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Introducción
Las personas trans (pt) se enfrentan cotidianamente a múltiples obstáculos para poder ejercer sus derechos económicos, sociales, culturales y ambientales, incluido el derecho a la salud.1 Un estudio de la organización no gubernamental Mujer y Salud en Uruguay, realizado en 2012, puso de manifiesto las barreras existentes para el acceso, dadas por el estigma y la discriminación por parte del personal de salud. También evidenció que no se daba respuesta a todas las necesidades de salud de las pt. Cabe destacar que, si bien el estudio pretendió abarcar tanto a mujeres como varones trans (vt), no se logró incluir a estos últimos.2 Por ende, es posible afirmar que la situación de los vt en cuanto a la atención a la salud se encuentra invisibilizada, motivando el interés en este tema de investigación.
El presente artículo se propone abordar elementos de las trayectorias vitales y la descripción de las vivencias de los vt en la atención a su salud en servicios del primer nivel de atención (pna) -o servicios de atención primaria, según la terminología más común en otros países-, del área metropolitana de Montevideo, Uruguay. Se basa en una investigación realizada en el marco de la tesis de Maestría en Salud Comunitaria de la Facultad de Enfermería de la Universidad de la República, concluida en diciembre de 2021 y se estructura en cinco capítulos. En primer lugar, el capítulo de antecedentes ofrece una revisión de investigaciones previas sobre el tema, permitiendo situar este estudio en el marco de los conocimientos y hallazgos ya existentes. Seguidamente, el marco referencial proporciona una breve caracterización del sistema de salud uruguayo, así como una cronología de la evolución en la atención a la salud de las pt en Uruguay, contextualizando la problemática a investigar. En el marco teórico-conceptual se exponen los conceptos clave que enmarcan y fundamentan el desarrollo del estudio. Posteriormente, el capítulo metodología detalla el diseño de investigación y los métodos utilizados para la recolección y análisis de datos. A continuación, en el capítulo resultados y discusión, se presenta los hallazgos principales, acompañados de un análisis que articula elementos del marco teórico-conceptual. Finalmente, el capítulo conclusiones ofrece una síntesis de los aportes de la investigación y sugiere posibles líneas futuras de estudio.
Antecedentes
La revisión evidenció un vacío importante en la investigación sobre la atención en salud a vt, tanto a nivel internacional como nacional. El proceso de revisión comenzó en 2015 y se extendió hasta 2021, utilizando tres fuentes: la Biblioteca Virtual en Salud (bvs), Redalyc y la página de Bibliotecas de la Universidad de la República (biur). La búsqueda se realizó en español, inglés y portugués. En la bvs se utilizaron los descriptores: personas transgénero, servicios de salud para personas transgénero y atención primaria de salud, obtenidos de la página de Descriptores en Ciencias de la Salud (decs) de la bvs. Se refinó la búsqueda agregando al asunto principal “Prestación de Atención de Salud”, “Disparidades en Atención de salud” y “Accesibilidad a los Servicios de Salud”. Se identificó como dificultad que, al no existir un descriptor específico para la población de los vt, la mayor parte de la bibliografía que se obtuvo de la búsqueda correspondió a investigaciones relacionadas con las mujeres trans. De los estudios encontrados, se seleccionaron nueve artículos, seis de los cuales eran de origen norteamericano. En Redalyc, se seleccionó un único artículo de Brasil, y en biur no se encontraron tesis relevantes para el tema de la atención en salud. De la revisión se destacan experiencias negativas en el acceso a la atención de salud para personas lgbt3 y, en particular para pt, principalmente vinculadas al estigma y la discriminación.4-8 Estas situaciones frecuentemente resultan en el aplazamiento de la búsqueda de atención.(3, 9,10) Se resalta la necesidad de adaptar los servicios de salud a las necesidades de la población lgbt y mejorar la formación de los profesionales sanitarios para abordar estas necesidades. (3, 7, 8, 11, 12)
Kosenko et al. agrupan las formas de maltrato a pt en seis categorías: insensibilidad de género, muestras de malestar, negación de servicios, atención deficiente, abuso verbal y atención forzada.4 Poteat et al. estudiaron cómo el estigma afecta las interacciones entre pt y proveedores de salud, observando que la formación insuficiente de los profesionales genera ambivalencia e incertidumbre, reforzando el desequilibrio de poder en estas interacciones.5 Shires y Jaffee identificaron factores asociados a la discriminación en vt como la identidad queer o asexual, el uso permanente de la identidad de género, y el tratamiento hormonal o quirúrgico, entre otros.6 Rocon et al. destacan la importancia del respeto al uso del nombre social como elemento clave en la atención de salud para pt, mencionando que su falta de implementación genera barreras de acceso.7 Bell y Purkey exploraron las expectativas de las pt respecto a la atención de salud familiar, concluyendo que es necesaria una mayor capacitación para los profesionales de medicina familiar, especialmente en la prescripción de hormonas y referencias para cirugías de afirmación de género. 12
En síntesis, la escasez de antecedentes de investigación sobre la atención en salud a vt, tanto a nivel internacional como nacional, subraya la necesidad de realizar estudios que profundicen en las experiencias y necesidades de esta población.
