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Introducción
La tuberculosis es la decimotercera causa de muerte en adultos entre las enfermedades transmisibles1, aunque es una enfermedad curable cuando se trata a tiempo, y sus formas de transmisión son conocidas y prevenibles. En 2020, 9,9 millones de personas desarrollaron tuberculosis, de los cuales 5,8 millones fueron casos nuevos y recaídas, y alrededor de 1,5 millones de personas murieron como consecuencia de la enfermedad2. Brasil ocupa el puesto 20º entre los países con mayor número de casos de TB y el 19º en el ranking mundial de países con mayor incidencia de casos de TB-VIH3.
En 2014 se aprobó la Estrategia End TB, que propone la eliminación de la enfermedad para el 20354, basada en acciones de cuidado y prevención realizadas de forma integrada y centrada en el paciente, políticas audaces y sistemas de apoyo a los afectados por la enfermedad e intensificación de la innovación y la investigación.
Brasil, de acuerdo con el panorama internacional, lanzó la estrategia nacional Fim da TB en 20173. La organización del Sistema Único de Salud (SUS) brasileño basada en la Atención Primaria de Salud (APS), cuyo principal modelo de atención es la estrategia de salud familiar combina entre las necesidades de salud, la territorialización, el aumento de la clientela, el vínculo y la responsabilidad sanitaria5, que son características esenciales para afrontar la complejidad de la atención a las personas con TB6.
En este contexto, el Apoyo Institucional, como forma de gestión en el sistema, se convierte en una importante herramienta de trabajo para mejorar la comunicación y aproximación entre gestores y trabajadores, además del estímulo que ofrece a los profesionales de los equipos para reflexionar sobre sus prácticas y proceso de gestión y trabajo, identificando los nudos críticos6.
Según autor7, el Apoyo Institucional es una forma complementaria a las funciones directivas, que cambia la forma de realizar la coordinación, la supervisión y la evaluación del trabajo, porque asume una forma de actuación interactiva, analítica y operativa. Tiene el potencial de alentar a los equipos de salud a adoptar una actitud proactiva con las acciones de detección temprana y tratamiento oportuno de los casos de TB6.
Estudios muestran dificultades en la falta de recursos humanos y materiales8, fallas en el proceso de organización de los equipos de salud y otros puntos de la red de atención en la búsqueda de diagnóstico o tratamiento de la enfermedad9, poco compromiso de los equipos y gestores de salud con la política de control de la TB10.
En la coyuntura actual de la política de eliminación de la enfermedad, el apoyo institucional es una herramienta esencial de apoyo al equipo de salud para la rendición de cuentas, seguimiento y evaluación de las acciones dirigidas a la TB. El presente estudio tiene como objetivo analizar la asociación entre el apoyo institucional y las acciones de control de la TB desarrolladas por los equipos de salud en el 2º ciclo de evaluación externa del Programa Nacional de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica (PMAQ-AB).
Método
Se trata de un estudio analítico basado en los datos de la evaluación externa de los Establecimientos de Salud (EDS), correspondientes al 2º ciclo del PMAQ-AB, una base de datos en línea de acceso público. El PMAQ-AB es la principal iniciativa institucional para la evaluación de la estructura, el seguimiento de los procesos y resultados de la atención y la evaluación de las acciones recomendadas en las políticas públicas de APS en Brasil11)(12)(13. Incluye aspectos de estructura física, ambiente, proceso de trabajo y satisfacción del usuario. La evaluación externa del 2º ciclo del PMAQ-AB fue realizada entre diciembre de 2013 y marzo de 2014 por 41 instituciones educativas y de investigación brasileñas.
El instrumento de recolección de datos de la evaluación externa del PMAQ-AB se estructuró en tres módulos: Módulo I - observación en el EDS, con preguntas sobre la infraestructura, Módulo II - entrevista con un profesional sobre el proceso de trabajo del equipo de atención primaria y verificación de documentos en el EDS, Módulo III - entrevista con usuarios en el establecimiento de salud. En el presente estudio se utilizó la información del Módulo II relativa al proceso de trabajo del equipo de APS, con preguntas relacionadas sobre la atención prestada a los pacientes con TB y el apoyo institucional.
