Contexto del entorno, lenguaje y etnohistoria de la población LGBTIQ+

El contexto sociocultural e histórico influye en el valor asignado a la perspectiva de diversidad sexual y la pertenencia a población LGBTIQ+. Aparte de conocer si una persona se autoidentifica como integrante de esta población, importa considerar otros factores que pueden poner a una persona en situación de mayor opresión o privilegio más allá de su OS, IG, expresión de género (EG) y características sexuales (CS). Su etapa en el ciclo vital, etnia, nivel socioeconómico, condición de migrante, situación de discapacidad entre otras variables tienen sus especificidades a la luz de la Enfermería Transcultural. Deberán incluirse desde la valoración, y considerarse al elaborar diagnósticos de enfermería (DE) y planes de acción. Si bien en la situación de desigualdad que afecta a la población LGBTIQ+ pesan el estigma y discriminación por OS, IG, EG y CS, este no el único motivo. Es necesario reconocer el impacto interseccional¹³ de múltiples formas de discriminación.

Identidad:

La situación de desigualdad que sufren las personas LGBTIQ+ difiere según el lugar del mundo, pero formar alianzas entre quienes sufren discriminación ha sido y es una herramienta no solo a nivel nacional. Compartir una vivencia común hace que muchas personas LGBTIQ+ tengan hacia sus pares una “conciencia de pertenencia”, a decir de Ander Egg¹⁴, que da estructura a lo que se entiende por sentimiento de comunidad. En ese marco se comparten diversos elementos culturales en el terreno de las artes, de fechas y símbolos comunes, entre otros.

Pero la sola existencia de estas señas de identidad no quiere decir que todas las personas LGBTIQ+ se sientan identificadas como parte de una “comunidad” o cultura común. Al intercambiar con la persona, podrá definirse por alguna de las “letras” que componen la sigla o no, independientemente de la OS, IG, EG, CS o prácticas sexuales que exprese tener.

Desde el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), incorporar esta dimensión hará posible trabajar desde la captación de esta población: promoviendo el acceso en actividades comunitarias, elaborando cartelería y otras formas de comunicación amigable y logrando identificar a las personas LGBTIQ+ que ya se encuentran en atención. Lo esencial es establecer un clima de confianza, y habilitar la apertura desde la formulación de preguntas. Una estrategia ya conocida es completar el casillero de “sexo” no en base al nombre legal o la apariencia, sino confirmando con la persona su IG y sexo asignado en el nacimiento. En esta instancia además corresponde preguntar el nombre social de la persona, y consignar en instrumentos como la historia clínica o kardex si difiere del nombre legal. Al abordar estado civil y situación de convivencia, preguntar el género de las parejas facilita la comunicación al tiempo que habilita a la persona a expresar este aspecto de su vida entendiendo que es relevante. Puede surgir espontáneamente la OS o bien ser preguntada directamente por enfermería. Conocer la OS e IG de la población usuaria permite: a la persona expresar su identidad y recibir atención según sus especificidades; crea un vínculo de confianza que tendrá repercusiones positivas al establecer y llevar a cabo el plan de cuidados. Una enfermera culturalmente competente será capaz de tomar este punto de partida para orientarse en la valoración, al interpretar el vínculo con las diferentes dimensiones estructurales, y en las posteriores etapas del PAE.

La identidad se encontraría en la base del MSN, y si bien constituye una variable a tener en cuenta, no es un aspecto en que enfermería pueda intervenir para modificar, ni hacer diagnósticos que involucren aspectos como la OS, IG, EG o CS dentro de los factores relacionados.

