del tracto respiratorio superior, pero en niños menores de 2 años, principalmente en la primoinfección, causa un compromiso del tracto respiratorio inferior. Los lactantes menores de 6 meses son los más vulnerables a padecer infecciones graves⁴⁾⁽⁵.

Muchos son los factores relacionados con la forma de presentación y evolución de las IRAB: la interacción entre agente causal, respuesta individual y factores ambientales a los que se encuentran expuestos⁶ Numerosos trabajos nacionales e internacionales describen la existencia de factores de riesgo de mala evolución para IRAB, como presencia de cardiopatía congénita, prematuridad, bajo peso al nacer, bronco-displasia pulmonar, inmunodeficiencias, enfermedades neuromusculares, síndrome de Down y exposición al humo de tabaco, entre otros^4)(7)(8.

Todos los años, en los meses de frío, las IRAB determinan un aumento en la demanda asistencial de los servicios de urgencia, emergencia e internación pediátrica. Para responder a esta demanda, desde el año 1999 en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR), centro de referencia para la atención y hospitalización de niños del sub-sector público del país, se aplica una estrategia de atención llamada Plan de Invierno (PI). Esta estrategia se basa en la utilización de protocolos de diagnóstico y tratamiento destinados a niños menores de 2 años con IRAB de probable etiología viral²⁾⁽⁶.

Durante el PI, en el sector de salas de cuidados moderados, desde el año 2010, se destina un área especial, la Unidad de Cuidados Respiratorios Especiales Agudos (CREA), donde se brinda asistencia a pacientes que requieren mayor nivel de cuidados. Allí se aplican modalidades especiales de tratamiento como ventilación no invasiva (VNI) y oxigenación de alto flujo (OAF)⁹. El personal médico de esta unidad está conformado por pediatras, residentes o post-grados avanzados de pediatría, previamente entrenados.

Las indicaciones, contraindicaciones y los procesos de estas modalidades especiales de tratamiento (VNI/OAF) se encuentran protocolizados¹⁰.

Es importante realizar cada año la evaluación del PI para poder planificar la ejecución de la estrategia para el año siguiente. Conocer las características y evolución de las hospitalizaciones por IRAB en niños menores de dos años permite comparar los resultados año a año y contribuye a mejorar la calidad de la asistencia.

Objetivos

1- Describir las características clínicas de los niños menores de 2 años que requirieron hospitalización en el HP-CHPR, por IRAB de probable etiología viral, durante el Plan de invierno 2014, las modalidades de tratamiento que requirieron y su evolución.

2- Comparar los resultados del PI del 2014 con los obtenidos en años anteriores

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Se incluyeron todos los niños menores de 2 años que egresaron por IRAB de etiología viral, probable o confirmada, durante el plan de invierno 2014 (9 de junio al 21 de setiembre), del HP-CHPR.

Se definió IRAB de probable etiología viral por la presencia de: tos, polipnea, síndrome canalicular obstructivo y/o exudativo y en la radiografía de tórax, infiltrado intersticial difuso y/o hiperinsuflación, en ausencia de derrame⁶.

A todos los pacientes se les realizó, al ingreso hospitalario, toma de muestra de secreciones nasofaríngeas para búsqueda de antígenos virales (VRS, adenovirus, influenza A y B) por técnica de inmunocromatografía en el Laboratorio Central del CHPR.

Todos los niños fueron evaluados y tratados de acuerdo a protocolos establecidos¹⁰.

Fueron considerados factores de riesgo para IRAB grave: prematurez, bajo peso al nacer, presencia de: cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad neurológica, inmunodeficiencias y/o desnutrición^4)(7)(8.

Se definió VNI a la aplicación de presión positiva en la vía aérea mediante técnicas que permitieran mejorar la ventilación alveolar y sin necesidad de requerir intubación orotraqueal¹¹. Se denominó OAF al empleo de oxígeno humidificado y calefaccionado a flujos superiores a 4 l/min a través de una cánula nasal¹²⁾⁽¹³.

