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Introducción
El cáncer es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), dentro de los tipos de cáncer que causaron un mayor número de muertes en el año 2020 se encuentra registrado en primera instancia el cáncer de pulmón al que se le atribuye 1,8 millones de defunciones para este año1. En comparación con otros cánceres comunes, el cáncer de pulmonar tiene una tasa de supervivencia más baja. Por ejemplo, la tasa de supervivencia a 5 años para las personas con cáncer de mama puede llegar al 89 %, mientras que para el cáncer de pulmón, esta cifra es sólo del 15 %2)(3. Así mismo, en el proceso de la enfermedad se ha documentado incremento los años de vida potencialmente perdidos por la enfermedad y tratamiento (AVPP) y los años de vida ajustados por discapacidad (AVA/D)4. Se calcula que, para el año 2040 se diagnosticarán unos3.060 casos nuevos a nivel internacional.
El 60 % de los casos nuevos de cáncer se encuentran ubicados en países de ingresos medios bajos, como son la mayoría de los países Latinoamericanos; donde, dos tercios de las muertes por cáncer ocurren en estos países5. El cáncer de pulmón sigue siendo la causa más común de muerte por cáncer. Las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón se han reducido a más de la mitad para los hombres desde 1981, mientras que las tasas entre las mujeres casi se han duplicado durante el mismo período6.
En Colombia este cáncer constituye una prioridad de salud pública. Anualmente se presenta cerca de 11,8 afectados por 100.000 habitantes, ubicándose en paralelo con otros países de la región como: Brasil, Chile, Paraguay, Perú y Venezuela7.
Esta enfermedad se divide en dos tipos principales entre ellos se encuentra el cáncer de células no pequeñas (CPCNP) y el de células pequeñas (CPCP). El primero se diagnostica con una mayor frecuencia y aproximadamente representa el 85 % de todos los casos de cáncer de pulmón, este tipo de cáncer crece y se disemina más lentamente que la variante de células pequeñas. La enfermedad de cáncer de pulmón generada por las células no pequeñas en su primera etapa tiene pocos síntomas específicos, lo que conlleva que un 70 % de los casos no sean diagnosticados hasta que la enfermedad ya está avanzada8; por lo tanto, el tratamiento se hace más difícil y poco exitoso, lo que genera que las tasas de sobrevida sean pobres2)(9)(10.
El CPCNP abarca una serie de diferentes clases de cáncer de pulmón que principalmente se agrupan como “escamosos” o “no escamosos”; en donde el CPCNP no escamoso incluye a su vez subclases como el adenocarcinoma y carcinoma de células grandes. Mientras que el CPCP es más agresivo y principalmente es causado por la práctica de fumar; genera metástasis en una etapa más temprana de la enfermedad y representa aproximadamente el 15 % de todos los cánceres de pulmón a nivel mundial11.
Con respecto a los factores de riesgo se ha documentado el hábito de fumar como su principal causa, ya que representa a nivel mundial un promedio del 80 % de la detección de la enfermedad12. En este sentido, la probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón entre los fumadores es 10 veces mayor que entre las personas que no fuman13. Así mismo, existe una relación causal entre cáncer de pulmón y el uso de cigarros, pipas de tabaco, pipas de agua y el hecho de fumar otros productos de tabaco. Por otro lado, existe evidencia de la relación entre el cáncer de pulmón y el ser fumador pasivo; en consecuencia, el humo de segunda mano causa más de 7,000 muertes por cáncer de pulmón cada año14. La susceptibilidad genética es otro factor que también puede aumentar el riesgo a padecer cáncer de pulmón; en consecuencia, se ha demostrado que personas con tumores de pulmón y antecedentes familiares de cáncer reciben el diagnóstico a una edad más temprana y son con más frecuencia mujeres; sin embargo, son los hombres quienes más padecen de esta enfermedad15)(16.
