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Introducción
La enfermedad periodontal (EP) según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la segunda enfermedad más prevalente dentro de las enfermedades bucales. La EP es una condición crónica prevalente en el mundo 1 que tienen un impacto negativo en la calidad de vida de niños y adolescentes 2. La gingivitis es la enfermedad periodontal más frecuente en niños (3) afecta a más del 70% de los niños entre 6 y 11 años. Una revisión de la literatura a nivel mundial mostró que la prevalencia de la gingivitis aumenta considerablemente durante la pubertad, donde las cifras de prevalencia pueden oscilar entre el 50 y el 99% 4.
La gingivitis es una condición inflamatoria específica del sitio supra e intracrevicular, iniciada por acúmulo de biofilm dental, es reversible y precursora de la periodontitis. Se caracteriza por sangrado al cepillado, eritema, edema, sensibilidad y mal aliento 5. Sin embargo, su expresión está influenciada por otros factores como son los socio demográficos, comportamentales que influyen a los biológicos, pudiéndose afirmar que la expresión de la gingivitis es socialmente modelada 6, además, comparte estos factores de riesgo con otras ENTs como lo son la obesidad y la hipertensión 7. Sus principales indicadores de riesgo son: edad, sexo, acceso a los servicios de salud, lugar de residencia, nivel educativo de los padres y nivel socioeconómico, entre otros 6,8-13.
Recientemente en el Uruguay un estudio reportó una alta prevalencia de gingivitis a los 12 años 8 y el promedio de sitios sangrantes evidenció asociación con algunos indicadores de riesgo (lugar de residencia departamentos de frontera seca con Brasil y nivel socioeconómico bajo), sin embargo, estas asociaciones fueron no ajustadas por otras variables presentes en el estudio siendo necesario análisis que tomen en cuenta la complejidad de esta condición bucal. Por lo tanto, este estudio es el primero a nivel nacional que tiene como objetivo conocer la prevalencia, extensión de gingivitis, y analizar su relación en forma ajustada con diferentes indicadores de riesgo en escolares de 12 años de Montevideo, Uruguay.
Metodología
Diseño del estudio
Se utilizaron para este trabajo, datos secundarios de un estudio observacional analítico de base poblacional. El cual fue aprobado por el Comité de ética de la Facultad de Odontología de la Udelar resolución No.1 de fecha 11/12/12 14. Se examinaron 1.154 escolares (934 de escuelas públicas y 220 de escuelas privadas) de 12 años de Montevideo, para más detalle revisar el artículo de Fabruccini y cols, 2016 14.
Recolección de datos
Se realizaron dos cuestionarios. El primero, dirigido a padres o tutores, donde se indagó acerca de indicadores socio demográficos, como nivel educativo de la madre y acceso a servicios de salud del niño. El segundo cuestionario destinado a los escolares donde se indagó sobre factores comportamentales como higiene bucal y hábitos dietarios.
A aquellos escolares que entregaron los dos cuestionarios completos se les realizó el examen clínico. Primero, se realizaron mediciones antropométricas registrándose la talla de los escolares descalzos con ropa ligera y con una cinta métrica colocada perpendicular al suelo sobre una pared sin zócalo. Se registró el peso de cada niño tomado dos veces en una balanza digital, luego de obtenidas las dos mediciones se realizó un promedio de ambas.
Segundo, fue realizado el examen bucal por cuatro examinadores previamente capacitados, utilizando mobiliario especialmente acondicionado, luz de lámparas portátiles, rollos de algodón para controlar la humedad, espejos, pinza y sonda estandarizada de la OMS estériles. Los escolares fueron examinados en posición supina y se registraron diferentes afectaciones bucales en una ficha específica.
Para el examen de gingivitis se utilizó el índice de sangrado gingival (ISG) de Ainamo y cols. (16) utilizando los dientes de referencia de Ramfjord 17,18. Se examinaron en el maxilar superior las piezas: 16, 21, 24 y en el maxilar inferior las piezas: 36, 41 y 44 18,19. Cada pieza dentaria fue explorada mediante el sondaje en diferentes sitios: distal, mesial, vestibular y palatino o lingual. Si alguna de las piezas dentarias se encontraba ausente se examinó la pieza proximal inmediata. Por lo tanto, el total de 24 sitios fueron estudiados.
