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Introducción
Se denomina epifisiodesis al procedimiento quirúrgico mediante el cual, actuando sobre la fisis en su totalidad o en un sector de la misma, se detiene su crecimiento en forma permanente o reversible. Las indicaciones más comunes para la epifisiodesis son las dismetrías y las deformidades angulares de los miembros inferiores, problemas comunes en la población pediátrica.
Dismetrías
Las dismetrías de los miembros inferiores pueden resultar de una variedad de condiciones, algunas de las cuales se enumeran en el Cuadro 1 1)(4. Si sobrepasan ciertos límites dan lugar a muchos problemas, como trastornos de la marcha con mecanismos compensatorios, dolor de espalda y de rodilla, y alteración de la apariencia, con un impacto global considerable en la calidad de vida5)(8
La epifisiodesis generalmente se indica en la dismetría por predicción al momento de la madurez de 2-5 cm., en niños con un crecimiento remanente suficiente como para corregirla6)(8)(9)(10)(11)(12. Dismetrías de menos de 2 cm. suelen ser asintomáticas y pueden ser manejadas con un realce si es necesario, mientras que aquellas que miden más de 5 cm. requieren procedimientos de alargamiento. En algunos casos con importante dismetría, la epifisiodesis se puede realizar en combinación con el alargamiento. En algunos casos con importante dismetría, la epifisiodesis se puede realizar en combinación con el alargamiento.
Al planificar una epifisiodesis, el momento del procedimiento es de suma importancia. Son cuatro los métodos más conocidos para este propósito en el manejo de las dismetrías: los gráficos de Anderson y Green del crecimiento remanente, el método aritmético de Menelaus, el gráfico de línea recta de Moseley y el método multiplicador de Paley. Este último recientemente dio mejores resultados13, y es el más utilizado en nuestro medio desde que está disponible una aplicación gratuita y de fácil manejo para PCs, teléfonos celulares y tabletas denominada “The Multiplier”.
Además del momento adecuado, el cirujano debe seleccionar las fisis adecuadas para fusionar. La epifisiodesis se realiza generalmente en la fisis femoral distal, la fisis tibial proximal, o ambas. La decisión depende de la localización del proceso patológico, siendo el objetivo final tener ambas rodillas al mismo nivel. Si la deformidad es muy grave, o si el crecimiento remanente es escaso debido a un tratamiento tardío, es necesaria la intervención sobre ambas fisis. Existe controversia sobre la necesidad de epifisiodesis del peroné proximal al realizar la epifisiodesis tibial proximal en las dismetrías. Muchos cirujanos prefieren evitarla debido al riesgo subyacente de lesión del nervio ciático poplíteo externo. Metaizeau et al.12 recomiendan la epifisiodesis del peroné proximal sólo cuando la corrección tibial deseada excede los 2 cm. McCarthy et al.14 han tratado este tema específico y recomiendan la epifisiodesis del peroné proximal sólo cuando se estima que el sobrecrecimiento del peroné excederá los 2 cm.
Deformidades Angulares
Genu Valgo y Genu Varo
Estas deformidades angulares son también un hallazgo común en la infancia. Si bien, la mayoría de los casos son fisiológicos y se resuelven espontáneamente, en ocasiones tienen carácter patológico (Cuadro 2) cuando son deformidades significativas y progresivas, que alteran la calidad de vida e inducen alteraciones de la marcha, dolor y, en algunos casos graves, inestabilidad articular.
También pueden afectar indirectamente a otras articulaciones como la cadera y el tobillo, y lo más importante, predisponen a artrosis precoz15)(16)(17)(18)(19)(21)(22)(23)(24
El tratamiento estándar ha sido la osteotomía correctora, pero este es un procedimiento invasivo, con significativa morbilidad y largos períodos de recuperación15)(16)(17)(19. Por lo tanto, la hemiepifisiodesis (es decir, la epifisiodesis parcial) en el lado convexo de la deformidad ha reemplazado a la osteotomía en los niños que todavía tienen un significativo potencial de crecimiento. La Aplicación “The Multiplier”, sabiendo el sexo, la edad cronológica, la longitud del miembro, la corrección angular deseada y aportando el ancho de la fisis, permite estimar el momento ideal para la hemiepifisiodesis o el momento de retiro del tornillo si la cirugía se realizara en ese momento.
