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Introducción y antecedentes
El mecanismo de acción de los fluoruros se basa en la regulación del equilibrio mineral entre el diente y los fluidos bucales, siendo fundamental su biodisponibilidad a bajas concentraciones en el medio bucal (1). Las estrategias utilizadas para aportar fluoruros a la cavidad oral se clasifican en: comunitarias (agua, sal, leche), individuales (dentífricos y enjuagatorios), profesionales (geles, barnices, espumas, etc.) o una combinación de ellas (2). Las primeras se relacionan directamente con un descenso progresivo de la prevalencia de caries a nivel mundial.
El acceso a nivel comunitario del fluoruro, a través del agua potable y la sal artificialmente fluoruradas, ha demostrado ser una medida de salud pública eficiente para la disminución de la caries dental en el mundo (2). En cuanto a la leche fluorurada la revisión Cochrane realizada para encontrar la evidencia disponible hasta 2014, concluye que podría ser beneficiosa para reducir los niveles de caries en escolares pero hacen falta más estudios de buena calidad para lograr una conclusión definitiva respecto al grado de beneficio de la medida (3).
La exposición sostenida a un exceso de fluoruro (más allá de la dosis recomendada según la Organización Mundial de la Salud) puede ser perjudicial, provocando fluorosis dental (FD).
La FD es un defecto estructural del esmalte de tipo cualitativo. Es una forma de hipomineralización donde el esmalte presenta zonas más porosas y con un mayor contenido de proteínas (4,5). Clínicamente las lesiones características de la FD son opacas y de aspecto calcáreo, reflejando el aumento de porosidad del esmalte afectado. Su prevalencia es variable ubicándose entre 13,4% y 76,4% a nivel mundial y específicamente en Latinoamérica en el rango de 29,42% a 63,7% (6-9). Se presenta en sus grados más bajos de severidad en todos los reportes de programas que utilizan la fluoruración comunitaria como estrategia (10-14).
Uruguay posee un programa de fluoruración de la sal de mesa desde 1991 con una concentración de 250 mg/kg de fluoruro de sodio, del cual no contamos con reportes de su monitoreo (15). Dos estudios recientemente publicados han generado preocupación en la comunidad científica de nuestro país. Uno de ellos reporta una alta prevalencia de fluorosis en la población escolar de 12 años del Departamento de Montevideo (84,8%) donde el 98,8% de los casos correspondían a fluorosis muy leve o leve y solo el 1,2% correspondían a fluorosis moderada o severa (9). El segundo estudio muestra la gran variabilidad en la concentración de fluoruros observada en el análisis de los paquetes de sal doméstica comercializados en Montevideo, evidenciando la ausencia de vigilancia del programa. (16). Los monitoreos periódicos tanto de la calidad de la fluoruración como de su impacto en la población permitirían optimizar el beneficio y brindar mayor seguridad a esta medida de Salud Pública.
El objetivo de este trabajo fue analizar la evidencia científica sobre la prevalencia y severidad de fluorosis dental en adolescentes de 12 años y su relación con el método de fluoruración comunitario utilizado.
Metodología
En el año 2022 se realizó una revisión sistemática de la literatura en idioma español, inglés, portugués e italiano identificando estudios epidemiológicos sobre FD en adolescentes (12 años) en comunidades que poseían programas de fluoruración comunitaria con sal o agua. Se siguieron las pautas PRISMA para el diseño y publicación del trabajo (17) y la misma fue inscripta en el registro PROSPERO.
Se crearon estrategias de búsqueda para abordar sin límites temporales las siguientes bases de datos: Pubmed (Medline, NCBI, USA), Cochrane Library (Cochrane collaboration, incluye: Cochrane Oral Health's Trials Register y the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)), Scopus (Via Timbo foco, plataforma de acceso académico de la Universidad de la República de Uruguay y de la Agencia Nacional de Investigación e Innovación) y Biblioteca Virtual de Salud (OPAS/OMS). Se eligió base de datos de literatura gris el Scholar Google (Tabla 1).
Se incluyeron todos los artículos que aportaran datos epidemiológicos relacionados a fluorosis en poblaciones de niños de 12 años en comunidades con fluoruración de agua (AF) o sal (SF). Se excluyeron todos los artículos realizados en comunidades con presencia natural de fluoruro en el agua.
Dos revisores (IG, SA) evaluaron independientemente las publicaciones identificadas. Se eliminaron los trabajos duplicados y se realizó la selección por título y resumen. Luego de la lectura a texto completo se llegó a la selección final de los artículos, siguiendo los criterios de elegibilidad. En caso de desacuerdo se resolvió mediante la intervención de dos revisores expertos (LA, JL).