Se comenzó el examen por vestibular de la pieza 16, en sentido horario de distal a mesial, deslizando la sonda periodontal roma a lo largo del surco gingival con una inclinación de 60 grados respecto al eje dentario sobre la pared de tejido blando y ejerciendo ligera presión. Luego se repitió la maniobra en vestibular de las piezas 21 y 24 de mesial a distal. Al cabo de 20-30 segundos se observó y se registró la presencia o ausencia de sangrado en la zona mesial, central y distal. Se continuó por palatino de distal a mesial de las piezas 24 y 21 y de mesial a distal de pieza 16, se esperó 20-30 segundos y se registró la ausencia o presencia de sangrado. Se codificó con los valores de 0 la ausencia de sangrado marginal al sondaje y de 1 la presencia de sangrado marginal al sondaje. La misma sistemática fue empleada para las piezas inferiores 36, 41 y 44.
Entrenamiento
Fue realizada instrucción teórica para la estandarización de la exploración de la encía, inclinación y presión del explorador. Además, se realizó un entrenamiento práctico para cuatro examinadores en un centro escolar que no formó parte de la muestra. No se realizó la calibración del sangrado gingival debido al carácter de no reproducibilidad del mismo.
Variables en estudio
La variable de resultado “gingivitis” fue construida a través del ISG 15. Se consideró como caso de gingivitis aquel escolar que presentó 10% o más de los sitios con sangrado gingival.
Además, aquellos que presenten entre ≥10% y ≤30% y aquellos con >30% serán clasificados con gingivitis localizada y generalizada respectivamente 20. Por otro lado, la extensión de gingivitis será calculada a través de la cantidad de sitios sangrantes por individuo.
Los indicadores utilizados para explicar el resultado fueron: socio demográficos: sexo (femenino o masculino), nivel educativo de la madre (primario, secundario o universitario), tipo de escuela (pública o privada) y la atención odontológica (sector público, mutualismo/cooperativa o sector privado), y comportamentales: frecuencia de cepillado dental (menor o igual a una vez al día, dos veces por día y tres o más de tres veces al día) y por último el estado nutricional del niño. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) a través de medidas antropométricas registradas, se dividió el peso en Kg por la altura al cuadrado en cm. Utilizando como referencia los patrones de crecimiento infantil, OMS 2007 21 se los clasificó según el sexo en estado nutricional normal con un z score ˂1; sobrepeso z score entre 1 y 2; obesidad z score ≥2 y obesidad severa z score ≥3 22.
Análisis de los datos
Los pesos muestrales de los datos obtenidos del relevamiento fueron calibrados a través de una ponderación que ajustó cualquier discrepancia entre el marco muestral matrícula escolar 2010 y la recolección de los datos matrícula 2011-2012. Esta variable de ponderación se basó en la probabilidad de selección de las escuelas y distribución de la población según el género, tipo de escuela (pública y privada) y la tasa de participación de cada escuela 14.
Gingivitis se reportó a través de porcentaje (prevalencia) y promedio de sitios afectados (extensión) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Se realizaron análisis de asociación con los diferentes indicadores de riesgo (socio demográficos, comportamentales y biológicos) se realizaron pruebas Wald Chi- Cuadrado para prevalencia y prueba de Student para extensión de gingivitis. Los indicadores que presentaron una asociación con un p valor < 0,20, se incorporaron a análisis de modelos de regresión de logística y Poisson ajustados para prevalencia y extensión de gingivitis, respectivamente. Finalmente, se consideraron aquellas variables con un p valor ≤ 0,05.
Resultados
De los 1733 escolares que fueron invitados a participar se examinaron 1.154, con una tasa de respuesta de 66,6%. El 47,7% de los escolares de esta población pertenecieron al sexo masculino y 52,3% al femenino. El 78,3% presentaron un nivel educativo secundario o menor, mientras que el resto de los adolescentes tenían madres con un nivel educativo terciario o mayor. Además, el 76% de la población tenían acceso a servicios odontológicos colectivos mutualismo/cooperativa o públicos, mientras que el 24% accedían al sector privado. El 44,7% de los escolares declaró haberse cepillado 3 veces o más al día. Finalmente, el 62,1% de los escolares presentaron normopeso, y 37,9% presentaron sobrepeso u obesidad (tabla 1).
Tabla 1: Descripción de la muestra según variables socio demográficas y de comportamiento (n=1.154)
(*): datos faltantes
La prevalencia global de gingivitis fue de 70,2% (IC 95%: 64,9-75,5), 7 de cada 10 escolares presentaron 10 % o más sitios con sangrado gingival y la media de sitios con sangrado fue 6,04(IC 95%: 5,42-6,45). La prevalencia de gingivitis localizada fue de 37,2% (IC 95%: 32,7-41,8), siendo la prevalencia de gingivitis generalizada el 33,0% (IC 95%: 27,7-38,2), por lo que 3 de cada 10 escolares presentaron 30% o más sitios con sangrado gingival.