Salud y diversidad sexual en Uruguay: evolución del modelo de atención y desafíos actuales
Antes de la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (snis), la atención a la salud en Uruguay era altamente desigual, con un sector público enfocado en personas de bajos recursos y un sector privado centrado en instituciones de asistencia médica colectiva. La brecha entre ambos sectores se reflejaba en marcadas disparidades en los resultados de salud. La función rectora del Ministerio de Salud Pública se encontraba deteriorada. El sistema de salud estaba fragmentado y los recursos destinados al sector público disminuyeron, ampliando la disparidad en la calidad de atención. La crisis económica del año 2002 agravó la situación al aumentar el desempleo y reducir el acceso a la cobertura de salud. El modelo de atención era asistencialista y hospitalocéntrico, con escasa participación de los usuarios en la toma de decisiones, que impactan sobre su propia salud y bajo nivel de conocimiento de sus derechos.13 En la exposición de motivos de la ley de creación del snis se reconoce la salud como un derecho humano fundamental y se busca asegurar el acceso a servicios integrales de salud para todos. Se proponen cambios en los modelos de gestión, gasto y financiamiento, así como en el modelo de atención, priorizando la promoción de salud y prevención de enfermedades, basado en la estrategia de Atención Primaria de Salud (aps) y con énfasis en el pna.14 La Ley N.º 18.211, promulgada en diciembre de 2007, regula el derecho de todas las personas que residen en el país a la protección de la salud y define las formas de acceso a servicios de salud integrales. Se destacan principios como la promoción de salud, accesibilidad a servicios, equidad en las prestaciones y respeto a los derechos de las y los usuarios.15 El snis se basa en la estrategia de aps, se organiza en redes por niveles de atención y prioriza el pna.5 Este último se define como la organización de recursos destinados a satisfacer las necesidades básicas y/o más comunes en la atención sanitaria de una población. Comprende establecimientos como policlínicas y centros de salud.16 En los servicios del pna se resuelve aproximadamente el 80% de los problemas de salud.17
La mayoría de la población uruguaya recibe servicios de baja y mediana complejidad a través de las instituciones del snis, tanto del subsector privado como público. El subsector público tiene un fuerte desarrollo del pna, mientras que en el privado su desarrollo es limitado.13
La atención a la salud con enfoque de diversidad sexual -y en particular la atención a la salud de las pt-, comenzó a ser considerada de manera explícita en Uruguay a partir del lanzamiento de una publicación del Ministerio de Salud Pública: el capítulo Diversidad de la Guía de Salud Sexual y Reproductiva. Esta publicación hace referencia explícita a la voluntad de avanzar en la adopción de políticas públicas que reconozcan la diversidad sexual como parte de los derechos humanos fundamentales, contribuyendo a transformar el modelo de atención a la salud sexual y salud reproductiva. Además, se plantean una serie de recomendaciones para los centros de salud públicos y privados, con el objetivo de garantizar el cuidado a la salud de personas con orientación sexual e identidad de género diversa, dentro de las cuales cobra particular importancia la capacitación y sensibilización a integrantes del equipo de salud.18 Unos años más tarde se desarrollaron algunas experiencias en la atención a la salud con enfoque de diversidad sexual, entre las que se destacan el proyecto de los “Centros de salud libres de homofobia” (2012), la experiencia de la Unidad Docente Asistencial del Hospital Saint Bois (2014),19 -que se constituyó como un servicio de referencia para la atención de las pt-, y la experiencia de la Intendencia de Montevideo, con la certificación de cinco policlínicas como “Centros de salud libres de lgtbi-fobia”, a partir de 2015.20 A su vez, entre 2012 y 2016, se lanzaron diferentes guías dirigidas a capacitar a los equipos de salud en el abordaje de la diversidad sexual. Entre ellas, se destaca la guía “Salud y Diversidad Sexual: guía para profesionales de la salud”,21 cuyo sexto capítulo se aboca al abordaje de la atención integral a la salud de pt.22