Se registró: edad, sexo, factores de riesgo para IRAB grave y agente viral identificado. Se describió mes de egreso; duración de la hospitalización; necesidad de ingreso a unidad de cuidado intensivo (UCI) o CREA y duración de la estadía en estos sectores; destino final y fallecimiento. Se describió requerimiento de modalidades especiales de tratamiento: asistencia ventilatoria mecánica (AVM), VNI y/u OAF. Para VNI y OAF se describió: duración, complicaciones y número de pacientes que lograron la mejoría clínica sin requerir ingreso a UCI.

Resultados

Durante el PI 2014 egresaron de salas de cuidados moderados 2.158 niños menores de 2 años, 742 (34,3%) tenían diagnóstico de IRAB de probable etiología viral. En la Figura 1 se muestra la distribución mensual de los egresos por IRAB.

De los meses de junio y setiembre se consideraron solamente los egresos que tuvieron lugar en el período correspondiente al PI.

Pertenecían al sexo masculino 415 niños (56%). La mediana de edad al momento del ingreso fue 4 meses (rango 12 días - 24 meses); la distribución por edad se muestra en la Tabla 1.

Predominaron los siguientes factores de riesgo: prematurez en 68 niños (9,2%), desnutrición en 33 (4,4%) y cardiopatía congénita en 20 (2,7%). Se identificó VRS en 442 niños (59,6%). Los agentes virales identificados se muestran en la Tabla 3.

La duración de la hospitalización tuvo una mediana de 4 días (rango 1- 93). El porcentaje de ocupación de camas de la Unidad CREA fue: 22% en junio, 70% en julio, 73% en agosto y 83% en setiembre². Por no contar con los recursos de enfermería necesarios en el mes de junio no se utilizaron las 9 camas disponibles, durante el mes de setiembre se utilizaron 3 camas.

Se aplicó VNI a 46 niños (6,2%). La mediana de edad de estos pacientes fue 6 meses (rango 2-36). Presentaron buena evolución, no requiriendo otras medidas de apoyo ventilatorio, 40 (87%). La mediana de utilización de VNI fue 4,5 días (rango 1 a 11 días). No se constataron complicaciones vinculadas a la técnica. Los 6 niños en los que esta modalidad no logró la mejoría clínica ingresaron a UCI, 3 (50%) requirieron AVM.

Se aplicó OAF a 129 niños (17,4%). La mediana de edad de estos pacientes fue 4 meses (rango 10 días-14 meses). La mediana de utilización de OAF fue 96 horas (rango 12-140). En 113 niños (87,6%) esta fue la única técnica utilizada. No se constataron complicaciones relacionadas a la aplicación de la técnica. Los 16 niños en los que esta modalidad no logró mejoría clínica ingresaron a UCI, 11 (68,7%) requirieron AVM.

Requirieron ingreso a UCI 217 niños (29% del total de egresos del PI): 85 (39,1%) a la unidad de terapia intensiva del HP-CHPR (UCIN) y 132 (60,9%) a unidades de cuidado intensivo extra-hospitalarias. La mediana de estadía en UCI fue 7 días (rango 1-16). Requirieron AVM 117 niños (54%), que requirieron entre 1 y 20 días de aplicación de la técnica (mediana 10 días).

No se constataron fallecimientos en el área de cuidados moderados, incluida la unidad CREA. Dos niños que ingresaron a UCI fallecieron, ambos eran menores de 3 meses, cursaron IRAB grave a VRS, requiriendo AVM con altos parámetros. No se detectaron otros factores de riesgo de mala evolución de IRAB.

En la Tabla 4 se describe la evolución y los tratamientos proporcionados a niños con IRAB de probable etiología viral en los años 2010¹⁴, 2012¹⁵ y 2014 en el HP-CHPR.