Al analizar la prevalencia de gingivitis con variables socio demográficas y comportamentales, encontramos que los escolares que declararon cepillarse ≤2 veces al día presentaron una prevalencia de 74,3% (IC 95%: 66,7 - 81,8) y esta fue significativamente mayor que los que declararon cepillarse 3 o más veces al día. Además, el promedio de sitios con sangrado fue estadísticamente menor en los escolares que tenían acceso a la atención odontológica privada y en aquellos que declararon cepillarse 3 o más veces al día, con un p= 0,04 y un p=0,02 respectivamente.
En el igual sentido los niños con sobrepeso u obesidad presentaron una prevalencia de gingivitis de 75,6% y un promedio de sitios con sangrado de 6,72 siendo ambos significativamente mayor que los niños con normopeso, con un p=0,01 y p=0,02 respectivamente (tabla 2).
Tabla 2: Prevalencia (%) y extensión (x̄) de gingivitis de escolares de 12 años según indicadores de riesgo socio demográficos y comportamentales de Montevideo, Uruguay (n=1.154)
Finalmente, los escolares que declararon cepillarse 3 o más veces al día presentaron menos chance de tener gingivitis que aquellos que se cepillaron 2 veces o menos al día (OR= 0,66, IC 95%: 0,46 - 0,95), mientras que los escolares que tenían sobrepeso/obesidad presentaron más chance de tener gingivitis (OR= 1,57, IC 95%: 1,12 - 2,20) en el análisis ajustado por tipo de escuela y atención odontológica. Además, los escolares que declararon cepillarse 3 o más veces al día presentaron menos sitios sangrantes que los que se cepillaron 2 o menos veces al día (RR= 0,79, IC 95%: 0,66 - 0,94) ajustado por variables socio demográficas y estado nutricional (tabla 3).
Discusión
Este fue el primer estudio transversal que evaluó la prevalencia y extensión de sangrado de gingivitis y su asociación ajustada con diferentes indicadores de riesgo en escolares uruguayos de 12 años. Se encontró una alta prevalencia de gingivitis, 7 de cada 10 escolares presentaron gingivitis (70,2%, IC 95%: 64,9-75,5), por lo que podemos considerar a esta enfermedad bucodental como un problema de salud pública.
Un reporte primario del estudio nacional realizado 2010-2011 que utilizó el índice de sangrado gingival en los mismos dientes de referencia, halló una prevalencia de gingivitis del 93% en escolares uruguayos de 12 años. Este incremento de alrededor del 23% mayor en la estimación de la prevalencia respecto al presente estudio puede ser explicado a través de la definición del caso de gingivitis. Angulo y cols. 8 determinaron el caso como aquel individuo que presentó por lo menos un sitio con sangrado al sondaje, mientras que nosotros consideramos caso a aquel individuo que presentó 10% o más de los sitios con sangrado. En China, otros estudios realizados a los 12 años que utilizaron para el registro de sangrado gingival el índice periodontal comunitario reportaron la misma diferencia según la definición de caso. Los estudios de Chen y cols. 11) y Du y cols. 12 que reportaron el caso con por lo menos un sitio con sangrado hallaron una prevalencia de gingivitis de 46,6% y 48,9% respectivamente, mientras que los estudios de Liu y cols. 23 y Fan y cols. 10) reportaron el caso con 10% o más de los sitios con sangrado hallaron una prevalencia de 28,6% y 29,6% respectivamente. Esto resalta la importancia de la definición del caso para realizar comparaciones a nivel mundial y nacional 24, es por esto que el presente estudio ha definido el caso según lo recomendado por el Workshop mundial del 2017 20) permitiendo así una mejor vigilancia.
Además, la media de sitios con sangrado fue 6,04 (IC 95% 5,42-6,45), siendo que los escolares que declararon cepillarse 3 o más veces al día presentaron un RR= 0,79 (0,66 - 0,94) ajustado por variables socio demográficas y comportamentales. Es decir, que los escolares que declararon cepillarse diariamente ≥3 veces al día presentaron un 21% menos de sitios con sangrado que los escolares que se cepillaban 2 o menos veces al día.