La aplicación de los instrumentos de evaluación externa fue realizada por evaluadores/entrevistadores de campo distribuidos por todo el país utilizando instrumentos electrónicos (tablets). Un total de 30.525 equipos participaron en el segundo ciclo del PMAQ-AB.
Para investigar el apoyo institucional y las acciones de control de la TB, se seleccionaron variables de tres bloques: el bloque "Atención a personas con tuberculosis", el bloque "Planificación del equipo de atención básica y acciones de gestión para la organización del proceso de trabajo del equipo" y el bloque "Apoyo institucional y apoyo de la matriz".
En el bloque "Atención a Personas con Tuberculosis", se seleccionaron las siguientes variables: estimación anual del número de casos y sintomáticos respiratorios, registro del número de usuarios con la enfermedad en el último año, registro con el seguimiento de los casos, formulario de notificación de casos en el EDS, el Tratamiento Directamente Observado (TDO), búsqueda activa de los que perdieron el TDO, vigilancia de los contactos extradomiciliarios de los nuevos casos de TB.
En los bloques "Planificación del equipo de atención básica y acciones de gestión para la organización del proceso de trabajo del equipo" y el bloque "Apoyo institucional y apoyo de la matriz" las variables seleccionadas fueron: recibir apoyo institucional permanente, evaluación del trabajo conjunto con apoyo institucional por parte del equipo de salud para cualificar el proceso de trabajo y en el enfrentamiento de problemas, ofrecimiento de información para el análisis de la situación de salud, apoyo para la planificación y organización del proceso de trabajo y apoyo para la discusión de los datos de seguimiento del sistema de información.
Los análisis se realizaron con el paquete estadístico Stata 12.0 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos). Inicialmente, se realizó un análisis descriptivo de las actividades relacionadas con la TB y el apoyo institucional realizadas por los equipos de salud. Para verificar la asociación entre el apoyo institucional y el resultado del tratamiento de la TB se utilizó el análisis multinivel. La unidad de análisis del presente estudio fue el EDS, los datos recogidos procedían de un miembro del equipo de trabajo de cada EDS. Se consideró que el Índice de Correlación Intercalada (ICC) sería elevado. Por ello, se decidió utilizar una modelización multinivel, en la que el nivel más alto era el eds y el más bajo la información de cada miembro o trabajador del mismo. El ICC presentado era de un modelo sin variables explicativas, sólo el resultado deseado. Se calculó la Razón de probabilidad (odds ratio - OR) y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Los equipos de salud con características similares pertenecientes al mismo grupo fueron agrupados, sometidos a estímulos similares y que influyeron en resultados similares14 correspondientes a las acciones de salud relacionadas con la TB.
Como nivel de observación, el modelo 1 se basó en la relación entre las variables de apoyo institucional consideradas independientes y las variables de resultado (acciones de control de la TB) como dependientes. El modelo 2, además de considerar las variables de apoyo, también tuvo en cuenta las variables de confusión: número de médicos, número de enfermeros, número de técnicos de enfermería, número de auxiliares de enfermería, número de técnicos de salud dental, número de auxiliares de salud dental, número de trabajadores sanitarios de la comunidad; número de técnicos de laboratorio, número de microscopistas, número de otros profesionales de nivel superior, disponibilidad de vehículos para la(s) actividad(es) externa(s) del(os) equipo(s), establecimiento de salud en proceso de reformas, establecimiento de salud en proceso ampliación, número de computadores en funcionamiento, número de impresoras en funcionamiento, acceso del equipo a Internet, participación previa en el PMAQ-AB, presencia de un área descubierta por la APS en torno al territorio de cobertura del equipo, uso de sistemas de información para registrar la información, uso por parte de la dirección de alguna tipificación basada en criterios de riesgo y vulnerabilidad para definir el número de personas bajo la responsabilidad del equipo, frecuencia de visitas a las familias en el área cubierta por el equipo de APS según las evaluaciones de riesgo y vulnerabilidad.
El estudio no requiere ser sometido al comité de ética porque utiliza datos secundarios obtenidos de una base de datos de dominio público, sin posibilidad de identificar al usuario, según la Resolución 510 del 7 de abril de 2016.
Resultados
Se incluyeron 29.778 equipos para el análisis del apoyo institucional y 26.958 para las actividades relacionadas con el control de la tuberculosis.