Valgo de tobillo
El valgo de tobillo puede ocurrir sólo o en combinación con valgo del retropié. Si no se reconoce, se puede diagnosticar erróneamente como valgo del retropié, resultando en una cirugía innecesaria del retropié, como una artrodesis subastragalina, osteotomía del calcáneo o incluso triple artrodesis. Por otro lado, si un verdadero valgo del retropie coexiste con un valgo del tobillo, ambos problemas pueden ser abordados al mismo tiempo.
En los niños, el valgo del tobillo es una deformidad rara, con consecuencias funcionales que pueden ser significativas cuando sobrepasa ciertos límites. A pesar de que puede permanecer asintomático durante muchos años, puede resultar en dificultad para usar calzado, inestabilidad en la marcha y dolor mecánico.
Existen numerosas etiologías, pero las más frecuentes son neurológicas (parálisis cerebral y secuela de mielomeningocele), enfermedades óseas constitucionales (exostosis múltiple, enfermedad de Ollier, síndrome de Larsen) y neurofibromatosis tipo 1.
Una vez que se sospecha, el valgo de tobillo debe ser documentado con una radiografía de tobillo de frente en apoyo. Normalmente, el pilón tibial tiene 0-3° de valgo con respecto a la diáfisis tibial. A la edad de caminar, la tibia y el peroné son iguales en longitud, y la fisis distal del peroné está al nivel de la articulación del tobillo. Las condiciones patológicas pueden resultar en hipoplasia relativa del peroné y en valgo progresivo del tobillo.
Dos tipos de tratamiento quirúrgico están disponibles para el valgo del tobillo de todas las etiologías en los niños: la epifisiodesis maleolar medial y la osteotomía varizante supramaleolar. Como los estudios previos han demostrado, la epifisiodesis con un tornillo transfisario es efectiva y fiable, con un riesgo muy bajo de complicaciones. El grado de corrección depende directamente del potencial de crecimiento de la tibia distal. Sin embargo, cuando ya se ha logrado la madurez ósea, la osteotomía supramaleolar es la única técnica posible para corregir el valgo del tobillo.
Un ángulo mayor o igual a 8-10 grados se considera una deformidad en valgo patológica. Menos grados de valgo se considera que es bien tolerado más probablemente debido a desórdenes estáticos que pueden ser corregidos por la movilidad de las articulaciones del retropié.
El cálculo del momento adecuado de la epifisiodesis puede hacerse sabiendo que el crecimiento de la tibia distal representa el 40% del crecimiento total de la tibia. Por lo tanto, se estima que el potencial de crecimiento distal es equivalente a 2/3 (o un 66%) del potencial de crecimiento proximal. Reduciendo el crecimiento de las epífisis medial de la tibia distal en 1 cm., es posible reducir el valgo tibioastragalino en aproximadamente 10 grados. Así, por ejemplo, un paciente con una edad de 11 años tiene un potencial de crecimiento tibial proximal de 2 cm. El potencial de crecimiento de la tibia distal por lo tanto es de aproximadamente 1,33 cm. Si la epifisiodesis del maléolo medial con un tornillo transfisario se lleva a cabo en esta etapa, se obtienen 10-15 grados de corrección del valgo del tobillo.epifisiodesis en los casos de dismetrías y deformidades angulares en niños con suficiente crecimiento remanente, con frecuencia, elimina la necesidad de osteotomías. Debido a su naturaleza relativamente no invasiva, las alteraciones menores pueden abordarse con éxito. El momento de la epifisiodesis es fundamental en este escenario porque la sobrecompensación de la dismetría o la creación de una deformidad angular contraria puede ser muy angustiante para el paciente, la familia y el cirujano. La técnica quirúrgica ideal debería ser mínimamente invasiva, tener una mínima morbilidad y ser reversible en forma fiable.Introducido por primera vez en 1933 por Phemister, la epifisiodesis ha aumentado en sus indicaciones y ha evolucionado hacia diversas técnicas de cirugía abierta o percutánea con o sin instrumentación
