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Introducción
La luxación de codo constituye el 10 % al 25 % de todas las lesiones en el codo. La incidencia de luxación del codo se encuentra en 6 de cada 100.000 individuos durante su vida1.
Es frecuente encontrar lesiones asociadas luego de una luxación de codo, pudiendo resultar en una morbilidad significativa para el paciente. Es bien conocida la triada terrible de codo, denominada así por Hotchkiss en 1996. Se trata de una luxación de codo asociada a fractura de la coronides y cabeza de radio. En esta lesión se da una inestabilidad ósea aguda que de no estabilizarse quirúrgicamente lleva a muy malos resultados2.
La mayoría de las luxaciones simples de codo pueden tratarse de forma conservadora, sin embargo, puede ocurrir inestabilidad o en menor medida luxación recurrente, en especial en pacientes jóvenes y activos. La inestabilidad recurrente no ha sido comúnmente informada, pero los síntomas se han observado en hasta en un 35 % de los casos3)(4.
Existen diferentes opciones de tratamiento en los codos que se presentan inestables luego de la reducción, no estando hasta ahora bien protocolizado el manejo de esta complicación.
Objetivo general
El objetivo de esta revisión es: 1) evaluar la incidencia de inestabilidad tras una luxación traumática de codo sin fractura (luxación simple) y 2) analizar los tratamientos propuestos ante dicha complicación, teniendo en cuenta las complicaciones y resultados de cada uno de ellos.
Materiales y Métodos
Bases de datos: Se usaron PubMed y Bireme. Las palabras claves fueron: elbow dislocation y elbow instability, con el operador boorleano ¨AND¨ entre estos términos. La búsqueda incluyó estudios clínicos retrospectivos o prospectivos publicados en los últimos 10 años (marzo de 2006 a marzo de 2016), en los idiomas español e inglés, en humanos mayores de 18 años.
Criterios de inclusión:edad superior a 18 años, luxación simple de codo, inestabilidad de codo post luxación traumática de codo, estudios sobre el tratamiento y resultados del tratamiento de las luxaciones de codo simples, estudios que comparen medidas terapéuticas de la inestabilidad.
Criterios de exclusión:estudios que traten de pacientes pediátricos, luxaciones de codo complejas (triada terrible, luxofracturas de codo), inestabilidad de codo no traumática (deportiva).
Estrategia de búsqueda
Se realiza la búsqueda con las palabras claves antes mencionadas, colocando filtros de especie humana, edad, idioma, fecha de publicación y tipos de estudios. Sumando las dos bases de datos se encontraron 596 estudios. Se excluyeron repeticiones exactas y una vez leído el título teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión se obtuvieron 101 artículos. Se leyeron los abstract de los artículos seleccionados y se redujo a 23 la selección. Por último, al leer el trabajo completo y aplicando los criterios de selección nos quedamos con 10 estudios para analizar (Figura 1).
Análisis de Artículos
Se seleccionaron 10 artículos para ser analizados, de los cuales 2 son de nivel de evidencia III y los 8 restantes nivel IV (Tabla 1).