Otros factores como la radiación ionizante aumentan el riesgo de cáncer de pulmón, en este caso se incluyen los sobrevivientes a bombas atómicas17 y personas tratadas con radioterapia18. Así mismo, los riesgos ocupacionales han aumentado la incidencia de esta enfermedad en los últimos años, ya que los empleados de ciertas industrias y trabajos que involucran agentes como el asbesto y gases de la combustión han generado que la tasa de mortalidad y morbilidad de la enfermedad aumente por la exposición de diferentes químicos en los países industrializados19)(20. En lo que respecta a la edad, es importante mencionar que el cáncer de pulmón afecta sobre todo a personas entre los 60-65 años y menos de 15 % son menores de 30 años21. En cuanto a la discriminación por género, los hombres tienen una mayor probabilidad de padecer la enfermedad en el transcurso de su vida (1 en 15), mientras que en las mujeres el riesgo es un poco más bajo relacionado (1 en 17). Estos datos incluyen tanto a fumadores como no fumadores. Sin embargo, el riesgo de padecer la enfermedad es mucho mayor para las personas fumadoras22)(23.
El papel de enfermería es totalmente significativo en el cuidado de las personas con cáncer de pulmón; en este sentido se ha demostrado que los principales cuidados que deben ser abordados en personas con esta enfermedad incluyen: la valoración de síntomas respiratorios (características de las secreciones, cantidad, color, consistencia, olor, disnea, frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio) identificar la hemoptisis, vigilancia de signos de infección, estado de intranquilidad, ansiedad, estado de hidratación entre otros… Así mismo, los cuidados a nivel clínico se orientan al manejo de la ventilación, hidratación, medicamentos e higiene de las vías respiratorias y dieta, como cuidados básicos pero indispensables para posibilitar el confort24.
Las intervenciones de enfermería relacionadas con cáncer de pulmón que se ha documentado estrategias no invasivas para mejorar el bienestar y la calidad de vida; la mayoría de ellas orientadas al control de la disnea, el estado funcional y emocional, demostrando efectos positivos sobre el retraso en el deterioro clínico, la dependencia y la angustia por los síntomas, así como, mejorías en el funcionamiento emocional y la satisfacción con la atención25)(26. Por otro lado, el entrenamiento físico ha sido utilizado para la rehabilitación de personas con cáncer de pulmón avanzado27, en el preoperatorio28y postoperatorio de resección pulmonar29,evidenciando mejoras en el componente físico (consumo de oxígeno, aumento en el recorrido de caminata de 6 minutos, mejora en el equilibrio, control de la disnea…), menor número de días con catéter intercostal postoperatorio, menor estancia hospitalaria postoperatoria y mejora en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
A pesar de que la literatura muestra abordajes realizados por enfermería en las personas con cáncer de pulmón, el nivel de evidencia sigue siendo bajo, puesto que las investigaciones son pocas y de bajo alcance. Así mismo, se ha demostrado que el cuidado de este tipo de personas requiere de un entrenamiento en enfermería avanzada y disminución de la carga laboral para lograr competencias y recursos que permitan implementar cuidados efectivos en cualquier momento del proceso de la enfermedad30)(31.
El presente artículo tuvo como objetivo identificar las tendencias de la investigación de enfermería sobre el cáncer de pulmón durante los últimos cinco años.
Metodología
Selección de datos
Se realizó una revisión bibliométrica y exploratoria para identificar las tendencias de investigación relacionadas con el tema. En el campo de la salud, el método bibliométrico permite medir la influencia o impacto de las publicaciones científicas; por lo que se puede obtener información sobre el comportamiento de una temática específica investigada en términos de espacio y tiempo. Sus métricas son útiles para caracterizar las publicaciones por autores, filiaciones, interrelaciones entre comunidades científicas, mapeo temático y otras, que facilitan visualización y analizar la evolución del tema en cuestión32. En cuanto a la revisión exploratoria, es una estructura narrativa que ofrece una síntesis de conocimientos basados en la evidencia, con el fin de sustentar en términos generales los conceptos clave que han tenido en cuenta las investigaciones con respecto a un tema específico33.
