Introducción y antecedentes
La clase esqueletal se define como la relación sagital de los huesos maxilar y mandibular 1. Esta relación esqueletal ha podido ser estudiada en la ortodoncia debido al desarrollo de la telerradiografía lateral de cráneo y la cefalometría 2. Para la determinación de la clase esqueletal se ha utilizado una gran cantidad de análisis cefalométricos 3-7, dentro de los cuales, el ángulo ANB y el análisis de Wits destacan por su popularidad. El análisis de Wits fue propuesto por Jacobson en 1975 y se basa en la determinación del indicador de Wits, equivalente a la distancia entre líneas perpendiculares al plano oclusal construidas desde el punto A y el punto B (Figura 1). Esta técnica permite detectar discrepancias sagitales entre la posición de los huesos maxilar y mandibular eliminando las influencias de la inclinación y longitud de la base del cráneo. Según Jacobson, esta última consideración mejora la precisión del análisis cefalométrico en general, lo que ayudaría a realizar un diagnóstico de clase esqueletal más completo y preciso 4,8. De acuerdo con este autor, la determinación de la clase esqueletal toma en cuenta el sexo de los individuos. Así, una relación anteroposterior normal entre el maxilar y la mandíbula sería de 0 mm. en mujeres y de -1 mm. en hombres. Este dimorfismo estaría asociado a las diferencias físicas que desarrollan mujeres y hombres a partir de la pubertad, teniendo como resultado diferencias en el tamaño de las estructuras involucradas (9,10). Si bien Jacobson propuso la existencia de normas diferentes entre mujeres y hombres, en su artículo no aclara qué análisis estadístico utilizó para llegar a dicha conclusión. Al respecto, diversos autores han realizado estudios similares al de Jacobson, no encontrándose un completo consenso con los resultados comunicados por dicho autor (11-19). Sobre la base de estos antecedentes, el presente trabajo tiene como objetivo contrastar la hipótesis nula que afirma la ausencia de diferencias estadísticamente significativas en el valor del indicador de Wits respecto del sexo de los individuos (H0: u1 = u2) con su hipótesis alternativa que sostiene que tales diferencias sí existen (HA: u1 ≠ u2, donde u es el valor paramétrico promedio del indicador).
Materiales y métodos
El presente estudio es de tipo descriptivo transversal cuantitativo. La muestra se obtuvo de una base de datos anonimizada conformada por 439 telerradiografías laterales de cráneo pertenecientes a pacientes que han concurrido a tratamiento ortodóncico en la Clínica Odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile depositadas en el Centro de Análisis Cuantitativo en Antropología Dental de dicha Facultad. Se seleccionó una submuestra de 135 telerradiografías (78 mujeres y 57 hombres) clasificadas como clase I esqueletal según el ángulo ANB 6, indicador ampliamente utilizado en la literatura ortodóncica 20. Los criterios de inclusión utilizados fueron: i) telerradiografías laterales de cráneo correspondientes a pacientes mayores de 18 años, sin antecedentes ortodóncicos, ortopédicos ni quirúrgicos, ii) ángulo ANB entre 0º y 4º y iii) calidad de la imagen telerradiográfica que permitiera ubicar correctamente los puntos cefalométricos para realizar el análisis de Wits. Las imágenes telerradiográficas fueron ingresadas y luego escaladas en la plataforma WebCeph para poder realizar mediciones lineales. Sobre cada una de las telerradiografías se determinó el valor del indicador Wits. Estas mediciones fueron realizadas por la autora principal del presente trabajo. Posteriormente, los datos fueron ingresados en una planilla de Microsoft Excel (versión 2403).
Con el fin de poner a prueba la hipótesis que guía el presente trabajo, se compararon los valores del indicador Wits para mujeres y hombres con uso del software Past, v.4.03 21. La normalidad de la distribución de los datos se puso a prueba mediante el test de Shapiro-Wilk. Para evaluar la significancia estadística de los datos de interés, se realizó el test de Mann-Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.01.