Resultados
La estrategia de búsqueda resultó en 1062 artículos (437 de Google scholar, luego de revisar hasta no encontrar palabras significativas; 340 de PubMed; 197 de Scopus; 64 de BBS; 24 de COCHRANE), de los cuales solo 512 fueron considerados para la lectura del resumen, después de eliminar duplicados y leer el título. Solamente se tomó en cuenta la publicación más reciente del mismo equipo de investigación, para evitar superposición de los datos. Luego de leer los resúmenes, 479 artículos fueron eliminados y finalmente 19 fueron los artículos incluidos posterior a la lectura a texto completo (Figura 1).
Los artículos incluidos fueron todos estudios transversales: 14 corresponden a Brasil, dos a Europa (Suiza e Irlanda), uno de Uruguay, uno a EE. UU. y uno de Asia (Singapur). De la totalidad de estudios incluidos 16 se realizaron en comunidades que utilizan como medida comunitaria fluorurada el agua, uno utiliza sal fluorurada y dos comparan comunidades que utilizan agua o sal.
La prevalencia de fluorosis mostró un rango muy amplio ubicándose entre el 0,5% y 84,1% (18,19) a nivel mundial y en Latinoamérica entre el 0,5% y 58,9% (19,20).
Los índices utilizados en los trabajos seleccionados han sido variados y se aplicaron con criterios diferentes. Trece trabajos utilizaron el índice de Dean (ID) (18-30), cinco el índice de Thylstrup Fejerskov (ITF) (7,31-34) y uno realiza la comparación entre ambos (35). De los estudios realizados con el ID, 10 unifican la categoría “sano” y “cuestionable” como ausencia de FD (18,20-26,28,29), 3 toman la categoría “cuestionable” como presencia de FD (27,30,33), 1 no lo especifica (19). Uno de los estudios correlaciona el ITF con el ID y considera la categoría “cuestionable” como FD (34).
Los estudios que reportan datos respecto de la severidad de fluorosis concuerdan que las lesiones leves y moderadas son las más frecuentes, independientemente del método de fluoruración comunitario y del índice utilizado. (7,18,31,32,34,36,20-22,24,26,27,29,30) (Tabla 2).
Discusión
La presente revisión fue realizada para conocer la literatura disponible sobre datos epidemiológicos referentes a FD y los indicadores utilizados para su diagnóstico, a la edad de 12 años.
La fluoruración comunitaria del agua y / o de la sal, es una medida universal de prevención de la caries dental (CD) (37-39). Es una medida de salud pública equitativa, económica, que brinda beneficios a la salud bucal a lo largo de la vida de todos los grupos de la comunidad reduciéndose así las desigualdades. Según los resultados de la revisión sistemática realizada en el 2015 por Iheozor-Ejiofor y col., con el objetivo de evaluar los efectos del agua fluorurada en la prevención de CD y en la FD; concluye que la implementación de AF trajo como resultado una reducción del 35 % en la extensión de CD en la dentición temporaria (ceos).
Tabla 2. Artículos seleccionados referentes a fluorosis dental a los 12 años.
*Sistema internacional de medidas 1mg/L equivale a 1ppm
**Brasil tiene un programa de fluoruración del agua desde 1974 con una concentración de 0,7 mg/L (Ministerio Da Saude 2009)
y el 26% en la dentición permanente (CPOS) (40). Los beneficios del uso de FS en la prevención de la CD quedaron demostrados, con evidencia científica sólida, a principios de la década del 80, luego de varias experiencias de esta medida en países de Europa y América (37).
De la mano de la implementación de medidas comunitarias de uso de fluoruros siempre ha estado presente la preocupación por la aparición de FD. A partir de los estudios de Dean realizados en poblaciones de EE.UU. con diferentes concentraciones de fluoruro natural en el agua, quedó demostrada la relación entre la concentración del fluoruro y la aparición con distintos grados de severidad de la FD (41,42). La concentración recomendada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU en 1962 y seguida internacionalmente, fue de 0,7 a 1,2 mg/L. Actualmente esta recomendación se ha establecido en el límite inferior, 0,7 mg/L ya que la evidencia indica que se mantienen los beneficios preventivos en cuanto a caries dental y se minimiza el riesgo de FD (43,44). Los resultados encontrados en la revisión sistemática publicada en 2015 por el grupo Cochrane sobre la fluoruración del agua, sugieren que cuando el nivel de fluoruro es de 0.7 ppm, existe una probabilidad del 12 % de tener FD (40). En la presente revisión la prevalencia de fluorosis muestra un rango muy amplio ubicándose entre el 0,5% y 84,1% (18,19) y específicamente en Latinoamérica entre el 0,5% y 58,9% (19,20). Esta gran variación encontrada, en datos aportados en su mayoría desde Brasil, país que utiliza como método de fluoruración comunitario el AF, podría tener su explicación en la aplicación con diferentes criterios, de los índices utilizados.