Para el presente trabajo se realizó exploración de la base de datos Web of Science. El descriptor utilizado fue Lung neoplasm AND nursing care con refinamiento de la búsqueda por título, año y tipo de artículo (investigación). Fueron incluidos los manuscritos publicados entre los años 2017-2021, derivados de investigación por cualquier enfoque y alcance. En este sentido se obtuvo una muestra de 62 publicaciones para el análisis bibliométrico. Posteriormente se seleccionaron los artículos que describen las principales tendencias temáticas identificadas en la estructura conceptual, quedando con un total de 30 manuscritos para el análisis exploratorio. Se excluyeron las publicaciones biomédicas que no contenían información sobre el cuidado de enfermería y que no consideraban en su muestra, personas con cáncer pulmonar (Figura 1).
Análisis de los datos
Toda la información bibliográfica se descargó como archivo de texto sin formato para el procesamiento y análisis. Se utilizó el software bibliometrix para exploración de los datos obteniendo el top 10 de los resultados por año, fuentes y autores; posteriormente se analizó la estructura conceptual de los artículos a través de mapeo, evolución temática y clúster con las palabras clave de los autores34)(35.
Los resultados exploratorios surgieron de las principales temáticas resultantes del mapeo obtenido en el análisis de estructura conceptual; en este sentido, se agruparon los resultados en cinco categorías temáticas derivadas de estudios cuantitativos y cualitativos, que describen aspectos del cuidado relacionados con: el diagnóstico del cáncer de pulmón, síntomas, cuidado paliativo, calidad de vida y práctica avanzada de enfermería.
Resultados Bibliométricos
Los indicadores de investigación muestran un total de 62 trabajos originales (100 %). Se identificó un promedio de 12 publicaciones por año, siendo los años 2019 y 2020 los que cuentan con mayor número de artículos (Tabla 1).
Tabla 1: Distribución de las publicaciones por año
Fuente: Elaboración propia a través de Bibliometrix y datos del Simago Journal Rank
Con relación a las principales fuentes de publicación, todas obedecen a revistas internacionales; el 56 % categorizadas en Q1, el 36 % en Q2 y el 8 % en Q3 (Tabla 2).
Tabla 2: Top 10 para fuentes de publicación
Fuente: Elaboración propia a través de Bibliometrix y datos del Simago Journal Rank
En cuanto a los indicadores de autoría y coautoría se encontró un total de 1579 autores; En la (Tabla 3) se muestra el top 10 de los autores más relevantes y citados.
Tabla 3: Top 10 autores más relevantes y más citados
Fuente. Elaboración propia a través de Bibliometrix
Al analizar los indicadores de asociaciones temáticas se encontraron 152 palabras clave reportadas por los autores. Los 10 descriptores más destacados en el campo del conocimiento fueron las siguientes: neoplasias (21 artículos), neoplasia pulmonar (19 artículos), cuidados paliativos (12 artículos), investigación cualitativa (6 artículos), calidad de vida (6 artículos), rehabilitación (4 artículos), paciente (3 artículos) cuidado al final de la vida (3 artículos), cáncer (2 artículos) y disnea (2 artículos) (Figura 2). Al analizar la estructura conceptual, se logra identificar 5 clústers en el mapa temático, de los cuales se seleccionaron 2 que cumplían con el mayor número de co-ocurrencias (Figura 3).
Resultados Exploratorios
De los 30 artículos analizados, el 66,7 % (n=20) son derivados del enfoque cuantitativo y el 33,3 % (n=10) del enfoque cualitativo. Al discriminar los manuscritos por nivel de evidencia, se encontró que, el 56,7 % (n=17) corresponde a evidencia baja (estudios observacionales de tipo descriptivo y estudios cualitativos); el 30,0 % (n=9) son de evidencia media (estudios de caso y control, cohorte prospectiva, estudios cuasi experimentales y estudios mixtos con alcance explicativo), y el 13,3 % (n=4) corresponde a evidencia alta (ensayos clínicos aleatorios).
El mapeo obtenido permitió la descripción de cinco temáticas de interés para el cuidado de enfermería en el contexto del cuidado oncológico. Los principales resultados se encuentran resumidos en la (Tabla 4).