En 1998 Metaizeau y cols.12 describieron una técnica que combina la reversibilidad con lo mínimamente invasivo, mediante tornillos percutáneos transfisarios. Teniendo en cuenta el hecho bien establecido de la marcada deformidad iatrogénica que puede resultar de la colocación accidental de un tornillo a través de la fisis, formularon la hipótesis de que los tornillos transfisarios provocarían un retraso rápido y efectivo del crecimiento fisario. Por otra parte, el crecimiento potencial se mantendría presente desde el momento de la cirugía, hasta cerca de la madurez esquelética, al contrario que en el mechado y curetaje percutáneo, cuyo objetivo es eliminar el crecimiento desde el principio. En cualquier momento durante el período de seguimiento, los tornillos podrían ser eliminados para evitar la sobrecorrección y permitir la reanudación del crecimiento, siendo por lo tanto, una manera controlada de desaceleración del crecimiento. En consonancia con el concepto de la cirugía mínimamente invasiva, los tornillos también se insertan por vía percutánea a través de pequeñas incisiones.
Material y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo, donde se estudió una serie de pacientes portadores de dismetrías y deformidades angulares de miembros inferiores tratados quirúrgicamente mediante epifisiodesis y hemiepifisiodesis con tornillos transfisarios según la Técnica descrita por Metaizeau.
Entre 2010 y 2014, 11 pacientes fueron operados en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), Médica Uruguaya Corporación de Asistencia Médica (MUCAM) y Asociación Española (AE), en el período 2010-2014, según la Técnica de Metaizeau para la corrección de dismetrías y deformidades angulares de miembros inferiores. El último control se llevó a cabo en diciembre del año 2015 y la última cirugía en Mayo del 2014. También se incluyeron en el estudio a 2 pacientes en quienes se habían realizado previamente cirugías de alargamiento femoral, a fin de valorar la posibilidad de combinar ambos procedimientos quirúrgicos. Los criterios de inclusión para este estudio fueron niños con al menos 2 años de crecimiento remanente; seguimiento mayor a 1 año; dismetría de los miembros inferiores mayor a 2 cm., y deformidad angular progresiva. Ninguno de los pacientes se perdió durante el seguimiento. Había un total de 5 mujeres (45,5%) y 6 varones (54,5%), con una edad cronológica promedio al momento de la cirugía de 10 años y 1 mes para las mujeres (rango de 7 años/12 años y 5 meses) y 10 años y 5 meses para los varones (rango de 5 años/14 años y 8 meses). Las etiologías de las dismetrías y deformidades angulares fueron congénitas en 9 pacientes y adquiridas en 2 pacientes. Dentro de las causas adquiridas, había 1 caso de infección osteoarticular y 1 caso de paraplejia secuelar por mielitis transversa infecciosa. En cuanto a las causas congénitas, había 1 caso de deficiencia focal femoral proximal y 1 síndrome de Proteus. En los restantes pacientes (7 casos) con causas congénitas no pudo identificarse la etiología exacta y fueron catalogadas en las historias clínicas simplemente como “displasia ósea” o “malformación congénita”. Se actuó a nivel de 24 fisis en 14 miembros. Las cirugías fueron realizadas por 3 cirujanos ortopédicos pediátricos durante el período de estudio.