Una limitación del presente estudio es el posible sesgo al tomar dientes índices para evaluar el sangrado gingival en lugar de evaluar todos los dientes presentes. Sin embargo, en un estudio que comparó índice de placa, índice gingival (IG) e índice de sangrado papilar no encontró diferencias significativas entre el examen de los dientes índices y todos los dientes presentes. Además, ambos exámenes obtuvieron una concordancia superior a 0,9 (ICC>0,9) en todos estos índices 25. Otro estudio 26) que comparó la salud periodontal, sangrado gingival, cálculo dental y bolsas periodontales, según CPI, entre el examen de boca parcial y total encontraron algunas diferencias significativas en variables como sexo y edad, los autores concluyeron que el examen parcial de la boca subestimó la presencia de bolsas periodontales y sobreestimó la presencia de cálculo dental y sangrado. Sin embargo, se observó una alta concordancia entre el examen bucal parcial y total, por lo que aplicar un examen parcial continúa siendo ventajoso para relevamientos poblacionales, puesto que es un procedimiento de más rápida ejecución, menos costoso y mejor tolerado por el paciente. Esto coincide con una revisión, que ha señalado que algunos protocolos de boca parcial se aproximan a los de boca completa para estimar la prevalencia de periodontitis 27.
La enfermedad periodontal es considerada una enfermedad multifactorial compleja, sus principales factores de riesgo son compartidos con las ENTs. Es por esto que la OMS promueve el establecimiento de políticas con énfasis en los determinantes sociales y factores de riesgo compartidos con las ENTs, para prevenir ambas enfermedades 7. Se encontró que los escolares que declararon cepillarse 3 o más veces al día presentaron 34% menos chance de tener gingivitis que aquellos que declararon cepillarse con menor frecuencia (OR= 0,66, IC 95%: 0,46 - 0,95) y los escolares que tenían sobrepeso/obesidad presentaron 57% más chance de tener gingivitis que aquellos con normopeso (OR:1,57, IC 95%: 1,12-2,20) ajustado por tipo de escuela y atención odontológica.
La gingivitis es una respuesta inflamatoria de los tejidos gingivales resultante de la acumulación de placa bacteriana supra e intracrevicular 23 por lo que los comportamientos que mejoran la higiene dental podrían redundar en la disminución de la prevalencia de gingivitis. Los resultados en este sentido son mostrados también en un estudio regional que encontró que los escolares que declararon un cepillado dental diario ≥3 veces presentaron un OR ajustado de 0,73 (IC 95%: 0,41-0,83). Adicionalmente, dos estudios asiáticos 11,23 encontraron iguales asociaciones en modelos ajustados, por lo tanto, a mayor frecuencia de cepillado dental diario menos cantidad de biofilm dental y menor riesgo de tener gingivitis.
Según Lock y cols. 9 los niños obesos tuvieron un 13% más de prevalencia de gingivitis que los niños con normopeso, siendo este hallazgo similar con el encontrado en el presente estudio. En algunas revisiones sistemáticas se encontró una asociación significativa entre obesidad y varios parámetros periodontales como placa dental, sangrado al sondaje y profundidad al sondaje de niños y adolescentes 28,29. Hay estudios que confirman que la prevalencia de gingivitis en la pubertad se correlaciona con la elevación de niveles de hormonas sexuales como la testosterona, estradiol y progesterona, ya que los niveles de estas hormonas se asocian positivamente con altos niveles de Prevotella Intermedia y Nigrescens 28. Por lo tanto, la gingivitis y la obesidad son enfermedades inflamatorias que tienen una asociación significativa entre ambas 30.
A pesar que este estudio se basó en datos del año 2011-2012, en más de una década el incremento del ingreso medio de los hogares montevideanos presentó poca variación (una diferencia de 33,5 USD entre el primer trimestre del 2011 y el primer trimestre del 2023) 31, esta diferencia no impactaría en los indicadores socioeconómicos actuales sobre la prevalencia hallada. Además, el presente estudio encontró un 37,1% de escolares con sobrepeso/obesidad, muy cercano al hallado en el estudio de Estragó y col 32 que cuatro años después encontraron un 39,9% de escolares con sobrepeso y obesidad.
Conclusiones
La alta prevalencia de la gingivitis en escolares de 12 años montevideanos confirma la importancia y necesidad de trabajar en programas interdisciplinarios en adolescentes para controlar los factores de riesgo de las ENTs, donde el sector odontológico podría jugar un papel potenciador en el equipo de salud en la prevención y control de la misma.