Discusión

Las IRAB de probable etiología viral representaron, en el período estudiado, la principal causa de egreso del HP-CHPR, en los menores de 2 años. El número absoluto de niños asistidos en el marco de la estrategia PI del año 2014, así como el porcentaje de egresos que representaron las IRAB para la institución ha sido levemente inferior a la observada en los años de comparación^2)(14)(15. Esto puede deberse a múltiples causas: mayor resolución de la consulta pre-hospitalaria y/o en la emergencia, disminución de los usuarios del subsector público, entre otras. Estas causas no exploradas en esta comunicación podrían ser evaluadas en futuras publicaciones.

La distribución mensual de egresos demuestra la estacionalidad de la patología, con mayor incidencia en los meses más fríos del año, lo cual fue documentado en estudios previos¹⁴⁾⁽¹⁵. Este comportamiento hace necesario contar con estrategias de atención, que permitan satisfacer el incremento de la demanda en todos los niveles de complejidad de asistencia.

El predominio en menores de 1 año, y sobre todo menores de 6 meses, demuestra la susceptibilidad de los niños más pequeños a esta patología. La corta edad es además, un factor de riesgo para la peor evolución de la enfermedad, como ha sido demostrado por otros autores^{2)(7)(14)(15)(16)(17}. En este estudio los menores de 3 meses representaron el 40% y los menores de un mes cerca del 8% de las hospitalizaciones por IRAB. Los recién nacidos, representan un grupo especial de pacientes, con mayor susceptibilidad a IRAB grave por sus características anatómicas y fisiológicas^{7)(16)(17)(18}

Casi 20% de los niños tenía factores de riesgo para IRAB grave, predominando entre éstos, la prematurez. Es importante identificar en forma precoz estos factores de riesgo para aumentar el nivel de cuidado de estos niños, lo que podrá mejorar su evolución durante la hospitalización. Es fundamental que los niños portadores de estos factores de riesgo sean identificados en el primer nivel de atención para fortalecer las medidas de promoción de salud y prevención de IRAB.

El VRS fue el virus más frecuente independientemente de la edad. Este es el principal agente de IRAB y ha sido ampliamente documentado en la casuística nacional e internacional¹⁴⁾⁽¹⁸. La circulación de este agente tiene una marcada estacionalidad a nivel mundial y determina el incremento en la incidencia de IRAB en los meses fríos. Los más susceptibles son los lactantes, cuyas tasas de ataque son muy elevadas. En el año 2014 el porcentaje de niños en los que se identificaron antígenos de VRS fue levemente superior al año 2012 (Tabla 4).

Si bien no fue posible evaluar las causas de este hallazgo, se debe recordar que además de la técnica utilizada, un factor clave en la identificación, es la calidad de la muestra. Es posible que cada año, con el refuerzo del entrenamiento del personal, mejoren los aspectos pre-analíticos.

En los últimos años se han incorporado nuevas estrategias de tratamiento de niños menores de 2 años con IRAB grave. En nuestro país desde el año 2010 se ofrece VNI a estos niños fuera de áreas de cuidado intensivo. Esta incorporación ha tenido un impacto significativo en la evolución y mortalidad por esta patología^{9)(11)(15)(17)(19)(20)(21)(22}. En el año 2012 se inició la aplicación de OAF en salas de cuidados moderados. Con estas modalidades de tratamiento menos complejas y agresivas, se han comunicado buenos resultados terapéuticos, disminuyendo la necesidad de derivaciones a UCI, y la proporción de niños que requieren AVM y complicaciones vinculadas a la misma^{10)(12)(13)(15)(23)(24)(25)(26)(27}.

Recibieron modalidades especiales de tratamiento en la unidad CREA un importante porcentaje del total de los egresos por IRAB. Sin embargo, el número de egresos de esta unidad fue ligeramente menor al de años anteriores. Esto puedo estar sesgado por las dificultades que hubo con la disponibilidad de recursos humanos, sobre todo personal auxiliar y licenciado de enfermería, que llevó a reducir el número de camas o impedir el uso de la totalidad de las mismas. Otro elemento que no permite comparar la aplicación de estas modalidades especiales para el tratamiento de la IRAB respecto a otros años, fue el número de recursos materiales (aparatos de VNI y OAF) que cada año se van incorporando para el funcionamiento del PI.