Se dividió a los pacientes en dos grupos:
Grupo 1 - Dismetrías:
En total, 5 pacientes (2 mujeres y 3 varones) fueron portadores de dismetrías. 3 pacientes (1 mujer y 2 varones) fueron portadores de dismetrías tratados quirúrgicamente mediante la Técnica de Metaizeau, como único procedimiento quirúrgico. 2 pacientes (1 mujer y 1 varón) fueron portadores de dismetrías tratados quirúrgicamente mediante esta técnica, luego de concluir un procedimiento de alargamiento femoral en el miembro inferior contralateral. Del total de 5 pacientes con dismetría, en 4 pacientes se colocaron tornillos cruzados tanto a nivel de la fisis femoral distal como de la fisis tibial proximal, mientras que en 1 paciente se colocaron tornillos cruzados sólo a nivel de la fisis tibial proximal.
En todos los pacientes se valoraron:
- Dismetría inicial antes de la epifisiodesis, utilizando Green con Grilla o Goniometría.
- Dismetría por predicción para la edad del momento del último control y dismetría por predicción para el final de la madurez si no se realizara ningún procedimiento quirúrgico. Para el cálculo se utilizó el Método Multiplicador mediante la aplicación disponible para PCs, teléfonos celulares y tabletas, denominada “The Multiplier” en su versión 5.0, del Rubin Institute for Advanced Orthopedics, Hospital Sinai de Baltimore. Se utilizó este mismo método para determinar el momento de la epifisiodesis y programarla según el final del crecimiento predicho. Según este Método, el crecimiento de la extremidad inferior se considera detenido a los 14 años de edad en las mujeres y 17 años en los varones. No se obtuvo la edad ósea en ninguno de los casos.
- Dismetría en el último control, en todos los casos mediante goniometría.
- Complicaciones relacionadas con el implante o la cirugía en el intra y postoperatorio (no se incluye como complicación la falla en la corrección de la dismetría o de la deformidad angular):
- Infección
- Sangrado
- Rotura del tornillo
- Molestias ocasionadas por el tornillo
- Limitación en la movilidad articular
Grupo 2 - Deformidades Angulares:
6 pacientes (3 mujeres y 3 varones) fueron portadores de deformidades angulares tratados quirúrgicamente mediante esta técnica, de los cuales 1 presentaba genu varo, 4 genu valgo y 1 valgo de tobillo.
En total se analizaron 11 fisis por separado. En todos los pacientes la disposición de los tornillos fue diferente: en 1 paciente se colocó sólo un tornillo a nivel de la fisis femoral distal medial a derecha, en 1 paciente se colocaron tornillos en ambos miembros a nivel de la fisis femoral distal lateral y de la fisis tibial proximal lateral, en 1 paciente se colocó un tornillo sólo a nivel de la fisis tibial proximal medial a derecha, en 1 paciente se colocaron tornillos en ambos miembros a nivel de la fisis femoral distal medial, en 1 paciente se colocaron en ambos miembros a nivel de la fisis tibial proximal medial, y finalmente, en 1 paciente se colocó un tornillo a nivel de la fisis tibial distal medial a izquierda.
Se valoraron:
- En los pacientes con deformidades angulares a nivel de las rodillas, se midió en el preoperatorio y al momento del último control mediante Goniometría, el ángulo femorotibial anatómico (FTA), el ángulo femoral distal lateral anatómico (AFDLa) y el ángulo tibial proximal medial (ATPM).
- En el paciente que presentaba valgo de tobillo, se midió el ángulo tibioastragalino en el preoperatorio y al momento del último control utilizando una radiografía de tobillo de frente en apoyo.
- Complicaciones relacionadas con el implante o la cirugía en el intra y postoperatorio (no se incluye como complicación la falla en la corrección de la dismetría o de la deformidad angular):
- Infección
- Sangrado
- Rotura del tornillo
- Molestias ocasionadas por el tornillo
- Limitación en la movilidad articular
En los pacientes portadores de deformidades angulares no se utilizó ningún método para determinar el momento de la hemiepifisiodesis
Se utilizó el programa TraumaCad® tanto para medir las longitudes óseas como para medir los ángulos mencionados.