Tabla 1: Estudios seleccionados
| Autor | Tipo de Estudio | Nivel de Evidencia | Lugar y año de publicación | N de pacientes | T de seguimiento en meses | Tipo de TTO |
| Schreiberg (14) | Terapéutico | IV | J Hand Surg. 2015 | 27 | 29 | Conservador |
| Hopf (9) | Terapéutico Serie de casos | IV | J ShoulderElbowSurg. 2015 | 26 | 57 | FFEE articulados |
| Vernet (10) | Terapéutico Serie de casos | IV | OTSR 2015 | 19 | 60 | Reconst. |
| Kim (5) | Retrospectivo Serie de casos | IV | J ShoulderElbowSurg. 2013 | 19 | 6,6 | Reparación |
| Jockel (6) | Retrospectivo Serie de casos | IV | J Hand Surg. 2013 | 4 | 8-144 | Reparación con anclas |
| Anakwe (8) | Estudio pronóstico | III | J BoneJointSurg. 2011 | 110 | 88 | Conservador |
| Kesmezacar (11) | Retrospectivo Serie de casos | IV | Acta OrthopTurc. 2010 | 21 | 34 | Conservador |
| Micic (12) | Observacional Retrospectivo | IV | SICOT 2009 | 20 | 20,5 | Reparación con anclas |
| Duckwort (13) | Serie de casos | IV | J ShoulderElbowSurg. 2008 | 17 | 27 | Reparación |
| Maripuri (7) | Retrospectivo Comparativo | III | Injury 2007 | 42 | 24 | Conservador |
Todos los artículos se trataron de luxaciones simples de codo como se comentó en los criterios de inclusión, salvo en el artículo de Kim5, donde se incluyeron 4 pacientes con fractura de cabeza de radio. Lo que podría hacer pensar que presentaban inestabilidad debido a esta lesión ósea, sin embargo, una vez realizada la osteosíntesis de la cabeza del radio persistía la inestabilidad con prueba de pivote shift positiva. La prueba de pívot shift pone de manifiesto la inestabilidad rotatoria posterolateral de codo; se realiza con el paciente en decúbito supino, flexión de hombro de 160 grados y en rotación externa máxima. El examinador a la cabecera de la camilla, con una mano en el codo otra en el puño del paciente. Partiendo de la extensión completa del codo y supinación, se imprime una fuerza valguizante sobre el codo a medida que se flexiona. La prueba es positiva cuando se da una reacción aprehensiva del paciente, que se acompaña de la subluxación franca, que se manifiesta con una prominencia posterolateral de la cabeza del radio al subluxarse el codo asociada a un hoyuelo entre la cabeza del radio y el capitellum. La gran mayoría de las luxaciones presentes en esta revisión se tratan de luxaciones posteriores o posterolaterales, salvo en el artículo de Jockel6 donde se tratan 4 luxaciones mediales de codo de forma quirúrgica con reparación con anclas. En la mayoría de los casos la luxación se produjo por una caída de la altura del paciente. En los pacientes más jóvenes el traumatismo, en general fue de alta energía; y en los pacientes más añosos y sobre todo mujeres, la lesión se produjo por un traumatismo de baja energía7.
Resultados
En la mayoría de los artículos analizados la reducción de la luxación se hizo de forma cerrada bajo sedación o anestesia general.
El tipo de inmovilización utilizado luego de lograda la inmovilización fue variable (cabestrillo, yeso, férula de yeso, férula termoplástica, hasta fijadores externos articulados con movilidad controlada)(Figura 2).
En la mayoría de los estudios se usó una férula de yeso luego de la reducción; en promedio se mantuvo por 3 semanas.
El artículo de Maripuri8 es comparativo entre dos tipos de inmovilización; a 20 pacientes les colocan férula de yeso por 14 días seguido de fisioterapia y a 22 pacientes cabestrillo con movilización precoz según tolerancia del paciente. Se otorgó el alta de fisioterapia una vez alcanzado un arco de movimiento de 100°. En el grupo de cabestrillo se obtuvieron resultados significativamente mejores, con un menor tiempo de fisioterapia, mejor función al final del estudio, retorno antes al trabajo y 86% de excelentes resultados según el Mayo Elbow Performance Index. No hubo episodios de reluxación y no aumentó la inestabilidad.