La Tabla 1 identifica las actividades relacionadas con el control de la TB desarrolladas por los equipos de APS en Brasil. El número de equipos con registros de la estimación anual del número de casos de tuberculosis y sintomáticos respiratorios en el territorio fue del 81,7%. Cabe destacar que el 44,3% de los equipos declararon no tener usuarios con la enfermedad en su territorio.
Entre los equipos que declararon tener usuarios con TB, el 91,1% dijo tener registros del número de usuarios enfermos en el último año. De este total, el 94,6% declaró tener registros de seguimiento de casos, de los cuales el 84,2% declaró tener una frecuencia de cura superior al 85%.
Entre los equipos que reportaron tener registros de seguimiento de casos, apenas el 77,2% realiza el TDO, el 10,7% realiza la actividad sólo en los que faltaron al TDO. La vigilancia de los contactos es realizada por el 95,7% de los equipos y el 87,8% desarrolla la búsqueda de personas que faltan al TDO.
Tabla 1: Características de las acciones de control de la tuberculosis desarrolladas por los equipos de salud participantes en el 2º ciclo del PMAQ-AB, Brasil, 2014(N=26.958)
Fuente: banco de datos PMAQ-ciclo II, 2014
En cuanto al apoyo institucional recibido por los equipos de salud (Tabla 2), el 85% de los equipos de salud declararon recibir apoyo permanente de alguien de la secretaría municipal de salud. El trabajo del apoyador fue evaluado como muy bueno por 35,4% de los equipos y como buen trabajo por 54%.
Tabla 2:Caracterización del apoyo institucional recibido por los equipos de salud participantes en el 2º ciclo del PMAQ-AB, Brasil, 2014 (N=29.778)
Fuente: banco de datos PMAQ-ciclo II, 2014
En el análisis multinivel, la asociación entre las actividades de control de la TB (variables dependientes) y el apoyo institucional (variables independientes) mostró correlación intraclase para las actividades de control de la enfermedad. Este resultado indica que el apoyo institucional influye en las acciones desarrolladas por los equipos, con un rango de 23% a 63% tanto en el modelo 1, que considera sólo las variables relacionadas con el apoyo institucional, como en el modelo 2, que considera otras variables de confusión (Tabla 3).
Tabla 3: Apoyo institucional asociado a la presencia de registros de casos y estimaciones de tuberculosis en los equipos de salud participantes en el 2º ciclo del PMAQ-AB, Brasil, 2014 (N=26.958)
Fuente: banco de datos PMAQ-ciclo II, 2014.
En cuanto a la presencia de registro del número estimado de casos y sintomáticos respiratorios en el territorio, todas las acciones de apoyo institucional recibidas por los equipos aumentaron las posibilidades de contar con este recurso. En el modelo 1, hubo un aumento del 105% en las posibilidades de que los equipos presenten estas estimaciones. Entre los equipos de salud que evaluaron el apoyo institucional recibido como bueno o regular, el modelo 1 identificó una disminución del 2% en las posibilidades de que los equipos tuvieran esos registros.
La presencia de usuarios con la enfermedad en el territorio, las acciones de apoyo institucional recibidas por los equipos disminuyeron las posibilidades de reportar casos de TB. Sólo la variable disponibilidad de información para el análisis de la situación sanitaria aumentó en un 22% las posibilidades de que los equipos informen usuarios con la enfermedad en el territorio. Entre los que evaluaron el apoyo institucional recibido como bueno o regular, las probabilidades de reportar usuarios con la enfermedad aumentaron en un 16% y un 26%. Cuando el apoyo institucional fue evaluado como deficiente o muy deficiente, las posibilidades de los equipos en esta variable fueron mayores (161%).
Las acciones de apoyo institucional aumentaron las posibilidades de que los equipos tuvieran registros del número de usuarios con TB en el último año, resultando en 14% y 96% en ambos modelos. Entre los equipos de salud que evaluaron como bueno o regular el apoyo institucional recibido, las probabilidades de que los equipos dispongan de este recurso disminuyeron en un 31%. La evaluación deficiente o muy deficiente del apoyo institucional aumentó las posibilidades de los equipos para este resultado en un 58%.