Tanto el lado derecho como el izquierdo fue operado en 7 oportunidades (Cuadro 3). La fisis de la tibia proximal fue el sitio más comúnmente intervenido (10 veces), seguida por la fisis del fémur distal (8 veces), y finalmente, la fisis de la tibia distal (1 vez). Se realizó la epifisiodesis del peroné proximal mediante curetaje en todos los casos de dismetría (5 veces) (Cuadro 4, Cuadro 5 y Cuadro 6).
Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia general (realizándose en 2 casos, además, un bloqueo regional), en decúbito dorsal, administrándose Cefazolina i/v como antibiótico profiláctico. El procedimiento quirúrgico fue controlado mediante intensificador de imágenes en todos los casos. El tiempo operatorio promedio fue de 75,45 minutos (rango de 40/120 minutos). La internación duró en promedio 2,9 días (rango de 1/6 días). Postoperatoriamente, a los pacientes se les permitió la carga de peso inmediata según tolerancia en 9 casos, y diferida en 2 casos (a las 2 y a las 6 semanas). No se realizó inmovilización en ninguno de los pacientes (Tabla 1).
El promedio de seguimiento fue de 2 años y 5 meses (rango de 1 año y 5 meses/4 años y 1 mes). El seguimiento llegó hasta la madurez esquelética en 3 pacientes, hasta lograr la corrección deseada y la extracción de los tornillos en 1 paciente, hasta la interrupción del tratamiento debido a una mala evolución en 2 pacientes. Los restantes 5 pacientes continúan siendo tratados y controlados. La edad promedio al momento del último control fue de 12 años y 5 meses (rango de 9 años/16 años y 3 meses).
Técnica quirúrgica correcta en rodilla
(Figura 1)(Figura 2)(Figura 2A)
Figura 1: Técnica de Metaizeau con tornillos femorales y tibiales transfisarios cruzados y no cruzados. Imagen tomada de: Metaizeau JP, Wong-Chung J, Bertrand H, Pasquier P. Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS). J PediatrOrthop 1998; 18:363-369.17.
Figura 2: Ejemplo de la Técnica de Metaizeau para hemiepifisiodesis en un paciente portador de genu valgo bilateral. Bajo control radiológico, se inserta un Kirschner guía (A) de cefálico a caudal. En el enfoque de frente debe situarse en la unión del tercio medio con el tercio medial/lateral de la fisis (B), y en el perfil justo en el centro de la fisis (C).
Figura 2A: (cont.). Introducción del tornillo canulado con arandela (A y B) y curación final sin necesidad de inmovilización con yeso (C).
- Colocar al paciente en decúbito dorsal sobre una mesa radiolúcida.
- Contar con intensificador de imágenes.
- Puede o no utilizarse un manguito neumático.
- Preparar el miembro inferior desde la ingle hasta el pie.
- Empezar desde el lado lateral, identificando el nivel de la fisis mediante el intensificador de imágenes.
- Insertar oblicuamente desde la metáfisis un Kirschner guía de modo que la fisis sea atravesada en la unión del tercio medio con el tercio medial en el enfoque de frente, hasta justo antes de la superficie articular. En el perfil, el Kirschner guía debe estar dirigido al centro de la fisis para evitar el desarrollo de deformidades en el plano sagital.
- Hacer una pequeña incisión de 1 cm. en la piel para la inserción del tornillo.
- Insertar un tornillo canulado de rosca total o parcial, asegurándose de que las roscas estén colocadas a través de la fisis con al menos 3-4 espiras protruyendo en la epífisis, siendo el objetivo tener espiras a ambos lados de la fisis, no siendo necesario realizar compresión.
- En teoría, los tornillos de rosca total proporcionarían un mejor agarre a ambos lados de la fisis y son más fáciles de extraer. Los tornillos de rosca parcial, ejerciendo compresión, tendrían un inicio de acción más rápido.
- El diámetro del tornillo puede variar desde 6,5 hasta 8,0 mm.