Diagnóstico del cáncer de pulmón
En 4 artículos se describe aspectos relacionados con el diagnóstico del cáncer pulmonar, enfatizando principalmente en los motivos que llevan a las personas a participar en un ensayo clínico que permite la realización de una prueba radiológica36; conocimientos, actitudes y prácticas de los profesionales de enfermería, respecto a la implementación de pruebas de detección de cáncer de pulmón37; así mismo, se muestran estrategias para lograr el diagnóstico y tratamiento oportuno del cáncer de pulmón38)(39. En este sentido, los estudios evidencian como problemática mayor, el hecho de no contar con pruebas rápidas y de fácil acceso que permitan la realización del diagnóstico del cáncer pulmonar.
Síntomas en el cáncer de pulmón
Se encontraron 10 artículos que muestran resultados relacionados con la sintomatología experimentada y tratada en personas con cáncer de pulmón; los principales hallazgos señalan que los síntomas más frecuentes son, la tos, expectoración, fatiga y disnea, siendo esta última la más común45. Las prácticas de autogestión más utilizadas para aliviar la disnea son: el uso de oxigenoterapia y administración de broncodilatadores por encima de las dosis prescritas40; así mismo, la utilización de terapia Fan-to-face es efectiva para aliviar la disnea en pacientes con cáncer terminal46 y la rehabilitación respiratoria se describe como recurso fundamental para el manejo de los síntomas y la mejora de la autoeficacia42. En lo que respecta al personal de salud, expresa que la tos es una preocupación clínica para la atención de las personas, siendo los opiáceos la estrategia farmacológica más efectiva para tratarla41. En cuanto a los cuidadores y pacientes, prefieren que, al momento de recibir intervenciones por parte de los profesionales de la salud, estas sean orientadas al abordaje de los síntomas, educación para el manejo de efectos adversos del tratamiento y estrategias que favorezcan el afrontamiento de la enfermedad, como requisitos esenciales en personas con cáncer avanzado y en sobrevivientes del cáncer pulmonar43)(44)(47. Por otro lado, un estudio describe las consecuencias experimentadas por las personas con capacidad reducida para comer en diferentes etapas de la enfermedad, enfatizando en la afectación del estado psicológico y social48. Por último, un estudio evidenció que, el nivel educativo, la zona de residencia, presencia de metástasis, grado de dolor, antecedentes familiares y estadio del tumor, son predictores independientes del malestar psicológico49.
Cuidados Paliativos
Un total de 9 artículos relata aspectos relacionados con los cuidados paliativos (CP) en personas con cáncer pulmonar; se menciona específicamente que estos cuidados influyen positivamente en la calidad de vida de la persona y sus familiares31)(50. Se ha demostrado que la atención de personas en los servicios de CP ha aumentado considerablemente en los últimos años53. A pesar de su importancia, los estudios demuestran que los cuidados paliativos se enfatizan con mayor frecuencia en las directrices sobre tumores sólidos dejando por fuera a las personas que padecen cáncer de tipo hematológico51. Así mismo, la prestación de CP se ve afectada por las motivaciones para no recibir la rehabilitación que incluyen, la percepción de su beneficio limitado, estar demasiado ocupado y la priorización por debajo de tareas/preocupaciones más apremiantes57.
En cuanto a los profesionales que favorecen la aplicación de CP, se ha demostrado que los especialistas en oncología que son de menor edad (<45 años), tienden a realizar mayor número de remisiones para favorecer este tipo de cuidado y lo hacen en pacientes con trayectorias más tempranas de su enfermedad52; sin embargo, los médicos de cuidado paliativo tienden a evaluar la comprensión del paciente sobre el proceso de tratamiento y el pronóstico con más frecuencia que los oncólogos56. Por otro lado, un estudio comprobó que la integración de la evaluación geriátrica multidisciplinaria reduce significativamente los efectos tóxicos relacionados con la quimioterapia en adultos mayores con cáncer, por lo tanto, se enfatiza en la importancia del manejo geriátrico integral55. Por último, un estudio analizó la prevalencia de orden de no reanimación y encontró que los pacientes oncológicos avanzados con tumores sólidos que viven en áreas urbanas con más síntomas y comorbilidades tienen una probabilidad relativamente mayor de tener órdenes de no reanimación54.