Por último, un antecedente a destacar es la promulgación en 2018 de la Ley N.º 19.684, conocida como ley integral para pt. En ella se establece el derecho a la identidad de género y su incorporación en todos los sistemas públicos de información estadística que indaguen la variable “sexo”. La ley también propone acciones afirmativas para mejorar el derecho de las pt al trabajo, la educación, la cultura, la vivienda y la salud.23 A pesar de la promulgación de esta ley, desde 2018, si bien se dio continuidad a las experiencias desarrolladas anteriormente, no se produjeron avances significativos en materia de atención a las pt. Por el contrario, la siguiente administración no consideró este tema, omitiéndolo por completo en los Objetivos Sanitarios Nacionales 2030.24 Esto derivó en un retroceso en el abordaje de la salud con enfoque de diversidad sexual, lo cual ha sido denunciado por los colectivos de la diversidad sexual en las proclamas de la Marcha por la Diversidad de los años 2020 a 2024.25)(26)(27)(28)(29
Marco teórico-conceptual
A continuación se presentan algunos conceptos relevantes vinculados a las vivencias de vt en la atención a su salud.
Gadamer define como “vivencia” a una elaboración que hace la persona en torno a una experiencia. Esta se encuentra influida por su personalidad, sus experiencias previas, sus intereses, su lugar en la sociedad, entre otros aspectos.30 En el caso de las pt, el relevamiento referido anteriormente sobre sus necesidades de salud pone de manifiesto la existencia de experiencias previas de discriminación y maltrato, que condicionan sus vivencias en la atención en salud.2 En 2003, Meyer desarrolló su modelo de estrés de las minorías; en él postula que las condiciones estresantes objetivas -representadas por episodios de violencia y discriminación-, padecidas por personas lesbianas, gais y bisexuales, constituyen lo que denomina estresores distales. Estos, a su vez, condicionan la aparición de estresores proximales, que constituyen elementos generados internamente como anticipación a los estresores distales. En esta categoría se identifican expectativas de rechazo, ocultamiento de la orientación sexual y homofobia internalizada.31 Un estudio publicado en 2013 por Kosenko et al. identificó seis formas de maltrato hacia pt en los servicios de salud: insensibilidad de género, muestras de malestar, negación de servicios, atención deficiente, abuso verbal y atención forzada. La más frecuente fue la insensibilidad de género, expresada mediante el uso de pronombres incorrectos, comentarios inapropiados sobre la identidad de género o intentos de disuadirles de llevar a cabo la transición. Le siguieron las muestras de malestar como inquietud, miradas fijas o evasión del contacto visual, interpretadas como señales de incomodidad y rechazo. En tercer lugar, se identificó la negación de servicios, que incluyó rehusarse a indicar tratamientos como hormonización, o negarse a recibir a pt en consulta. La atención deficiente se manifestó en la realización del examen físico de forma ruda, falta de respuesta a pedidos de ayuda y esperas prolongadas. También se reportaron casos de abuso verbal como burlas, insultos y apodos ofensivos por parte del personal. Finalmente, la atención forzada -la menos frecuente-, consistió en procedimientos no consentidos, como exámenes innecesarios o derivaciones a psiquiatra. Las pt perciben estas conductas como resultado del estigma, aunque ello no implique necesariamente que esta sea su causa. El estudio destaca la importancia de evitar comportamientos que puedan ser malinterpretados en la atención a pt.4
Metodología
El diseño de investigación empleado fue cualitativo, a través del método biográfico. Este es definido como el relato de vida de una persona en su contexto, registrado e interpretado por quien investiga. Este enfoque permite describir y analizar experiencias individuales para comprenderlas en su singularidad o como parte de un colectivo. Además de aportar información sobre cada sujeto, los relatos de vida revelan problemáticas sociales más amplias.32 En este caso, se abordó la interacción entre vt y las instituciones de salud. Se procuró obtener una muestra diversa según edad, nivel socioeconómico y cobertura de salud de los entrevistados. Como criterios de inclusión se buscó acceder a vt uruguayos mayores de 18 años, que