- No es esencial que la cabeza del tornillo haga tope en la cortical metafisaria y pueden dejarse las cabezas de los tornillos ligeramente prominentes, especialmente en el lado femoral, para facilitar la extracción.
- Repetir el procedimiento en el lado medial de la articulación.
- En el fémur, el Kirschner guía para el tornillo dirigido de lateral a medial se debe colocar primero y se debe iniciar ligeramente más posterior que el Kirschner guía para el tornillo de medial a lateral.
Para la tibia, el Kirschner guía para el tornillo dirigido de lateral a medial se debe colocar primero y se inicia justo posterior a la cresta tibial para evitar los músculos del compartimiento anterior de la pierna. El tornillo dirigido lateralmente se puede iniciar ligeramente anterior al borde posterior de la tibia, que es fácilmente palpable bajo la piel.
- Los tornillos también se pueden colocar de una manera que no se crucen entre sí, perpendicular a través de la fisis.
- Se recomienda realizar la epifisiodesis del peroné proximal sólo si la corrección deseada en la tibia excede los 2 cm.
- Se puede hacer un curetaje abierto a través de un abordaje anterior pequeño.
- También se puede optar por la inserción percutánea de un tornillo a través de la epífisis proximal del peroné, pero es peligrosa. Se requiere una incisión corta para identificar y proteger el nervio.
En tobillo
(Figura 3)
Figura 3: Colocación correcta del tornillo para hemiepifisiodesis en un paciente portador de valgo de tobillo.
- Colocar al paciente en decúbito dorsal con la pierna a ser operada en rotación externa sobre una mesa radiolúcida.
- Contar con intensificador de imágenes.
- Puede o no utilizarse un manguito neumático.
- Realizar una incisión de 2 cm. centrada en la punta del maléolo medial.
- Mechar la cortical en la punta del maléolo y colocar, sin necesidad de machar, un tornillo de cortical de 4,5 mm.
- La dirección del tornillo debe ser oblicua en el plano coronal de abajo hacia arriba, y desde adentro hacia fuera, colocándolo precisamente en el centro del maléolo medial. En el plano sagital, el tornillo debe estar vertical. La dirección del tornillo debería ser lo más perpendicular posible a la fisis.
- La cabeza del tornillo debe enterrarse hasta el borde de la cortical para evitar cualquier molestia local.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan con distribución de frecuencias absolutas y relativas porcentuales, en tanto las cuantitativas se muestran como promedios y rangos. Se verificó la normalidad mediante el test de Shapiro-Wilk. Para la comparación de promedios antes y después del tratamiento se utilizó el test de Student para muestras relacionadas.
Para el procesamiento y análisis se utilizó el programa SPSS® Statistics de IBM® Version 23, utilizando un nivel de significación del 5%.
Resultados en el último control
Grupo 1 - Dismetrías:
En este grupo la dismetría promedio inicial antes de la cirugía fue de 7,64 cm. (rango de 2,5/16 cm.), la dismetría promedio por predicción para la edad al momento del último control si no se realizara ningún tratamiento fue de 8,54 cm. (rango de 3/17,5 cm.), la dismetría promedio final al momento del último control fue de 7,62 cm. (rango de 2,47/15 cm.), mientras que la diferencia promedio entre la dismetría por predicción y la dismetría final (y por lo tanto, la corrección promedio lograda) fue de 0,91 cm. (rango de -2/2,5 cm.), siendo esta diferencia estadísticamente no significativa (Tabla 2).
Agrupando los 5 pacientes operados por dismetrías se observó una edad cronológica promedio al momento de la cirugía de 12 años y 2 meses (rango de 7 años y 11 meses/14 años y 8 meses).