Dimensiones estructurales sociales y culturales. Valores culturales, prácticas y estilo de vida en población LGBTIQ+

Visibilidad:. La necesidad de hacer visible la propia OS, IG y CS puede o no estar presente. Aun siendo visibles habrá personas que llevarán a cabo el ritual de salir del armario frente a sus seres queridos, mientras que otras no. Aunque la visibilidad es en general beneficiosa, no hay una edad correcta para ser visible, y no todas las personas salen del armario en todos sus círculos sociales. Es probable que si se trata de una persona mayor en su juventud haya tenido dificultad para hacerse visible, e incluso haya sobrevivido a “terapias de conversión” con diferente grado de secuelas¹⁵. Es preciso preguntar si se está fuera del armario y ante qué personas, para conocer acerca de sus vínculos y facilitar la interacción con la familia. Habilita a la persona a expresar sus temores, por ejemplo respecto al outing (ser “sacada del armario”), sentimientos de rechazo intrafamiliar o en otros ámbitos de socialización. Permite buscar apoyo en enfermería para compartir esta información con sus seres queridos. En definitiva, abre la puerta para una amplia gama de intervenciones por parte de enfermería desde la salud mental.

Transición de género: En particular cuando se trata de personas trans, el proceso involucra distintas formas de afirmarse en el lugar dentro del espectro del género con el que la persona se autopercibe. En este proceso hay algunas prácticas en gran medida compartidas. Por tanto deben ser conocidas y tenidas en cuenta por enfermería para brindar un abordaje culturalmente competente. Prácticas como trucarse (ocultar genitales externos) en mujeres trans o personas no binarias con pene y una expresión de género feminizada, o el uso de fajas o binders por varones trans o personas no binarias con mamas y una expresión de género masculinizada, son técnicas no invasivas de modificar la apariencia corporal pero que igualmente pueden tener un impacto negativo en la salud, incluyendo dolor, riesgo de infección y deterioro de la integridad cutánea y tisular. Estas estrategias, y otras como las intervenciones quirúrgicas, los tratamientos hormonales, la terapia de voz y tratamientos estéticos como la depilación por electrólisis, son intervenciones de afirmación de género. Pueden o no ser llevadas a cabo por las personas trans. Lo primero a tener en cuenta es la voluntad de la persona. De ninguna forma puede ser un requisito puesto por el personal de salud para legitimar la IG. Esta postura es parte del paradigma de despatologización de las identidades trans en el que se inscriben las políticas de salud y diversidad sexual en Uruguay¹⁶⁾⁽¹⁷. En lo que refiere al proceso de transición, el término passing traducido al español sería similar a "pasar por". Lograr sentir comodidad con la propia expresión e identidad de género es un objetivo que buscan quienes inician un proceso de transición, pero esa comodidad es diferente para cada persona. “Pasar por” cis o “no parecer” trans no debería estar incluido dentro de los "resultados esperados", por así decirlo, de la intervención interdisciplinaria para acompañar la transición de género.

Parentesco y factores sociales

Familia de origen y familia elegida: Asociada a la situación de visibilidad de una persona en su entorno y la aceptación o rechazo al que haya estado expuesta, el vínculo con la familia de origen puede diferir. El rol de cuidado que ejerce la familia de origen no es igual en cada momento de la vida, y esto puede ser un problema cuando la familia no es continente, en especial durante etapas como la infancia y adolescencia o la vejez. La relación con la familia es un dato relevante acerca de la persona que guarda relación directa con su vivencia de discriminación. El rechazo, o alejarse de la familia por temor al rechazo hace que muchas personas busquen redes de apoyo cotidiano conocidas comúnmente como "familia elegida". Facilitar el contacto con la familia de origen o bien promover que la persona se apoye en su familia elegida de requerir cuidados son intervenciones de enfermería a ser evaluadas conjuntamente con la persona.

Discriminación y estigma: En lo que refiere a vivencias de discriminación incluyendo diversas manifestaciones de violencia en diferentes espacios (familia, centro educativo, religioso, cultural o deportivo trabajo, espacio público), esta situación constituye un determinante social de la salud¹⁸ y debe ser abordada por enfermería.

Maternidad y paternidad: Las leyes en Uruguay reconocen a las personas LGBTIQ+ la posibilidad de acceder a técnicas de reproducción asistida y adopción en varios casos. Es importante que enfermería pueda dar una primera orientación y no presuponer la presencia/ausencia de deseo de maternar/paternar basándose en aspectos como la OS o IG. También que logre valorar correctamente los vínculos si la persona ya convive con niñas o niños que están a su cuidado.