hubieran consultado en los últimos 2 años en servicios del pna públicos o privados del área metropolitana de Montevideo. Como criterio de exclusión se consideró la existencia de una discapacidad que afectara la expresión verbal. Se accedió a los participantes a través de muestreo por bola de nieve. En dicha técnica, luego de identificar algunos miembros del grupo en estudio, se solicitó que estos identificaran otros individuos que cumplieran con los criterios de inclusión y así sucesivamente.33 En total, se tomó contacto con 10 vt, de los cuales 5 accedieron a participar en el estudio. De los que no se incluyeron en el estudio, uno no cumplía con los criterios de inclusión, dado que residía fuera del área metropolitana de Montevideo; otro accedió a participar, pero no concurrió los días pactados para la primera entrevista; dos inicialmente accedieron, pero al comunicarse para confirmar la entrevista avisaron que cambiaron de opinión, y el último declinó la invitación desde un inicio. El trabajo de campo se realizó entre junio de 2019 y octubre de 2020. El acceso a participantes, ya de por sí dificultoso por tratarse de una población de escasa magnitud, estigmatizada e invisibilizada, fue aún más trabajoso debido a la situación sanitaria por la pandemia de covid-19, a partir de marzo de 2020.
Por las características de esta investigación, se tuvo especial cuidado en cuanto a los aspectos éticos; el protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Enfermería. Se utilizó una hoja de información al participante en lenguaje claro y sencillo, y un documento de consentimiento informado, entendiendo este como un proceso que transversaliza la investigación y no como un acto puntual. Para garantizar la confidencialidad y el anonimato se puso especial cuidado en el procesamiento de las entrevistas, que fueron transcritas por la propia investigadora cuidando omitir las referencias a lugares y personas que permitieran inferir la identidad del entrevistado. Para la obtención de la información, siguiendo el método biográfico, se optó por un dispositivo consistente en dos entrevistas semiestructuradas, con un intervalo de 7 a 10 días entre ambas, de acuerdo a la propuesta metodológica de Cornejo, Mendoza y Rojas, para aportar espesor reflexivo a los relatos.34 Las entrevistas se llevaron a cabo en lugares seleccionados por los propios participantes, procurando condiciones adecuadas para su grabación (en general, sus domicilios). La primera entrevista siguió una pauta común y su transcripción -realizada por la investigadora-, procuró conservar la riqueza expresiva del relato, incluyendo elementos como lapsus, silencios, modismos y titubeos. Además de la grabación, se registraron notas descriptivas en el cuaderno de campo. Luego de la primera entrevista, que tuvo una duración promedio de una hora, se realizaba la transcripción literal, el análisis primario de contenido, la confección de una línea de vida con los hitos biográficos o puntos de inflexión personales y la elaboración de la pauta para la segunda entrevista. En esta última, que tuvo una duración promedio de 47 minutos, se buscaba aclarar y profundizar elementos abordados y explorar aspectos que no hubieran emergido en la primera entrevista. Luego de las entrevistas, se realizó el análisis temático de contenido. Debido a la naturaleza inductiva de la investigación cualitativa, los núcleos temáticos se fueron generando y ajustando en el transcurso de la investigación.35 Para el manejo de datos se utilizó el software atlas.ti 9. Según las distintas dimensiones, se empleó una codificación abierta, teórica y mixta para la identificación de: actores, contextos y momentos clave de los relatos, que se realizó según cuatro dimensiones de análisis: i) sexualidad, ii) identidad y pareja, iii) familia, educación y trabajo, iv) salud; vivencias positivas, negativas (inespecíficas, específicas y por estrés de las minorías); cambios que realizarían en los servicios de salud. La definición de estas dimensiones se realiza junto a la presentación de los resultados.
Resultados
Para comenzar, se realiza una lectura transversal de las trayectorias biográficas de acuerdo a las cuatro dimensiones referidas en la sección anterior. Posteriormente, se describen las vivencias y los cambios que realizarían en los servicios de salud.