De los 5 pacientes de este grupo, 3 (pacientes 2, 3 y 4) ya habían alcanzado la madurez esquelética al momento del último control, presentando 2 de ellos (pacientes 2 y 3) dismetrías finales (2,47 cm. y 3,4 cm., respectivamente) que fueron manejadas mediante realce en el calzado, con buena tolerancia, no requiriendo nuevas cirugías (Figura 4). El paciente restante (paciente 4), que también había alcanzado la madurez esquelética, persistía en el último control con una dismetría de 7,5 cm., a pesar de que nuestros cálculos arrojaban una dismetría por predicción de 5,5 cm. para esa edad. En este paciente ya se está planificando un procedimiento de acortamiento femoral
2 pacientes (pacientes 1 y 5) aún no habían alcanzado la madurez esquelética al momento del último control, y, dado que presentaban dismetrías iniciales mayores a 5 cm. (10 cm. y 16 cm., respectivamente) y persistían al momento del último control con dismetrías importantes (9,75 cm. y 15 cm., respectivamente), deberán someterse a procedimientos quirúrgicos de alargamiento que ya se están planificando. Cabe destacar que el paciente 1 fue el único en el cual se realizó la epifisiodesis sólo a nivel de la fisis tibial proximal, mientras que en los 4 pacientes restantes portadores de dismetrías, la epifisiodesis se realizó tanto a nivel de la fisis femoral distal como de la fisis tibial proximal.
En los pacientes 4 y 5, ya se habían concluido, antes de la epifisiodesis, procedimientos de alargamiento femoral, en ambos casos lográndose 8 cm. de longitud adicional.
En ninguno de los pacientes de este grupo se retiraron los tornillos con el objetivo de reanudar el crecimiento fisario.
No se observó ninguna complicación en los pacientes de este grupo.
Grupo 2 - Deformidades Angulares:
El promedio de corrección del ángulo femorotibial anatómico (FTA) fue de 16,85 grados (rango de -2/53 grados), el promedio de corrección del ángulo femoral distal lateral anatómico (AFDLa) fue de 16,85 grados (rango de 1/43 grados), mientras que el promedio de corrección del ángulo tibial proximal medial (ATPM) fue de 7,62 grados (rango de -6/28 grados)(Tabla 3).
Agrupando los 6 pacientes operados por deformidades angulares se observó una edad cronológica promedio al momento de la cirugía de 8 años y 10 meses (rango de 5 años/12 años y 3 meses). Ninguno de los pacientes de este grupo había alcanzado aún la madurez esquelética al momento del último control.
Figura 4: Paciente 3, portador de una dismetría congénita. Goniometría que ilustra la dismetría y una incurvación a nivel de la tibia derecha (A). Disposición correcta de los tornillos en el frente y perfil a nivel de la rodilla izquierda (B).
Sólo en un paciente (paciente 11) se utilizó esta técnica a nivel de la fisis tibial distal medial para la corrección de un valgo de tobillo a izquierda, observándose un mal resultado dado el aumento de la deformidad de 2 grados, evidenciado por el ángulo tibioastragalino, con 2 años y 1 mes de seguimiento y con 11 años y 1 mes de edad cronológica al momento del último control, por lo cual ya se está planificando una nueva cirugía para la corrección de la deformidad. Esta mala evolución podría estar relacionada con la técnica de colocación del tornillo, el cual fue colocado de lateral a medial y de proximal a distal, con el objetivo de evitar molestias a nivel del maléolo interno, observándose como el tornillo deja de atravesar la fisis a medida que progresa el crecimiento (Figura 5).
Los tornillos se retiraron en 2 pacientes. En uno de los casos (paciente 8) fue necesario extraer los tornillos debido a una sobrecorrección del genu valgo bilateral, luego de un seguimiento de 4 años y 1 mes, con 9 años y 1 mes de edad cronológica al momento del último control. En otra paciente (paciente 7), el tornillo se extrajo luego de 1 año y 5 meses de seguimiento, con 9 años de edad cronológica, debido a que el tornillo se encontraba fuera de la fisis y con una escasa corrección de la deformidad, a fin de realizar en dicha rodilla una osteotomía correctora (Figura 6).
Tampoco se observó ninguna complicación en los pacientes de este grupo.
