Introducción

El cáncer colo-rectal (CCR) es uno de los tumores más frecuentes, ocupando el tercer lugar en frecuencia en hombres, y el segundo en mujeres. Es la cuarta causa de muerte por cáncer en el mundo (8%).^1)(2)(3) Un 20-30% de los CCR se presentan en su debut clínico complicados con una oclusión, siendo los tumores del colon izquierdo los que más frecuentemente se ocluyen^{.(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10} La principal directiva del tratamiento quirúrgico en estos pacientes es primariamente resolver la oclusión. En los casos de oclusión neoplásica de colon izquierdo, el tratamiento más ampliamente utilizado es la resección y colostomía terminal (operación de Hartmann). Esta es una cirugía de urgencia (lo cual le confiere una mayor morbi-mortalidad en comparación a la cirugía de coordinación)¹¹, e implica la confección de una colostomía, con su repercusión social, morbilidad propia y necesidad de una nueva cirugía para reconstruir el tránsito intestinal. Con el objetivo de disminuir los riesgos de la cirugía de urgencia y evitar la colostomía, es que en los últimos años se ha comenzado a utilizar la colocación endoscópica de stents como tratamiento de la oclusión, ya sea en forma definitiva en pacientes inoperables o estadio IV, o como puente a una posterior cirugía con mejores condiciones locales que permitan una mejor resección y evitar la colostomía en muchos casos.

Objetivo

Analizar los resultados obtenidos con el uso de stents colocados por vía endoscópica en el tratamiento de la oclusión neoplásica de colon izquierdo en pacientes estadio IV.

Material y método

Se realizó un análisis observacional, descriptivo, utilizando una base de datos confeccionada en forma prospectiva de pacientes derivados por el cirujano tratante al Dr. Álvaro Piazze para colocación endoscópica de un stent de colon como tratamiento de una oclusión neoplásica, entre Abril del 2006 y Julio del 2015. Los pacientes fueron derivados de varias instituciones públicas y privadas (Hospital Pasteur, Hospital Policial, Hospital Militar, Hospital de Maldonado, Círculo Católico de Obreros del Uruguay, CUDAM, Hospital Evangélico y Servicio Médico Integral). Se incluyeron para este análisis todos los pacientes derivados con diagnóstico de oclusión neoplásica de colon izquierdo que al momento del ingreso presentaban una enfermedad estadio IV, (definiendo para este estudio al colon izquierdo desde el ángulo esplénico inclusive en sentido distal e incluyendo al recto). Dicho diagnóstico se realizó en forma clínica y tomográfica en todos los casos. Se excluyeron los pacientes derivados para tratar la oclusión como puente a una posterior cirugía, y aquellos con tumores proximales al ángulo esplénico. Las únicas contraindicaciones consideradas para el procedimiento fueron los elementos clínicos e imagenológicos sugestivos de perforación y la presencia de un tumor por debajo de los seis centímetros de la margen anal. Previo al procedimiento se indicaron enemas para limpiar el colon distal. Todos los procedimientos se realizaron en sala de operaciones, con sedación a cargo del anestesista y con profilaxis antibiótica dirigida a gérmenes colónicos. En todos los casos se utilizó la técnica endoscópica pura y se colocaron stents no revestidos de medidas variables según el largo de la estenosis. Los pacientes se colocaron sobre una mesa radiolúcida en decúbito lateral izquierdo o decúbito dorsal pudiendo requerir movilizarlo de una posición a otra durante el procedimiento. Se avanzó con el endoscopio hasta lograr encontrar la lesión estenosante. En este momento, se optaba a criterio del técnico por realizar toma de biopsias, sabiendo que la misma produce sangrado que puede dificultar encontrar un orificio para cateterizar la lesión. Posteriormente se realizaba instilación de contraste y visualización por radioscopia del largo de la estenosis, colocando marcas metálicas en el extremo no visible de la lesión. A continuación se pasaba una guía hidrofílica por el canal operador del endoscopio intentando hacerla progresar a través de la lesión. En algunos casos se visualizaba un pequeño orificio que orientaba por donde pasar la guía. En los casos donde no se visualizaba dicho orificio se intentó pasarla a ciegas. De no ser esto posible se optaba por abandonar el procedimiento para evitar el riesgo de perforación. Luego de lograr pasar la guía, se identificaba por radioscopia su presencia en el colon proximal y se progresaba el dispositivo portador del stent sobre la guía por el canal operador del endoscopio. Una vez visualizado el pasaje del stent por la lesión se confirmaba su posición y se iniciaba su liberación, bajo radioscopia y visión directa para asegurar su adecuado posicionamiento. Una vez culminada la liberación del stent correctamente posicionado se daba por terminado el procedimiento. El seguimiento se realizó por el equipo quirúrgico tratante y el registro se tomo de las historias clínicas evaluando para el análisis los siguientes aspectos: 1) Éxito técnico y clínico de la colocación del stent; 2) Morbilidad del procedimiento (sangrado, perforación, dolor, migración, reoclusión); 3) Mortalidad; 4) Necesidad de tratamientos posteriores endoscópicos o quirúrgicos; 5) Tiempo de funcionamiento del stent.