Es relevante analizar la necesidad de unificar la utilización de índices que sean universales y sensibles para codificar la FD. De esta forma sería posible establecer comparaciones con menor riesgo de sesgos. En la revisión de la literatura se ha podido constatar que la elección de los índices utilizados presenta gran variabilidad, trece estudios utilizaron ID, cinco, ITF, uno ITF estableciendo una correlación con el ID y uno ambos; comparándolos. De dicha comparación surge que ambos poseen la capacidad de identificar la prevalencia de FD en forma similar, siendo el ITF el que posee mayor especificidad en el registro de la severidad de la FD (35). Además, de los estudios realizados con el ID, diez unifican la categoría “sano” y “cuestionable” como ausencia de FD, dos toman la categoría “cuestionable” como presencia de FD y uno no lo especifica el criterio utilizado. Estas variaciones en la forma de evaluación y valoración de la FD determinan que los datos en cuanto a prevalencia y la comparación de los resultados encontrados tenga muchas limitaciones. Este hecho dificulta la acción conjunta de las comunidades científicas al analizar, medir el impacto y de este modo lograr unificar las medidas preventivas consideradas universales.
La SF ha demostrado tener similar impacto en la salud bucal que el método anteriormente mencionado, sumándole el beneficio de que su incorporación a la dieta es electiva. Su consumo puede tener algunas limitantes relacionadas al vehículo, considerando las recomendaciones de la OMS para la prevención de enfermedades cardiovasculares (37,39). La concentración de fluoruro recomendada para la sal de consumo humano es de 200 a 250 mg/K (37). En la presente revisión los datos de prevalencia de FD en los trabajos realizados en comunidades que utilizan SF varían entre 19,4 % y 45 % (27,34). Al respecto de esta variación es importante puntualizar que el estudio que reporta menor prevalencia solamente evalúa los dientes anteriores mientras que el otro incluye todas las piezas dentarias por lo cual es esperable esta variación ya que a los 12 años por el desgaste natural de las piezas anteriores puede hacer que la prevalencia sea subestimada. Los estudios que evalúan FD según el ITF reportan una mayor prevalencia (32,34) que aquel que utiliza ID (27), esta diferencia se podría explicar en la profilaxis y secado que se realiza previamente a la evaluación con ITF y que no se realiza en el ID por lo cual este último índice podría subestimar la presencia de FD.
Es posible afirmar que la FD en sus grados muy leves y / o leves es el único efecto no deseado de la implementación de medidas comunitarias de uso de fluoruros (14). Dieciocho de los estudios incluidos en esta revisión reportan que las formas más leves de FD son las más prevalentes. Al comparar los reportes de severidad en relación al índice utilizado se destaca que la fluorosis “muy leve”, es reportada como la más prevalente en diez de los trabajos realizados con ID (20-23,26-30,35), mientras que los estudios que utilizan ITF los grados de severidad señalados como más prevalentes son el ITF 1 y 2 (7,31-35). Nueve estudios concluyen que debido a la forma de presentación de la FD, ésta no es auto percibida como un problema estético y por lo tanto termina no siendo considerada un problema de salud pública (20,22,25-27,29,31,32,45).
Conclusiones
Del análisis de los estudios incluidos en esta revisión surge que existe una gran variabilidad en el reporte de la prevalencia de la FD. Una posible explicación para este hallazgo es que no existe una unificación de criterios en cuanto al índice que se utiliza ni en su forma de aplicación, lo que genera limitaciones en la comparación de los resultados de los estudios.
La FD en sus grados leves es la más frecuente independientemente del medio de fluoruración comunitario y el índice utilizado. Como generalmente esta forma de presentación de la FD no es auto percibida como un problema estético no afectaría la calidad de vida de las personas.
Es necesaria la acción conjunta de las comunidades científicas al analizar y medir el impacto de esta medida de Salud Pública para alcanzar su máximo beneficio y seguridad.