Factores religiosos y filosóficos propios y de la familia de origen

Además de tener en cuenta las prácticas y características culturales de la población LGBTIQ+, se suma saber de qué forma dialogan la cultura de su familia o comunidad, y si esta significa un factor de riesgo o protector. Aspectos personales como la etnia, edad y situación de discapacidad pueden significar una desventaja adicional o mejorar las condiciones para este vínculo. Conocer cuáles son las creencias de la familia respecto a la diversidad sexual será importante para identificar fortalezas y debilidades.

Factores educativos propios, familiares y del sistema de salud

Aquí entran en juego los mensajes relativos a la diversidad sexual recibidos por la persona en su familia, en el sistema educativo y con sus pares. También es necesario valorar los conocimientos sobre autocuidado en general, y específicamente vinculados a especificidades LGBTIQ+. Pero para poder dar recomendaciones en ese sentido, es requisito que la enfermera esté formada. La falta de formación del personal de salud significa una barrera. En Uruguay, la inclusión gradual de la temática de diversidad sexual en la currícula de las carreras del área salud en el grado y en la formación permanente tiene menos de 10 años de historia y ha sido impulsada en gran medida por la sociedad civil organizada que ocupó ese espacio, habilitada por diversos actores dentro de la Universidad de la República¹⁹⁾⁽²⁰. La capacitación a recursos humanos sobre cómo brindar atención de salud de calidad, de manera amigable y sin prejuicios debe estar disponible en tanto puede mejorar la equidad en la salud.

Factores político-legales y diversidad sexual

Engloban la situación nacional e internacional con relación a la población LGBTIQ+. El mayor impacto lo tienen las normas y políticas que se aplican en el país, pero las que rigen internacionalmente o se aprueban en otros países no deben despreciarse. Dentro de las políticas vinculadas a la población LGBTIQ+ se encuentran algunas no dirigidas específicamente pero que impactan positivamente en esta población, como las tendientes a mejorar la accesibilidad en el primer nivel de atención, la inmunización²¹ o las estrategias de prevención combinada de infecciones de transmisión sexual.

Factores económicos en población LGBTIQ+

Es difícil pensar en esta población como homogénea. La situación económica de la persona no siempre guardará relación con la de su familia de origen; Conocida es la situación de exclusión social en que aún se encuentra la gran mayoría de las personas trans, en particular las mujeres. Esta situación tiene expresiones en diferentes áreas de la vida, incluyendo el trabajo, muchas veces informal. Vinculado con los factores político-legales, es frecuente también el desconocimiento de derechos, por ejemplo la existencia del monotributo social para personas que ejercen el trabajo sexual. Persiste en el imaginario que los varones gays, y en segunda medida las mujeres lesbianas (brecha salarial de género mediante) tienen un mayor nivel adquisitivo que sus pares heterosexuales. Esta noción se basa en la premisa de que estas parejas no tienen hijos, pero es algo que debe ser considerado a nivel individual y en clave interseccional, considerando las condiciones actuales de reconocimiento a diversas formas de familia. El factor económico tiene su impacto en la salud, y es por eso es por lo que aparece nombrado en la teoría de Leininger. Influyen también aspectos externos como la existencia de políticas que garanticen el acceso a prestaciones con costo regulado por el Estado o sin costo, como la reproducción asistida y los tratamientos de afirmación de género. Si bien el acceso a estas prestaciones no tendrá un impacto directo en la mejora de la situación económica de la persona, la falta de acceso a ellas ha significado en el pasado o bien un motivo de endeudamiento o un factor de riesgo de morbimortalidad asociada a prácticas clandestinas como la inyección de silicona industrial en mujeres trans. El impacto de la falta de acceso tiene entonces una repercusión económica para el sistema de salud, y para la sociedad toda si se consideran los años de vida perdidos o vividos con discapacidad de esta parte de su población.