Resultados
El test de Shapiro-Wilk mostró que los datos de las mujeres no seguían lo esperado para una distribución normal (Shapiro-Wilk W= 0.8843, p= 3.599E-06), aunque en el caso de los hombres dicha distribución si se cumplía (Shapiro-Wilk W= 0.9821, p= 0.5571). De acuerdo con la norma estadística conservadora, habiendo al menos un grupo de datos que no distribuye normalmente, debe aplicarse una prueba no paramétrica; en este caso, la de Mann-Whitney, que contrasta la hipótesis nula de lgualdad de las medianas. Al hacerlo, la mediana para las mujeres fue de -1.77 mm. y para los hombres fue de -1.16 mm., no observándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos (p = 0.5597, Monte Carlo con 9999 permutaciones) (Figura 2). Considerando que la prueba paramétrica para estos mismos datos también mostró ausencia de diferencias significativas dependientes del sexo de los individuos (prueba de t: t= 0.2003, p= 0.8484, Monte Carlo con 9999 permutaciones), y el mismo resultado se obtuvo al aplicar estadística Bayesiana (factor de Bayes= 0.1898), se concluye que existe evidencia substancial para aceptar la hipótesis nula de este trabajo.
Discusión
Con el objetivo de contrastar la hipótesis de existencia de diferencias dependientes del sexo de los individuos al utilizar el indicador de Wits, en el presente trabajo se analizó la existencia de eventuales diferencias para dicho indicador en una muestra de hombres y mujeres de población chilena, encontrándose ausencia de diferencias estadísticamente significativas. De acuerdo con lo anterior, la aplicación del indicador de Wits como método diagnóstico, separando la norma para mujeres y hombres en población chilena, parecería no estar justificada.
A pesar de que existe un importante número de trabajos que reportan la ausencia de diferencias debidas al sexo en distintas poblaciones humanas 11-19, aún el indicador de Wits se sigue considerando válido en los textos docentes utilizados durante la formación de los futuros odontólogos y odontólogas 22-25. Adicionalmente, cuando dichas diferencias son reportadas, como ocurre con el trabajo de Zawawi en población saudí 26, otros autores, utilizando muestras de la misma población, no las encuentran 19.
Si bien las diferencias morfológicas dependientes del sexo en el territorio craneofacial se expresan principalmente en diferencias de tamaño lineal, respecto de las mediciones angulares, tales diferencias no han sido demostradas 9,10 En su gran mayoría, hombres y mujeres comparten las mismas normas cefalométricas. En relación con esto, se han reportado algunas excepciones. Por ejemplo, Delaire, en su Análisis Arquitectural, describe una diferencia del ángulo del pilar anterior de la cara, formado por la base de cráneo y el pilar anterior o canino, de 90° para los hombres y de 85º para las mujeres 27. Otros autores han encontrado algunas diferencias atribuidas al sexo con respecto al ángulo goniaco 28-31. Sin embargo, esto no ha sido corroborado por otros estudios 32. Los resultados del presente trabajo tienen implicaciones para la práctica clínica ortodóncica, especialmente en lo concerniente al diagnóstico. Al respecto, sugerimos que el ajuste de sexo al determinar la clase esqueletal mediante el análisis de Wits no es aconsejable. Esta sugerencia ayudaría a tener una práctica clínica efectivamente basada en la evidencia.
Finalmente, en relación con el trabajo de Jacobson propiamente tal, la selección de su muestra fue realizada de acuerdo con un concepto relativamente ambiguo, ya que consideró como criterio de inclusión individuos con oclusiones que él definió como “de excelencia” 4. Aunque no lo aclara, suponemos que en este caso se refiere a oclusiones dentarias clase I, o neutroclusiones. Al respecto, es de conocimiento empírico de los ortodoncistas que la clase dentaria no tiene total correspondencia con la clase esqueletal. Si bien algunos ortodoncistas utilizan el análisis de Wits como una alternativa para determinar la clase esqueletal, Jacobson no lo recomienda como tal, sino solamente como un coadyuvante para establecer la relación sagital máxilo mandibular 4. Por lo tanto, metodológicamente, creemos que Jacobson introduce un factor de confusión en su estudio, ya que en su muestra pudo haber incorporado individuos con una oclusión de excelencia (neutroclusión), pero con diferentes relaciones sagitales maxilo-mandibulares. En resumen, el presente trabajo pone en discusión el uso diagnóstico del indicador Wits diferencial para mujeres y hombres, por lo que se sugiere que en la práctica ortodóncica no se realice el mencionado ajuste de la norma entre sexos al momento de establecer el diagnóstico de clase esqueletal.