Trayectorias biográficas
En la dimensión sobre la sexualidad, identidad y pareja, se observó que la manifestación de la identidad se produce desde la infancia. La mayoría de los entrevistados manifestó autopercibirse o ser percibido por el entorno como mujeres cis lesbianas o bisexuales antes de llegar a identificarse como vt. Otro aspecto común a todas las biografías es la vinculación con asociaciones de pt o personas lgbt. Como hitos biográficos se identificaron la adopción de expresiones de género masculinas, la adopción de nombre social masculino, la hormonización, el cambio de sexo y nombre registral, el uso de faja y la realización o preparación para tratamiento quirúrgico. En dos casos apareció un falso noviazgo con un varón gay como estrategia para desviar la atención de la familia y el entorno de la orientación sexual e identidad de género.
En cuanto a la familia, la figura materna está presente en todos los relatos, aunque sus características difieren según los entrevistados. En dos casos emergió como un vínculo positivo, en dos casos como una figura ambivalente/conflictiva y en un caso pasó del rechazo a la aceptación. En cuanto a la figura paterna, en un caso no existió vínculo en ningún momento de la trayectoria vital, mientras que en los otros cuatro casos apareció como un vínculo predominantemente conflictivo o negativo. De estos últimos, en tres de los casos se produjo una ruptura transitoria o definitiva en algún momento de la trayectoria. En la mayor parte de los relatos se encontraron referencias a conflictos familiares y abandono del hogar, desencadenado por la orientación sexual o expresiones de género.
En la dimensión sobre educación y trabajo, tres de los cinco entrevistados manifestaron haber sufrido acoso escolar en algún momento de su trayectoria educativa. En dos biografías apareció además aislamiento en la escuela. En cuatro de las cinco biografías hubo referencias a la inserción en grupos de pares. En cuanto al vínculo con los docentes, surgió en tres de los relatos como positivo, aceptando el nombre social a pesar de no contar con el cambio de sexo y nombre registral. En el ámbito laboral, en dos relatos se visualizó apoyo o aceptación por parte de compañeras y compañeros de trabajo; en un caso emergió un despido en el cual quedó duda de que la causa haya sido debido a la sexualidad, y apareció como positiva la posibilidad de ingreso y ascenso que tuvo en uno de sus trabajos.
Por último, en la dimensión salud, los entrevistados manifestaron escasos recuerdos de la infancia y adolescencia, fundamentalmente vinculados a atención de enfermedades y accidentes en servicios de urgencias y emergencias. Un común denominador de todos los relatos fueron problemas de salud mental, desde baja autoestima, angustia, depresión y autolesiones hasta intento de autoeliminación en tres de los casos. Los cuatro entrevistados más jóvenes manifestaron haber tenido acompañamiento psicológico en algún momento de su vida. Por lo general, el o la profesional de psicología apareció como un vínculo positivo. La figura del psiquiatra surgió explícitamente en dos relatos. En el caso del vt de más de 40 años, debió concurrir a múltiples consultas con diferentes profesionales para poder acceder a una histerectomía. En cuanto a la atención a la salud durante la transición, se documentó una diferencia entre los relatos de los cuatro entrevistados más jóvenes y el mayor. En los primeros se produjo la derivación a profesionales o equipos especializados, mientras que en el segundo se relató una sucesión de consultas infructuosas con diversas especialidades médicas (cirugía, endocrinología, ginecología y psiquiatría), en las cuales se sintió maltratado, rechazado y no logró los resultados que buscaba, a excepción de una endocrinóloga que le indicó la hormonización. Enfermería en general no emergió espontáneamente en los relatos; no obstante, cuando apareció, surgió como una figura positiva, vinculada a la administración de testosterona, mientras que en otros casos estuvo ausente. En el relato del vt mayor de 40 años, el equipo de enfermería apareció vinculado a la internación en segundo nivel, sucediéndose para realizar las mismas preguntas rutinarias y evidenciando dificultades en la comunicación.
Vivencias en la atención a su salud
Para el análisis de las vivencias se empleó una clasificación según la cual se distinguieron por un lado las vivencias negativas y por otro las positivas. Dentro de las negativas se identificaron algunas inespecíficas (padecidas por todas las personas que utilizan los servicios de salud), otras específicas de la población trans (basadas en las categorías del estudio de Kosenko et al. referido anteriormente) y otras por estrés de las minorías (de carácter interno, basadas en la teoría de Meyer mencionada en el marco teórico-conceptual). A continuación, se describen los hallazgos relacionados a cada una de esas dimensiones.
Vivencias negativas inespecíficas
La categoría más frecuente dentro de esta dimensión fue la existencia de barreras organizacionales (como demoras en la atención o incremento de los tiempos de espera para acceder a la consulta), que estuvo presente en todos los relatos. Otras vivencias inespecíficas encontradas fueron las dificultades en registros o sistemas de información, dificultades en el vínculo con el profesional que le atiende, la existencia de barreras económicas, el desconocimiento de profesionales sobre atención a vt y la existencia de barreras socioculturales. En la tabla 1 se presentan citas ilustrativas para cada una de estas categorías, indicando los relatos en los que aparecen. Cada entrevistado se denominó con la abreviatura “vt” seguido de un número (por ejemplo, el entrevistado mayor de 40 años aparece como “vt 4”.
Vivencias negativas específicas
La vivencia negativa específica (de acuerdo a las categorías planteadas por Kosenko et al.), más frecuente identificada en los relatos fue la insensibilidad de género. Vinculada a esta aparece como estrategia de afrontamiento concurrir a los servicios de salud en compañía femenina. Otra de las categorías emergentes fueron las muestras de malestar, frecuentemente asociadas a la insensibilidad de género. Estas se expresaron fundamentalmente a través de “miradas que incomodan”. Las categorías vinculadas a la atención deficiente y la negación de servicios solamente se identificaron en el relato del vt mayor de 40 años. La categoría atención forzada aparece en un único relato, vinculada a la atención en el ámbito hospitalario. Finalmente, la categoría abuso verbal no emergió en ningún relato. En la tabla 2 se presentan citas ilustrativas para cada categoría, indicando los relatos en los que emergen.
Vivencias negativas por estrés de las minorías
Esta dimensión incluye aquellas vivencias negativas que tienen su origen en procesos estresores proximales, de acuerdo con el modelo de estrés de las minorías de Meyer. Dentro de esta dimensión, dos de sus componentes fueron reconocidos en los relatos: las expectativas de rechazo y el ocultamiento de la identidad de género. No se identificó homofobia o transfobia internalizada en los relatos. En la tabla 3 se presentan citas ilustrativas de las dos categorías que emergieron.
Vivencias positivas
En todos los relatos emerge que las vivencias positivas se encuentran principalmente relacionadas al vínculo con el profesional o equipo de salud de referencia, la atención que cubre las expectativas en cuanto a recibir tratamiento o lograr resultados de este, y el uso de nombre social o apellido. Este último aspecto es consistente con lo planteado por Rocon et al.(7)
Otras categorías que aparecieron frecuentemente fueron la felicidad por el rumbo que toma el proceso de atención, la accesibilidad económica, geográfica o administrativa del servicio, los registros en la historia clínica y el ambiente o entorno agradable en servicio de salud. En la tabla 4 se presentan ejemplos de cada una.
Cambios a implementar en los servicios de salud
En relación a este aspecto, existió consenso en los participantes acerca de la necesidad de mejorar la capacitación al funcionariado de instituciones de salud. El vt mayor de 40 años es quien identificó más elementos para mejorar, reivindicando el derecho a decidir sobre su identidad y su cuerpo. Otro de los elementos que apareció en dos de los cinco relatos fue la necesidad de mejorar la accesibilidad geográfica de los servicios especializados fuera del área metropolitana de Montevideo.
En cuanto a la atención a la salud mental, existió una discrepancia entre dos de los entrevistados. Por una parte, uno de los vt más jóvenes indicó la necesidad de fortalecer la atención psicológica, mientras que el vt mayor de 40 años identificó la atención en salud mental como una barrera para la transición en la identidad de género. Uno de los vt más jóvenes planteó la necesidad de que se proporcione un trato equitativo. Por último, el vt mayor de 40 años agregó más aspectos que se deberían mejorar en la atención como facilitar el acceso a tratamientos y ampliar su oferta, garantizar la calidad del tratamiento quirúrgico y brindar acompañamiento permanente. En la tabla 5 se presentan algunas citas que ejemplifican estos aspectos.