Calidad de Vida
Se encontraron 4 investigaciones en las que se valoró la calidad de vida en personas con cáncer de pulmón; los resultados principales muestran que los predictores de la calidad de vida en personas con cáncer avanzado son: los síntomas físicos y psicológicos; así mismo, existe una correlación positiva entre la capacidad de realizar actividades cotidianas y la calidad de vida59. En cuanto a las intervenciones educativas realizadas por enfermería se ha describe que son factibles y aceptables para los pacientes con cáncer de pulmón avanzado58, sin embargo, no se han logrado diferencias significativas en las dimensiones de la calidad de vida con dichas intervenciones60)(61.
Práctica avanzada de enfermería.
Por último, 3 artículos mencionan aspectos relacionados con la práctica avanzada en el contexto del cuidado oncológico; al respecto se menciona que las horas extraordinarias no pagadas son sustanciales para más del 60 % de las enfermeras y además la falta de apoyo administrativo se asocia con grandes problemas e instalaciones de quimioterapia 30. Por otro lado, tanto los médicos, como los pacientes reconocen claramente el papel tan importante que desempeña la enfermera en la práctica avanzada de cáncer de pulmón y hacen énfasis en la atención y el apoyo psicosocial que se les puede brindar de manera proactiva; sin embargo, aún no están claras las diferencias del rol entre la enfermera oncológica y la enfermera que se dedica a la práctica avanzada62. Dentro de las funciones que cumple enfermería en los servicios oncológicos, se ha descrito que puede actuar como notificadora y coordinadora de cuidados en un departamento de oncología, pasando hasta el 80 % del tiempo en la actividad de dar noticias sobre el cáncer y coordinando el servicio; así mismo, puede pasar el 43 % de su tiempo sin el médico y más de la mitad de ese tiempo lo dedica a encuentros con pacientes63.
Discusión
La presente revisión bibliométrica y exploratoria, muestra artículos publicados por enfermeros y otros profesionales de la salud que mencionan aspectos relevantes para el cuidado oncológico de personas con cáncer pulmonar; en este sentido, un mayor número de artículos aborda la temática relacionada con los síntomas experimentados en el proceso de la enfermedad; seguidamente se encuentran los manuscritos con evidencia que respalda la integración de los cuidados paliativos en la práctica oncológica para personas con cáncer avanzado. Por otro lado, un menor número de manuscritos aborda aspectos relacionados con el diagnóstico, la calidad de vida y la implementación de la enfermería avanzada en el cuidado oncológico.
El cáncer de pulmón afecta comúnmente a la población de adultos mayores, principalmente a los fumadores o a las personas que afirman haber estado expuestos al humo de biomasa. Las personas que padecen esta patología suelen presentar un decaimiento en su estado de ánimo ya que la convivencia con los síntomas y las afectaciones posteriores a los tratamientos llevan a una modificación en su calidad de vida64. En este sentido, esta revisión demuestra que la investigación en personas con cáncer de pulmón está centrada en la comprensión y el manejo de síntomas puntuales de índole respiratorio como lo son, la disnea, la tos y la fatiga, que afectan principalmente la dimensión física.
Otros estudios describen de manera similar, que las dimensiones más afectadas en la calidad de vida de la persona con cáncer de pulmón son: cansancio, el dolor, los cambios de peso y la dificultad al respirar, lo que impide realizar actividades instrumentales con o sin acompañamiento, como las labores del hogar, realizar actividad física e incluso aquellas que son básicas. La calidad de vida de la persona y la de sus familiares es reducida, también aumenta la angustia durante sus tratamientos al compartir con otros pacientes y comparar su situación; esto crea la necesidad del oportuno acompañamiento de enfermería, para motivar a recibir el tratamiento de manera positiva e incentivar a separar las limitaciones creadas para llevar a cabo su proceso de la mejor manera posible65.