La Tabla 4 muestra que las acciones de apoyo institucional aumentaron hasta en un 81% las posibilidades de que los equipos tuvieran un registro con seguimiento de casos. Hubo una disminución de 13% y 19% en ambos modelos debido al variable apoyo permanente de un miembro o equipo de gestión municipal. Entre los equipos de salud que evaluaron el apoyo institucional recibido como bueno o regular, las probabilidades de tener ese registro disminuyeron un 5% y un 39%, y un apoyo deficiente o muy deficiente aumentó un 5% las probabilidades de tener un registro de seguimiento de casos.
Todas las acciones de apoyo institucional estudiadas aumentaron las posibilidades de que los equipos presenten una tasa de cura superior al 85%. En el modelo 1, el aumento fue de 27% en el equipo que recibe apoyo institucional para analizar los datos de seguimiento del sistema de información. En la evaluación del apoyo institucional a los equipos de salud considerado como bueno, regular o deficiente/muy deficiente, se identificó una disminución de las posibilidades del 2%, 23% y 53% respectivamente, en referencia al modelo 1.
En cuanto a recibir apoyo para analizar los datos de seguimiento del sistema de información, la planificación y organización del proceso de trabajo y el apoyo permanente, todos ellos contribuyeron para el aumento de las posibilidades de que los equipos realicen el tratamiento observado directamente. Sólo la disponibilidad de información para ayudar a analizar la situación sanitaria disminuyó en un 5% para esta variable. Al evaluar el apoyo a los equipos de salud como bueno, regular o deficiente /muy deficiente, se observó una disminución de las posibilidades del 18%, 45% y 65%, respectivamente.
Tabla 4:Apoyo institucional asociado a las acciones de seguimiento y a los resultados del tratamiento de los casos de tuberculosis realizados por los equipos de salud participantes del 2º ciclo do PMAQ-AB, Brasil, 2014 (N= 13.660)
Fuente: Banco de datos del PMAQ-AB, ciclo II, 2014
En la Tabla 5, agrupando las acciones de apoyo institucional recibidas por los equipos de APS, todas las variables colaboraron para aumentar las posibilidades de que los equipos realicen la búsqueda activa de las personas que faltaron al tratamiento directamente observado. En la evaluación del apoyo recibido por los equipos de salud como bueno, regular o deficiente/muy deficiente en el modelo, se identificó una disminución de las posibilidades del 22% y del 11% y 38%, respectivamente.
Las formas de apoyo institucional recibidas por los equipos aumentaron las posibilidades de que éstos lleven a cabo la vigilancia de los contactos. En la evaluación del apoyo institucional como bueno, regular o deficiente/muy deficiente, hubo una disminución de las posibilidades del 29%, 31% y 55% respectivamente.
Discusión
El acercamiento entre la gestión municipal y los equipos de salud es imprescindible para mejorar la comunicación y estimular a los profesionales a reflexionar sobre sus prácticas. El apoyo institucional, como nexo de unión entre los directivos y los equipos, es un poderoso dispositivo para el alcance de los objetivos propuestos15.
Los resultados del estudio muestran un alto porcentaje de equipos con registro del número estimado de casos de TB y sintomáticos respiratorios semejante a lo encontrado en un estudio de ámbito nacional16). Disponer de este recurso es esencial para planificar y organizar el proceso de trabajo. Sin embargo, contar con este recurso no es suficiente para el desarrollo de la acción de búsqueda de sintomáticos respiratorios en el territorio de los EDS.
Aproximadamente la mitad de los equipos (44,4%) declararon no tener casos de TB en su territorio. Este resultado es semejante a lo observado en una investigación realizada en 5.565 municipios brasileños, 1.594 municipios no informaron de casos de TB; sin embargo, todos los establecimientos federativos informaron de casos de la enfermedad17.
El hecho de que los profesionales desconozcan la presencia de casos en el territorio está relacionado con la falta de preparación de los profesionales para la identificación de los sintomáticos respiratorios, la rotación de los profesionales de salud y la discontinuidad en el flujo de comunicación entre los diferentes servicios que atienden a la persona con sospecha de la enfermedad18)(19(20.
En cuanto al registro de seguimiento, entre los equipos que declararon tener usuarios con TB, el 94,5% declaró tenerlo. Cabe destacar que el libro de registro y seguimiento del tratamiento de los casos es una herramienta de información oficial según el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, utilizada para conocer y planificar las acciones de control de la enfermedad en los territorios y municipios.