Figura 5: Técnica incorrecta (ver texto). Paciente 11, portador de un valgo de tobillo a izquierda, operado a los 9 años de edad cronológica (A). Muestra una mala evolución con el tornillo fuera de la fisis y con un aumento del valgo de unos 2 grados (B) a los 11 años y 1 mes de edad cronológica.
Discusión
En nuestro medio, a través de los años, se han utilizado casi todos los tipos de epifisiodesis que hemos descrito. Analizando las Historias Clínicas, si bien encontramos algunos pacientes portadores de dismetrías operados según la Técnica de Phemister20, la Técnica irreversible más comúnmente utilizada era la epifisiodesis ya sea mediante el curetaje o el mechado de la fisis como fuera descrito por Bowen21)(22)(23 y Ogilvie11, respectivamente. Dentro de las variantes que permiten la reversibilidad, en unos pocos pacientes se utilizaron las grapas según la Técnica de Blount y Clarke24, siendo la colocación de tornillos transfisarios según la Técnica descrita por Metaizeau12 la que ha tenido mayor aplicación, motivando este estudio. Desde el año 2015 también se comenzó con la utilización de placas según la Técnica descrita por Stevens19, contando aún con pocos pacientes y poco tiempo de seguimiento como para realizar una evaluación de los resultados.
Si bien, el tamaño de la muestra es de 11 pacientes en nuestro estudio, hemos incluido a todos los pacientes del Uruguay con al menos 1 año de seguimiento sometidos a esta Técnica.
En términos generales, hemos encontrado mejores resultados cuando la técnica se aplicó a pacientes portadores de deformidades angulares de miembros inferiores, con sólo 2 casos con mala evolución y seguramente relacionados con detalles técnicos en cuanto a la colocación de los tornillos (Figura 1) (Figura 2) (Figura 2A). Cuando se realizó la Técnica en pacientes portadores de dismetrías de miembros inferiores, el resultado fue bueno en 2 pacientes que no necesitaron nuevas operaciones. Mientras que otros 2 pacientes presentaban inicialmente dismetrías importantes de más de 5 cm. a pesar de haberse realizado en ellos, previo a la epifisiodesis, procedimientos de alargamiento femoral en ambos casos, y en quiénes ya se sabía de antemano que serían necesarios otros procedimiento quirúrgicos luego de la epifisiodesis. Aun así, estos 2 pacientes demuestran la posibilidad y la necesidad de asociar técnicas quirúrgicas en casos de dismetrías importantes. Finalmente, en 1 caso el resultado fue llamativo ya que, utilizando el Método Multiplicador, se predijo una dismetría a la madurez de 5,5 cm., observándose en el último control una dismetría de 7,5 cm. en un paciente portador de una dismetría producto de una osteoartritis del recién nacido a nivel de su rodilla derecha. Dada la madurez esquelética de este paciente, se planificó una cirugía de acortamiento femoral contralateral.
Es importante destacar que los pacientes portadores de dismetría fueron operados a edades cronológicas mayores (promedio de 12 años y 2 meses) en comparación con el grupo de deformidades angulares que mostró mejores resultados y en donde los pacientes fueron operados a edades cronológicas más tempranas (promedio de 8 años y 10 meses).
Por lo tanto, podemos decir que en 8 pacientes (72,7%) la Técnica fue efectiva, en 2 casos (18,18%) los resultados fueron malos y relacionados con errores en la técnica, y en 1 caso (9,09%) el resultado fue malo probablemente relacionado con un error en los cálculos de predicción.
No fue posible analizar los resultados según la patología exacta, ya que en la mayoría de los pacientes no se llegó a un diagnóstico etiológico exacto. Al analizar los resultados según sean congénitas o adquiridas, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
La epifisiodesis/hemiepifisiodesis respetando fielmente los detalles técnicos descritos por Metaizeau y realizando una adecuada predicción, es una buena opción para el tratamiento de dismetrías y deformidades angulares.