Por otro lado, la revisión realizada reitera la importancia de enfermería en la implementación de cuidados paliativos a personas con cáncer avanzado, resaltándolos como un enfoque especial en el cuidado. Los cuidados paliativos se concentran en mejorar la calidad de la vida, ayudando a las personas y sus cuidadores a tratar los síntomas a lo largo de la enfermedad y los efectos secundarios de los tratamientos. Los cuidados paliativos, están diseñados para que el equipo de atención médica ayude a las personas que padecen una enfermedad grave a vivir lo mejor posible, por tanto tiempo como puedan66La autora Cecily Saunders, estableció los principios básicos de los cuidados paliativos sobre una perspectiva humanista en los años 60’s, con lo que cambió sustancialmente la forma de actuar frente a tratar a la persona en fase terminal. Sus esfuerzos propiciaron el desarrollo del movimiento “Hospice” (corriente mundial que plantea proveer de un cuidado compasivo a la persona agonizante), destinado a conseguir una muerte tranquila, sin tratamientos inciertos y la creación de un clima de confianza, comunicación e intimidad67.Por estos motivos, la pregunta ya no es si se deben ofrecer cuidados paliativos, sino ¿cuál es el modelo óptimo de entrega? ¿cuándo es el momento ideal para derivar? ¿quién tiene mayor necesidad de una derivación y cuántos cuidados paliativos deberían brindar los propios oncólogos? Estas preguntas son particularmente relevantes dada la escasez de recursos de cuidados paliativos a nivel nacional e internacional. Como lo mencionan Hui D, et al, los cuidados paliativos oportunos, en el mejor de los casos, son cuidados preventivos para minimizar las crisis al final de la vida y en este sentido implican identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de las intervenciones especializadas68; sin embargo, el ideal en el contexto del cuidado sería poder abordar a las personas en las etapas más tempranas de la enfermedad, con el fin de contribuir a la menor pérdida de su calidad de vida.
Las personas que reciben atención por equipos de cuidados paliativos muestran disminución en el número de visitas a servicios de urgencias, menos ingresos hospitalarios y mejor control sintomático. Se ha identificado que brindar cuidados paliativos en la enfermedad oncológica avanzada en los últimos 2, 3 o 6 meses de vida, repercute de forma positiva en la calidad de vida y reduce la agresividad terapéutica al final de la vida69.
Por otro lado, en lo que compete a las experiencias y vivencias de la persona con respecto al cáncer de pulmón avanzado y el tratamiento de la enfermedad, se ha identificado cómo la necesidad de sobrevivencia demanda seguir las indicaciones propuestas para mejorar la calidad de vida. Esto requiere de un fuerte soporte familiar y social para hacer frente a los síntomas y cambios en la vida. Asimismo, es indispensable la adaptación psicosocial en el proceso de la enfermedad, ya que se trata de una transición en la vida de la persona que lleva consigo no solo a un sufrimiento emocional, sino que también obliga a solucionar los problemas asociados al diagnóstico y tratamiento para lograr la mejor adaptación en la vida diaria70
Por último, se puede decir que las preferencias de intervención de las personas con cáncer de pulmón y los cuidadores, se basan en la gravedad de la enfermedad y en el proceso de tratamiento; por este motivo, existe la necesidad de adaptar las intervenciones a los pacientes con alta carga de síntomas. Estas preferencias pueden incorporarse en futuros ensayos de intervención para mejorar el reclutamiento y la retención de participantes.
Conclusión
La presenta revisión permite identificar las principales tendencias de investigación respecto al cáncer de pulmón. Se logra identificar que la mayoría de las publicaciones corresponde a producción realizada por autores internacionales, con un promedio de publicación anual de 12 artículos en su mayoría de evidencia baja. La participación de enfermería en este campo del conocimiento radica mayoritariamente en el desarrollo de investigaciones con enfoque cualitativo, enfocadas al cuidado paliativo, el manejo de síntomas y a demostrar la mejora en algunas dimensiones de la calidad de vida. Sin embargo, las intervenciones encontradas son escasas, y se basan en su mayoría en estrategias educativas. Con estos hallazgos se concluye que el cuidado de la persona con cáncer pulmonar, por parte de enfermería, es aún un campo poco explorado, pero con tendencias a la mejora para la comprensión de la enfermedad. En este sentido se recomienda que los cuidados en este tipo de personas, se fundamente en el manejo de síntomas para mejorar la calidad de vida y en estrategias de promoción y mantenimiento de la salud que permitan contribuir a la prevención de factores de riesgo que son controlables