Resultados

En cuanto a la población a analizar (Figura 1), en el período de tiempo analizado fueron derivados para la colocación endoscópica de un stent un total de 32 pacientes. De esos 32, se excluyeron de este análisis 9 pacientes (7 por ser derivados para tratamiento puente a una cirugía y 2 por presentar tumores proximales al ángulo esplénico). Los 23 pacientes restantes cumplieron con los criterios de inclusión mencionados. De esos 23, se logró una colocación exitosa en 19 casos (82,6% de éxito técnico); mientras que en 4 pacientes no se logró el éxito técnico por no poder negociar la estenosis con la guía (Figura 2). De estos 4 pacientes donde no se logró la colocación exitosa, 3 tenían tumores sigmoideos y uno en el ángulo esplénico. Ninguno de estos pacientes sufrió complicaciones por el procedimiento.

Figura 1: Población 

Figura 2: Éxito técnico (%) 

De los 19 pacientes donde se logró la colocación del stent, se colocaron 4 en el ángulo esplénico, 1 en el colon descendente, 5 en el sigmoides, 3 en la unión rectosigmoidea y 6 en el recto (Figura 3). En los 19 pacientes se constato al finalizar el procedimiento la salida de materia fecal y la expulsión de gases y la disminución de la distensión abdominal (éxito clínico).

Figura 3: Topografía tumoral 

No se registró mortalidad vinculada al procedimiento. En cuanto a la morbilidad, 2 pacientes (10,5%) sufrieron una complicación que requirió cirugía. El primero presentó migración del stent en sentido proximal retomando precozmente los síntomas de oclusión, por lo que se operó constatando la presencia de una carcinomatosis peritoneal interpretada como la responsable de la oclusión, realizándosele una resección y colostomía. El segundo caso, también sufrió una migración en sentido distal del stent colocado en el recto medio, debió operarse por presentar pujos y tenesmo intensos, por lo que debió realizarse una resección anterior baja de recto con colostomía terminal. A pesar de dicha sintomatología llegó a la cirugía libre de oclusión. No se registraron otras complicaciones menores ni mayores. Los restantes 17 pacientes (89,5%) continuaron libres de oclusión y sin complicaciones. De estos, en 4 casos se decidió posteriormente realizar quimioterapia (3 lograron una buena respuesta reduciendo el estadio y operándose de elección posteriormente; el otro paciente debió operarse de urgencia por una perforación vinculada al uso del Bevacizumab al mes de la colocación). 13 de esos 17 pacientes no recibieron ningún otro tratamiento posterior y fallecieron de su enfermedad o de otras causas con el stent funcionando un tiempo medio de 82 días (4 a 210 días). Dos de esas muertes se registraron dentro de los primeros 30 días de realizado el procedimiento. La más precoz (al cuarto día), no se interpretó como producida por el procedimiento dado que se trataba de un paciente con un mal estado general que falleció libre de oclusión. El otro caso registrado fue a los 15 días del procedimiento, estando de alta el paciente y libre de oclusión, reingresando cursando un tromboembolismo pulmonar que fue el causante del fallecimiento.

Discusión

La cirugía de urgencia en este tipo de pacientes se reconoce como un factor independiente de aumento de la morbi-mortalidad, además de otros como la edad, el adelgazamiento y la falla renal desde el inicio del cuadro⁴⁾⁽⁵. Sabiendo que una de las secuelas más importantes para el paciente es la confección de una colostomía y que según estudios nacionales¹² el 60% de aquellas colostomías que se confeccionan con intención de que sean transitorias terminan siendo definitivas; sumado a la mayor morbi-mortalidad que presentan estos pacientes, es que surge la necesidad de implementar técnicas mínimamente invasivas que mejoren dichos resultados. A partir de Dohomoto en 1991¹³, la paliación endoscópica con stents se ha implementado en el tratamiento de las oclusiones neoplásicas de colon, con finalidad paliativa definitiva en pacientes de alto riesgo quirúrgico o con estadios avanzados; o como puente a una posterior cirugía electiva resectiva.⁴⁾⁽⁶ Desde entonces, cada vez son más los estudios que plantean que la paliación endoscópica con stents es una segura alternativa al manejo quirúrgico urgente de estos pacientes,^{4)(5)(6)(11)(14)(15)(16} con tasas de éxito técnico de entre el 93 al 97% y de éxito clínico de entre el 70 al 94% según las distintas series^{.(8)(11)(17)(18)(19)(20)(21}

Conclusiones

Analizamos una serie de pacientes cursando una oclusión neoplásica de colon izquierdo estadio IV en donde se decidió la paliación endoscópica con stents. Evidenciamos un éxito técnico del 82,6% (colocación exitosa del stent) y un éxito clínico del 89,5% (pacientes que resolvieron la oclusión luego de la colocación del stent). En estos pacientes no se registró mortalidad y se evidenció una morbilidad del 10,5%. Estos valores son similares a los publicados en series internacionales, por lo que concluimos que es un procedimiento que se puede realizar en nuestro medio con aceptables valores de morbi-mortalidad si se cuenta con un técnico entrenado y los recursos materiales necesarios