Tratamiento
Una vez conseguida la reducción de la luxación existen varias opciones de tratamiento. En la serie de Anakwe9 se usaron 3 tipos de tratamiento conservador con plan de movilización precoz. Se observó solo un 8% de inestabilidad subjetiva al final del seguimiento; los autores concluyen que la movilidad precoz no se asoció a un aumento de la inestabilidad subsecuente como se pensaba antes. En este artículo, se hace hincapié en el rango de movimiento alcanzado como un importante predictor de los resultados funcionales y la satisfacción del paciente al final del tratamiento. La pérdida de los últimos grados de extensión producen un pequeño impacto en la función, sin embargo, la pérdida de algunos grados de flexión se asocia a reducción de la satisfacción y deterioro funcional del paciente. No se encontraron diferencias significativas en el rango de movimiento en los pacientes con y sin osificación heterotópica10.Hopf11 colocó fijadores externos articulados a 26 pacientes con luxaciones simples con inestabilidad bajo estrés. En total se dejaron 6 semanas con examen periódico y cuidado de los clavos de Schanz de los fijadores. En 8 pacientes presentaron ligera inestabilidad al examen físico (< 10° en varo-valgo) sin sensación de inestabilidad en las tareas cotidianas; esto podría explicarse por la curación con una cicatriz no anatómica de las partes blandas dañadas durante la luxación.
La indicación quirúrgica encontrada para la reparación ligamentaria en agudo fue la luxación o subluxación recurrente y la reducción no congruente en las radiografías de control12.
Las técnicas usadas para la reparación ligamentaria fueron la reparación con túneles óseos con ethibón y la reinserción ligamentaria con anclas de titanio.
Kim5 trato la inestabilidad rotatoria posterolateral aguda en 19 pacientes; 14 se repararon con anclas el ligamento colateral lateral (LCL) y en 5 con túnel óseo con ethibón. En 8 pacientes se presentaba estrés en valgo positivo bajo anestesia, de todas maneras no se reparó el sector interno. Al final del seguimiento solo 2 casos presentaron laxitud en valgo sin repercusión funcional. El autor concluye que en la inestabilidad rotatoria posterolateral aguda con lesión simultánea de ambos ligamentos, la reparación del LCL sería suficiente para prevenir una inestabilidad crónica.
En la serie de Vernet13 se realizó ligamentoplastia a pacientes con inestabilidad rotatoria posterolateralpostraumatica crónica. Se utilizó la técnica de Nestor y O´Driscoll para la reconstrucción del LCL; se usó en 18 pacientes tendón del palmar mayor y en 1 tríceps braquial. Se inmovilizó por 3 semanas con férula y luego se comenzó la rehabilitación. Todos los pacientes volvieron a sus actividades sin cambios en las tareas en un promedio de 3 meses. No hubo sensación de inestabilidad recurrente y la prueba de pívot shift fue negativa en todos los pacientes examinados. Es sabido que la inestabilidad rotatoria posterolateral es causa de la falla del LCL, siendo suficiente para restaurar la estabilidad del codo la reconstrucción del haz cubital del LCL.
Conclusión
Existe consenso que luego de diagnosticada una luxación de codo se realice una reducción cerrada bajo sedación o anestesia general.
Se debe examinar la estabilidad del codo con maniobras específicas.
Las pruebas de estrés en varo y en valgo a 30° flexión y la prueba de pívot shift son las sugeridas.
Los codos que se presentan inestables luego de la reducción (luxación, subluxación recurrente, o pruebas positivas) requieren un tratamiento quirúrgico para lograr la estabilidad.
La movilidad precoz se asocia con mejores resultados funcionales sin aumentar las tasas de inestabilidad8)(14.
Destacamos, que en uno de los trabajos donde se trataron codos con una inestabilidad rotatoria posterolateral aguda con lesión simultánea de ambos ligamentos, se realizó sólo la reparación del LCL con buenos resultados. Se precisa más evidencia para recomendar esta conducta a la hora de prevenir una inestabilidad crónica.
La reconstrucción ligamentaria se deja para las inestabilidades recurrentes evolucionadas, donde se prefiere el injerto de palmar menor con la técnica de túneles óseos con buena tensión. En cuanto a los tratamientos quirúrgicos no existen recomendaciones absolutas.
No hay estudios que midan objetivamente la estabilidad del codo, así como tampoco existen trabajos publicados en la actualidad que comparen el tratamiento conservador en las luxaciones inestables de codo versus la reparación ligamentaria en agudo con los mismos tiempos de inmovilización.