Factores tecnológicos y su aplicación en población LGBTIQ+

Si bien el uso de internet y redes sociales es común en la población general, la forma puede diferir en población LGBTIQ+. Debido a que la persona no necesita salir del armario para hacerse virtualmente visible, desde su aparición este espacio ha sido un canal para la comunicación entre pares. Hoy en día tienen particular relevancia dentro de la cultura de varones GB las aplicaciones de citas, habiendo varias especializadas en este sector demográfico. Entre personas trans, internet es un lugar al que acudir en busca de información acerca de intervenciones de afirmación de género, y tiene por lo tanto un potencial de facilitar el acceso a prestaciones dentro del sistema de salud, como a intervenciones por fuera del sistema.

Cuidado "genérico" o popular en población LGBTIQ+

Los antecedentes negativos en la atención de salud sean personales o de seres queridos dentro de la población LGBTIQ+, hacen que se dilate la búsqueda de atención o que se postergue indefinidamente. Enfermería debe promover activamente la captación de esta población, facilitando el acceso y habilitando a la persona a compartir sus conocimientos en relación al autocuidado y sus necesidades de salud.

Sobre estas dimensiones y el concepto de identidad, en la Monografía se plantea en profundidad una serie de intervenciones que para el artículo se resumen en la (Tabla 1).

Tabla:  Intervenciones de enfermería desde el MSN 

Fuente: Elaboración propia en base a MSN de Leininger

La necesidad de contar con redes de apoyo sea que se encuentren en la familia de origen, en la familia elegida o en otros grupos de pares forma parte de los cuidados culturales universales. En lo que refiere a la diversidad de los cuidados culturales de esta población, es necesario remarcar que muchas veces quienes prestan contención y apoyo, ubicándose en el rol de brindar cuidados a esta población, serán también personas LGBTIQ+.

Práctica de Enfermería con competencias culturales en diversidad sexual

Tanto Giancola²² como Portz et al.²³ evidencian la importancia de evaluar la situación personal e institucional al brindar cuidados culturalmente competentes. La no mención de la diversidad humana y particularmente de la diversidad sexual es un mensaje en sí mismo. Las enfermeras debemos buscar, en nuestro propio discurso y las comunicaciones institucionales, elementos que lejos de ser neutros²⁴, están incluyendo a un tipo de persona o familia. Algunas acciones para comenzar a adaptar los servicios desde un enfoque transcultural inclusivo de la diversidad sexual son:

Estos elementos, que son pasos previos a la asistencia directa de enfermería, tienen un impacto en la población usuaria que recibirá los cuidados. Hacen posible interpretar que las personas LGBTIQ+ son bienvenidas en ese servicio y generar un clima de inclusión que vaya más allá de la propia población LGBTIQ+.

Durante la atención, la adecuada recolección de datos incluyendo diversidad sexual es clave. La valoración y registro tiene gran importancia para luego elaborar DE y plan de cuidados. Al elaborar la pauta de valoración, es preferible usar preguntas abiertas y lenguaje neutral en los instrumentos, creando un formulario que permita a la población usuaria identificar su género, situación de pareja y de cohabitación. Para la elaboración de los DE es necesario tener en cuenta las particularidades de la población LGBTIQ+. Aunque es posible que al priorizar las necesidades detectadas y planificar los cuidados, los DE resultantes no estén vinculados a este aspecto. El mayor desafío es evitar estereotipos culturales y tener apertura para identificar e implementar los planes de cuidados.

Desde las primeras etapas del PAE hasta la planificación de intervenciones es precisa la habilidad de la enfermera para adaptarlas desde un enfoque transcultural, utilizando con creatividad los conocimientos populares presentes en población LGBTIQ+ y sus conocimientos profesionales (Figura 4).

Fuente: Adaptado de Leininger (2004)²⁵ (Traducción propia) 

Si bien Uruguay cuenta con normativas que intentan brindar garantías para la aplicación de acciones de reestructuración desde un punto de vista general, la brecha de formación en salud y diversidad sexual que aún existente demanda que enfermería valore, a la hora de referir a la población LGBTIQ+ o de trabajar de forma interdisciplinaria, el nivel de competencias culturales en diversidad sexual del equipo de salud en conjunto con el cual brindará cuidados.