El promedio de edad de los niños que recibieron VNI refleja las limitantes del equipamiento, que permite aplicar la técnica en niños con peso corporal mayor a 7 Kg¹⁰⁾⁽¹⁹. La media de edad de los niños en los que se aplicó OAF revela que esta técnica es útil en niños pequeños que requieren tratamientos diferentes para el tratamiento de la falla respiratoria aguda.

Un porcentaje pequeño de niños tratados con VNI u OAF requirieron derivación a UCI, evidenciando que la aplicación de estas técnicas es, en la mayoría de las veces, suficiente para lograr la mejoría clínica de los pacientes. La proporción de pacientes derivados a UCI fue superior a años anteriores, aunque esta diferencia no presentó valor significativo. Este aumento en las derivaciones a UCI difiere al encontrado en series internacionales (15-25%)^{2)(14)(15)(28)(29)(30}. No fue un objetivo de este estudio evaluar las causas de aumento de las derivaciones a UCI por esta patología, que son multifactoriales. Si bien los criterios de derivación a UCI se encuentran internacionalmente protocolizados, los aumentos o fluctuaciones pueden estar influenciados por variaciones anuales de: virulencia de los agentes etiológicos involucrados, características ambientales (temperatura, humedad, etc.), características de la población de niños, calidad y cantidad de recursos humanos (plantel estable y recursos contratados específicamente). Es importante remarcar que el HP-CHPR es un centro de tercer nivel de complejidad, con recursos humanos en formación permanente (estudiantes del postgrados de pediatría). Se requiere de otro tipo de estudio para evaluar estas variables que pueden estar influyendo en aumentos o fluctuaciones de las derivaciones a UCI.

Resulta importante evaluar las causas del aumento de derivaciones a UCI, teniendo en cuenta además, que solo la mitad de los niños derivados requirió AVM. Datos similares fueron destacados por Machado y colaboradores en el año 2012¹⁵. Este hallazgo en cambio, difiere a lo comunicado por Noli y colaboradores en el 2010 en el mismo centro, donde la mayoría de los niños derivados a UCI requirió AVM¹⁴.

Las derivaciones a UCI extra-hospitalarias traducen la necesidad de mayor disponibilidad de camas en la UCI del HP-CHPR. Es importante señalar que el traslado de pacientes con IRAB grave incrementa el riesgo de morbimortalidad. El éxito del traslado viene dado no solo por su rapidez, sino que depende del nivel de especialización del equipo que lo realiza, de los dispositivos adecuados y la estabilización previa del paciente³¹.

La duración de la estadía en UCI se ha mantenido incambiada en los últimos años. Futuros análisis requieren profundizar en las causas de este hallazgo, dado que no todos los niños que se trasladan a UCI externas requieren modalidades terapéuticas más complejas que las que se aplican en el propio hospital. Al incremento de los riesgos se suma los elevados costos.

A pesar de una mayor derivación a UCI la mortalidad fue baja. Los resultados terapéuticos son similares a lo comunicado en series internacionales²⁸⁾⁽³².

Conclusiones

- Las infecciones respiratorias agudas bajas siguen representando una causa importante de egreso hospitalario en menores de 2 años en el CHPR.

- La mayoría de los pacientes son previamente sanos y menores de 6 meses.

- La aplicación de modalidades especiales de tratamiento (VNI/OAF) en salas de cuidados moderados han contribuido a mejorar el poder de resolución de las aéreas de cuidado moderado y han disminuido significativamente los ingresos a UCI.

- A pesar de ello, la proporción de niños que requiere UCI y AVM continúa siendo elevada.

- Futuras estrategias deberían incluir la extensión de estas modalidades terapéuticas a otras áreas de internación de cuidados moderados especialmente destinada a niños pequeños, incluidos los neonatos, así como disminuir y protocolizar los traslados intra y extra hospitalarios.