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Introducción
La Odontología Restauradora Integral (ORI) proporciona todos los fundamentos y técnicas para la realización de restauraciones indirectas adheridas, a fin de devolver al diente su anatomía, estética y función. Está sustentada en una filosofía de Mínima Invasión y Máxima Preservación, pero supeditadas a lograr la Máxima Longevidad posible de la restauración y del órgano dentario.
Los procedimientos restauradores deben ser realizados con eficacia (capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera) y eficiencia (capacidad de lograr los resultados deseados con el mínimo posible de recursos y de tiempo) 1, de manera de obtener restauraciones de excelente calidad, con adecuada relación costo-beneficio y alta productividad relacionada con los tiempos de las diferentes etapas.
Desde el punto de vista biológico, la pulpa dental cumple un trascendente rol en la formación y nutrición de la dentina, así como también en la inervación y defensa del diente 2. La preservación del complejo dentinopulpar ha sido establecido como prioritaria por el Consenso Internacional de Colaboración en Caries, realizado en Lovaina, Bélgica, en 2015 3. La caries es el mayor factor de riesgo.
A juicio del autor, la calidad de la preparación dentaria es el factor más importante en el éxito clínico restaurador.
Durante la preparación mecánica del diente, la preservación de la biología del complejo dentinopulpar está relacionada con la utilización de instrumental de corte afilado (fresas, piedras, instrumental de mano), maniobras operatorias cuidadosas e intermitentes, con abundante irrigación y la aplicación de técnicas que impidan la migración bacteriana y/o productos químicos.
En un trabajo anterior 4, se establecen tres niveles de profundidad de la lesión cariosa: Superficial, