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Introdução
Cerca de 463 milhões de pessoas no mundo convivem com o diagnóstico de Diabetes Mellitus (dm), uma doença com elevada morbimortalidade, de origem multifatorial, caracterizada pela hiperglicemia persistente e que resulta em consequências sistêmicas.1 Essa elevação glicêmica a longo prazo, quando associada a outros fatores como a resistência à ação da insulina, a obesidade, a inflamação branda e crônica e a disfunção endotelial, vem contribuindo para a elevação do risco de desenvolvimento das complicações micro e macrovasculares, assim como as neuropatias.2
Tais complicações são consideravelmente onerosas, exercendo grande impacto na saúde, bem como é atrelada à redução expressiva na capacidade laboral e na expectativa de vida dos indivíduos acometidos.2) O pé diabético é uma das complicações crônicas do dm e é determinado pela presença de infecção, ulceração e/ou destruição das camadas mais profundas da pele associados a anormalidades neurológicas e a diversos graus de doença vascular periférica em diabéticos. 2
As mudanças neurológicas e vasculares periféricas, provocadas pela dm, produzem alterações na anatomia e fisiologia normais dos pés. A distorção do trofismo muscular e anatomia óssea dos pés causam pontos de pressão, enquanto o ressecamento cutâneo danifica a elasticidade protetora da pele e o agravamento da circulação local tornando o processo cicatricial mais lento e ineficaz. A somatória dessas alterações eleva o risco de úlceras nos pés, podendo resultar em complicações mais graves, evoluindo para infecções e amputações.3
Cerca de 20% das internações de diabéticos são decorrentes de lesões de membros inferiores (mi), sendo as complicações do pé diabético responsáveis por 40% a 70% do total de amputações não traumáticas em mi na população em geral. Além disso, aproximadamente 85% das amputações de mi em diabéticos são antecedidas por ulcerações, tendo como principais fatores de risco os traumatismos, as deformidades e a neuropatia periférica.3
A atenção primária em saúde (aps) é o local mais adequado para o acompanhamento integral da pessoa com dm, pois é a principal porta de entrada do Sistema Único de saúde, o primeiro nível de atenção em saúde, responsável por ações no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção, proteção e manutenção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a redução de danos.4
Os programas de avaliação e acompanhamento voltados para os cuidados com os pés em pacientes com dm minimizam o número de amputações quando comparados aos cuidados convencionais, sendo de grande relevância na prevenção de amputações por agravamento do quadro.3) Por isso, a prevenção primária direcionada para a educação continuada e a avaliação dos pés dos pacientes com dm, cuja a recomendação é realizá-la pelo menos uma vez ao ano, são de fundamental importância para a prevenção e identificação precoce de alterações, propiciando o tratamento adequado, evitando complicações e aumentando a expectativa de vida desses pacientes.5
Nesse contexto, o enfermeiro é o profissional de primeiro contato na aps e desempenha um papel essencial no processo do cuidado ao paciente diabético, pois deve conhecer a patologia e durante as consultas de enfermagem identificar as necessidades de cada indivíduo e seus fatores de risco, assim como monitorar o aparecimento de complicações e das alterações nos pés durante sua avaliação.5
Além disso, compete ao enfermeiro promover o conhecimento por meio da educação em saúde, ajudando o paciente com dm na compreensão da necessidade de assumir modificações no estilo de vida, incentivando ações de autocuidado e elaborando planos de cuidados com a participação dos diabéticos, contribuindo assim, para a adesão ao tratamento e melhora na qualidade de vida dos mesmos.6
Dito isso, vimos a necessidade de averiguar qual o conhecimento do enfermeiro da aps com relação a avaliação do pé em diabéticos e qual a importância da realização dessa avaliação, para sugerir medidas que possam contribuir com a temática na saúde.
Metodologia
O presente estudo foi proposto com vistas a revisar sistematicamente a literatura científica, com intuito de responder a seguinte pergunta de pesquisa: “Quais os conhecimentos dos enfermeiros da aps com relação a avaliação do pé diabético?”. Seguindo o método prisma,7)(8)(9) o processo de busca e seleção dos documentos científicos incluídos neste estudo foi realizado por três autores de forma distinta para garantir a confiabilidade. A análise posterior dos documentos científicos publicamente disponíveis, foram descritos em síntese a fim de possibilitar conclusões gerais referentes ao tema.
Este estudo incorporou trabalhos que versavam sobre a realização da avaliação do pé diabético pelos enfermeiros da aps, a importância da avaliação e aplicabilidade dos testes na prevenção de complicações do pé diabético. Também foram incluídos os estudos sobre o conhecimento dos enfermeiros acerca da avaliação do pé diabético.
Realizou-se ampla busca de evidências científicas em dezembro de 2022, com uso do recurso “pesquisa avançada”), nas bibliotecas virtuais (Biblioteca Virtual em saúde e Periódico capes) e nas bases de dados Medline©, SciELO© e lilacs©, aplicando o filtro de publicações nos últimos 5 anos (2017 a 2022). Foram aplicadas estratégias de busca com os termos: (pé diabético and cuidados de enfermagem); (neuropatia diabética and avaliação em enfermagem) ou em inglês (Diabetic Foot and Primary Nursing); (Diabetic Neuropathies and Nursing Assessment), de acordo com os critérios de cada base de dados. Não foram efetuados filtros para idioma ou delineamento de pesquisa. A estratégia de busca foi elaborada com base na técnica tqo: Tema-qualificador-objeto de pesquisa.10
Para a seleção dos artigos, definiu-se os critérios de inclusão: artigos que tratavam sobre avaliação por enfermeiros, os cuidados primários relacionados ao pé diabético, avaliação do pé e os instrumentos utilizados. E como critério de exclusão: materiais que não tratam sobre a avaliação e cuidados primários por enfermeiros, ou seja, causas secundárias ao pé diabético, autocuidado e/ou perspectiva do paciente, complicações, validação de métodos de avaliação e narração da doença.
Todos os artigos encontrados foram exportados para o gerenciador de referências Zotero© versão 6.0.10 para organização, exclusão sistemática dos duplicados e seleção por títulos e resumos. Após foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão e seguiu-se com a avaliação dos artigos na íntegra para concluir o processo de seleção.
Resultados
Foram encontrados 184 artigos na busca sistemática empregando os descritores selecionados. Conforme Figura 1, é possível observar o fluxo de seleção dos artigos que resultou em 16 estudos incluídos nesta revisão
Os artigos elegíveis para esta revisão (Tabela 1) foram publicados no período de 2017 a 2022, sendo a maioria nos anos 2017 e 2019 (n=4 em cada ano). Quanto aos métodos aplicados pelos artigos foram assim divididos: 01 estudo de coorte, 3 transversais analítico, 5 transversais quantitativo, 5 estudos metodológico, 1 tese de doutorado e 1 relato experiência.
Tabela 1: Resumo das principais informações dos artigos selecionados no presente estudo.
Fuente: elaboración propia
Importância da avaliação do pé em diabéticos
A ulceração e a amputação de extremidades são umas das complicações mais graves e de maior impacto socioeconômico do pé diabético, sendo ainda as mais frequentes na população brasileira.3) Entre as pessoas com dm existe uma incidência anual de 2% para o desenvolvimento de úlceras nos pés e um risco de 25% em desenvolvê-las ao longo da vida. 3
Os profissionais de saúde da aps, são responsáveis pelo desenvolvimento de ações de proteção, promoção e recuperação da saúde, por isso a identificação dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras é primordial para o planejamento de ações preventivas e de retardo de complicações nos pés, o que favorece a qualidade de vida para os diabéticos.20
Para Daly et al. (2020) os enfermeiros da aps possuem uma posição privilegiada para reduzir o risco dos diabéticos em desenvolverem doenças nos pés, através da identificação e intervenção nos fatores de risco em pacientes diabéticos. O exame minucioso dos pés é de fundamental importância para a identificação da redução de sensibilidade, doença vascular periférica e alterações cutâneas precoces, além de providenciar encaminhamento necessário para o acompanhamento com especialistas e reduzir o risco de amputações.
Vargas et al. (2017) e Arruda et al. (2019)12 convergiram no que se refere a importância da avaliação cuidadosa e atenta dos pés diabéticos, haja vista a complexidade que se exige no manejo de tais pés. Destacam ainda a necessidade do estreitamento de relação entre paciente e enfermeiro onde gerar-se-á um elo de responsabilidade e colaboração entre as partes. Por fim, ambos destacam a necessidade do desenvolvimento de ações educativas tanto na esfera da enfermagem para disseminação dos conhecimentos e técnicas e também na esfera dos pacientes, onde desenvolver-se-á a promoção do autocuidado e detecção precoce de quaisquer agravos.12)(22
Não obstante Noronha (2019) em seu estudo salienta que os resultados obtidos nos testes para identificação do pé diabético subsidiam o planejamento e subsequente ações necessárias para evitar o desenvolvimento ou a evolução de úlceras e consequentemente amputações.
Métodos e instrumentos aplicados nos estudos para avaliação do pé diabético
Ao longo de suas narrativas Gomes et al. (2021), Arruda et al. (2019), Noronha (2019) inferiram sobre a implícita necessidade da multiplicação do conhecimento sobre os testes, metodologias e instrumentos utilizados no processo de identificação e avaliação do pé diabético:
Ressalta-se ainda que os cuidados são cruciais para todas as pessoas que possuem diabetes e particularmente aqueles com patologias do pé diabético, com histórico de ulceração ou amputação, deformidade, perda de sensibilidade e DAP, em que estes e as suas famílias devem receber educação sobre fatores de risco e uma gestão adequada, haja vista o impacto negativo que este problema causa na qualidade de vida do paciente e o quanto comportamentos adequados de autocuidado podem reduzir o risco de lesões, infecções e amputações.5
Ainda segundo Gomes et al. (2021), a realização do exame dos pés em pessoas com dm associado à educação em saúde acerca dos cuidados/autocuidado e tratamento imediato de lesões menores, pode minimizar a ocorrência em 50% de úlceras e em até 85% de amputações. Porém, isso ainda não é a realidade dos serviços de saúde do Brasil, visto que a ausência da avaliação dos pés é referida em mais de 80% dos pesquisados.5
Em concordância com o estudo citado anteriormente, Arruda et al. (2019), afirma que embora os protocolos, manuais e diretrizes do Brasil priorizem a importância do enfermeiro nas ações preventivas dos distúrbios do pé diabético, assim como na avaliação do mesmo com exames minuciosos, essas ações não são realizadas no cotidiano. Nesse sentido, evidencia-se os diversos fatores pelos quais o exame físico dos pés não é realizado por esse profissional, como: o excesso de demanda, a falta de infraestrutura e a falta de conhecimento.12
Conhecimento dos enfermeiros sobre a avaliação do pé diabético
Os enfermeiros da aps são geralmente os profissionais responsáveis pelo acompanhamento dos pacientes diabéticos por meio de orientações e educação em saúde, promoção do autocuidado, prevenção de lesões e adesão ao tratamento.14
Além disso, os enfermeiros são os primeiros profissionais a serem procurados pelos usuários quando necessitam de orientações sobre os cuidados para a prevenção de lesões e também quando apresentam alguma lesão já instalada no pé.14
Assim, é de fundamental importância que durante a consulta de enfermagem à pacientes diabéticos, esses profissionais possuam um aporte de habilidades e conhecimentos suficientes para realizar o exame clínico dos pés, a fim de reconhecer com precisão as alterações dermatológicas, musculoesqueléticas, neurológicas e vasculares, para então promover estratégias de autocuidado, prevenção e tratamento das úlceras diabéticas.14
No Brasil, no entanto, no âmbito da aps o conhecimento do enfermeiro sobre a avaliação do pé diabético é considerado inadequado, pois constam a falta de treinamento prévio sobre o assunto, a baixa realização prática do exame sistemático dos pés e a baixa adesão dos profissionais na orientação e prevenção de ulcerações diabéticas.14
Em concordância com o estudo supracitado Vargas et al. (2017), afirmam que o conhecimento do cuidador sobre o cuidar de pessoas com dm é incompleto, superficial e fragmentado, não permitindo intervenções de cuidado adequadas, principalmente na identificação do risco de desenvolver pé diabético e na avaliação do pé.
Arruda et al. (2019), que executaram uma pesquisa com 90 enfermeiros, norteada pela aplicação do questionário e uma escala de Likert, para compreender os níveis de conhecimento dos enfermeiros sobre os cuidados necessários aos pés diabéticos na aps, observaram que nenhum enfermeiro apresentou conhecimento mínimo satisfatório e ações preventivas e de cuidado acerca de pés diabéticos.
Discussão
De forma geral, os estudos que compõem esta revisão mostram a relevância das ações educativas e avaliações dos enfermeiros na saúde dos pacientes com dm. Apesar de diferentes métodos, populações e instrumentos de avaliação utilizados, seus resultados seguem para uma mesma direção à luz dos conhecimentos sobre o tema: começam na aplicabilidade e confiança do resultado das técnicas preditas para a identificação do pé diabético e terminam na infeliz congruência quanto ao quantitativo de enfermeiros que não possuem o conhecimento mínimo para a devida identificação e cuidados necessários ao pé diabético. Se por um lado os autores salientam quanto a importância da aplicação dos métodos e instrumentos na avaliação do pé diabético para monitoramento e prevenção de complicações, por outro, ressaltam que existem percalços na realidade dos enfermeiros da aps, que os impedem da aplicação dos mesmos. Nesta conjuntura, é imprescindível que a gestão em saúde ofereça um local e equipamentos adequados para a realização da consulta de enfermagem, uma educação permanente sobre os cuidados aos pacientes diabéticos e, junto ao profissional, organize o modo de trabalho e demanda para que o mesmo preste um cuidado integral e de qualidade aos pacientes com dm.
Esta revisão evidencia que a avaliação minuciosa dos pés em pacientes com dm é de extrema relevância para os enfermeiros, visto que possibilita o monitoramento e a identificação, de forma precoce, das complicações do pé diabético, além do planejamento de estratégias preventivas e intervenções para se evitar o agravamento de tais comorbidades, assim como hospitalizações e amputações, promovendo melhor longevidade aos pacientes diabéticos.
Dentre as possíveis limitações deste estudo, devemos considerar que em toda revisão de literatura, os descritores podem não abranger amplamente as evidências disponíveis.9) Para minimizar o risco de erro deste tipo, foram incluídas as derivações dos descritores relacionados ao tema encontrados em publicações sobre o tema.
Este estudo incorporou apenas informações referentes a aps, entendendo que é o primeiro nível de atenção e onde todo o cuidado com a prevenção e promoção em saúde relacionado a dm começa no serviço de saúde pública. Todavia, isso pode ser um fator limitante para a discussão com diferentes práticas, uma vez que cada país possui políticas, programas e legislações específicas e o objetivo deste estudo direciona para os atendimentos realizados na aps, principalmente serviço público e saúde, onde o fluxo de atendimento é organizado e a aps funciona como porta de entrada e acompanhamento das famílias adstritas.
Como confere o escopo de uma revisão de literatura, este estudo é uma síntese das evidências relacionadas ao tema específico que viabiliza de forma clara explícita resultados relevantes passíveis de reprodução na prática. 9
Por ser referenciada em práticas baseada em evidência, a revisão sistemática permite reunir dados de estudos desenvolvidos mediante diferentes metodologias e é considerado um importante documento científico para subsidiar a tomada de decisão em saúde, 7),(9 estreitando a comunicação entre a teoria e a prática, agilizando a aplicação do conhecimento científico. E assim, a síntese dos resultados relevantes sobre o tema contribui para análise efetiva da situação-problema e agiliza a divulgação do conhecimento para a prática.
Dito isso, este trabalho é de grande relevância na saúde pública uma vez que evidencia a importância da realização da avaliação do pé em pacientes com dm, as comorbidades evitáveis, os métodos e instrumentos comumente utilizados, as experiências exitosas e as lacunas que precisam ser solucionadas para ações ainda mais efetivas na aps voltadas ao público em tela.
Considerando o impacto que será causado ao paciente em caso de agravo de sua condição clínica, tais ações são cruciais para a diminuição dos danos aos indivíduos com dm. Salienta-se ainda que todos os artigos de estudo de caso trouxeram de maneira evidente, quando não implícita, a necessidade da multiplicação do conhecimento acerca do pé diabético.´
Conclusões
Como observado nesta revisão, apesar da grande relevância da avaliação do pé diabético de forma correta e frequente, são diversos os fatores relacionados à avaliação (ou falta dela) na aps pelos enfermeiros, dentre eles, podemos destacar: o déficit de conhecimento decorrentes da formação e graduação do profissional, a falta de capacitação em serviço e educação continuada, a organização e as altas demandas do serviço. Salienta-se que ao longo da presente narrativa a devida multiplicação de conhecimentos tanto na esfera de identificação, quanto de cuidados a serem adotados ante a classificação do pé diabético são cruciais e necessários de serem executados por meio de ações educativas dentro e fora dos serviços de saúde, tanto com os profissionais da área quanto com os pacientes, tendo como base o conhecimento acerca do tema, visando uma melhora segura e rápida na intervenção com foco na promoção de hábitos saudáveis, prevenção de agravos e recuperação efetiva.
Acredita-se que o presente estudo contribuiu para identificar a necessidade de capacitação dos enfermeiros para colocar em prática a avaliação do pé diabético, já que os artigos mencionados no mesmo, inferiram um conhecimento insatisfatório desses profissionais sobre o tema, não possibilitando condutas adequadas ao cuidado, especialmente na realização do exame dos pés e detecção dos fatores de risco para as complicações da dm.
Diante disso, torna-se oportuno a reorganização e planejamento efetivo da assistência prestada pelos enfermeiros, uma vez que grande parte dos pacientes assistidos por esses profissionais apresentam risco à ulceração e fatores de risco modificáveis.
Espera-se que este trabalho seja uma referência para a implementação de atividades de capacitação para profissionais de saúde, principalmente enfermeiros, com práticas direcionadas a avaliação dos pés em pessoas com Diabetes, que seja instituído o exame dos pés na atenção primária em saúde para fins de prevenção, promoção e cuidado para a saúde do paciente e que os profissionais se tornarão multiplicadores dos conhecimentos sobre os cuidados com os pés para os pacientes e seus familiares.