La frecuencia de cura fue observada por encima del 85%, un total de 84,1% de los equipos informaron haber alcanzado esta meta recomendada por el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Sin embargo, al analizar los datos nacionales se observa que, en 2014, el país alcanzó una tasa de cura del 75,1%(3). Son muchos los factores que influyen en la no obtención de la cura (aspectos relacionados con los usuarios o con los servicios sanitarios)21)(22)(23.
Con respecto al TDO, 77,2% de los equipos realizan la estrategia, mostrando debilidades en la conducción y organización de la acción en la APS, pues a diferencia de lo recomendado por el Ministerio de Salud3, la estrategia no se realiza en todos los casos de TB activa(19). Cabe destacar que el TDO es uno de los pilares de la estrategia Directly Observed Treatment Short-Course (DOTS), recomendado para mejorar los indicadores de la enfermedad.
La vigilancia de los contactos fue realizada por la mayoría (95,7%) de los equipos, hecho evaluado como positivo, posiblemente atribuido a la localización geográfica de los EDS, que facilitan el acceso a los servicios de salud. Cabe destacar que la investigación de los contactos es una actividad de esencial importancia para el control de la enfermedad porque permite identificar a las personas con la enfermedad, iniciar tempranamente el tratamiento e interrumpir la cadena de transmisión3.
En cuanto a la búsqueda activa de personas que faltan al TDO, el 87,7% de los equipos realizó la acción, lo que demuestra la relevancia de la APS para alcanzar los indicadores de control de la TB. Sin embargo, algunos equipos que no realizan la búsqueda de estas personas (12,3%), alertan sobre la posibilidad de empeoramiento de las condiciones de salud de las personas, el abandono del tratamiento, el riesgo de aparición de cepas resistentes, además de la propagación de la enfermedad por el territorio.
Desde el punto de vista del apoyo institucional, la mayoría (85,7%) de los equipos declararon recibir apoyo permanente de un equipo o persona de la Secretaría Municipal. Un estudio basado en datos del ciclo 1 de PMAQ-AB realizado en 2012 mostró resultados similares a los del presente estudio24. El acompañante institucional participa de reuniones colectivas del equipo para contribuir en el análisis profundo de los aspectos que interfieren en el desempeño de los profesionales, así como participa de la planificación y organización del proceso de trabajo de los equipos25)(26)(27).
La discusión de la información con el apoyador (81,1%) se configura como una práctica gerencial que permite monitorear los programas de gobierno28. Promueve la administración de la información en salud, que subsidia la toma de decisiones y permite mayor reconocimiento de la realidad de los territorios por parte de los equipos29.
Aunque los resultados del estudio señalan el desarrollo de las actividades del apoyador con frecuencias altas, superando el 80% en todas las variables, cuando se evalúa su trabajo desde la perspectiva de los equipos, se produce una disminución de las frecuencias. Ese hecho puede estar relacionado con que el apoyador reproduzca la figura de supervisor del programa asociada a la idea de supervisión del trabajo de los equipos de salud30. Todavía es posible el desconocimiento de los profesionales de la salud sobre las atribuciones de los apoyadores institucionales en el contexto de la APS30. La figura del apoyador como enlace del equipo con otros puntos de la red30 y con el programa de control de enfermedades en los municipios es esencial para mejorar los procesos de trabajo para el desarrollo de acciones de control en la APS.
Dentro de las limitaciones del estudio tenemos, la no inclusión de pruebas documentales de las actividades relacionadas con el control de la enfermedad, así como la exclusión de los equipos de APS que no se adhirieron al PMAQ-AB. En este sentido, se sugiere precaución en la evaluación de los resultados.
Conclusiones
El desarrollo de las acciones de apoyo institucional ofrecidas a los equipos fortalece las acciones de control de la TB en la APS. Se sugiere otros estudios que investiguen el proceso de trabajo del apoyador con los equipos de salud visto el importante papel como interlocutor para promover el fortalecimiento de las acciones de control de la TB, el compromiso de los gestores de salud y la corresponsabilidad con los elementos de apoyo de la atención primaria que son fundamentales para asegurar los recursos humanos, materiales e informativos para avanzar en el control de la enfermedad