Discusión
En todas las biografías se identificaron eventos o condiciones estresantes externas objetivas relacionadas con la orientación sexual e identidad de género, que constituyen procesos estresores distales,31 y efectos sobre la salud mental de diferente duración e intensidad. Siguiendo a Gadamer, las vivencias en salud de las pt se configuran como el resultado de experiencias previas, influencias socioculturales y trayectorias vitales. Las biografías recogidas muestran cómo estas vivencias están marcadas por episodios de rechazo familiar, discriminación escolar y exclusión social, los cuales condicionan la forma en las que las pt se relacionan con el sistema de salud. Como factores protectores, en todas las biografías emergieron figuras significativas en la familia y grupos de pares, así como la vinculación con colectivos de pt/vt.
En cuanto a las vivencias relacionadas a la atención en salud, recibir un trato cálido y cordial por parte del equipo de salud contribuye a neutralizar la incertidumbre y el temor a la discriminación y el rechazo con que llegan las pt a la consulta. Un vínculo empático, basado en una buena comunicación y el respeto a su identidad, promueve la adhesión a ese equipo o profesional. El uso de nombre social o apellido, además de estar vinculado al respeto a la identidad, es una condición para el ocultamiento de la identidad de género. La atención que cubre las expectativas en relación al acceso a tratamientos de adecuación corporal también podría asociarse a necesidad de pasar desapercibidos para evitar discriminación y maltrato. Las vivencias positivas de los vt en la atención a su salud en los servicios del pna se encuentran asociadas fundamentalmente al buen vínculo con profesionales y equipos de salud, el uso del nombre social o apellido y la atención que cubre expectativas en relación con acceso a tratamiento.
Las vivencias negativas inespecíficas (como los tiempos de espera prolongados, las barreras económicas y organizacionales) impactan con más fuerza en colectivos estigmatizados y vulnerados. Por este motivo, las instituciones de salud deberían buscar activamente reducir su impacto en esta población. En cuanto a las vivencias negativas específicas,4 la insensibilidad de género y muestras de malestar posiblemente se originen en la sorpresa y el desconocimiento de las y los profesionales de salud, por lo cual se hace fundamental extender y profundizar la capacitación y sensibilización en el abordaje de la salud de las pt. El hecho de que la negación de servicios y atención deficiente aparezca solo en relato del vt mayor de 40 años podría estar reflejando la mejora en la atención a la población trans. Por último, la atención forzada vinculada a atención hospitalaria indicaría la necesidad de profundizar la capacitación en segundo y tercer nivel de atención. Finalmente, coincidiendo con los hallazgos de Bell y Purkey,12 existe consenso de todos los participantes acerca de la necesidad de mejorar la capacitación del equipo en el abordaje de la salud de las pt.
Conclusiones
Los resultados de este estudio evidencian los avances en la atención a la salud de los vt en los servicios del pna, así como la importancia de desarrollar programas de capacitación continua, escalonada (en etapas progresivas, de acuerdo a los distintos niveles de conocimientos y competencias), y diferenciada (adaptándose a las necesidades específicas de cada integrante del equipo), dirigidas al personal de salud como estrategia para lograr que los vt (y las pt en general), sientan que se les brinda una atención competente y respetuosa en todos los servicios de salud públicos y privados del país. En este proceso, la Universidad de la República se reconoce como un actor clave ya que, además de ser la principal institución formadora de recursos humanos en salud en el país, ha participado en el desarrollo de documentos técnicos y experiencias exitosas en la atención a la diversidad sexual y las pt en particular. También sería necesario que los estudios de satisfacción de usuarias y usuarios de las instituciones de salud consideraran como variable la identidad de género, junto con otras variables asociadas a marginación y exclusión; esto contribuiría a visibilizar las inequidades que se producen en la atención a la salud de grupos vulnerables/vulnerados, permitiendo desarrollar estrategias para mitigarlas o eliminarlas. Por último, se destaca la necesidad de que la autoridad sanitaria asuma un papel activo para lograr el cumplimiento de la ley integral para las pt en todo el territorio nacional, estableciendo metas, controles e incentivos en referencia a la mejora de la atención para lograr extender y consolidar los cambios en los servicios. De esta forma, junto con medidas afirmativas con relación al trabajo, la educación y la vivienda, será posible que las pt puedan ejercer plenamente su derecho a la salud.
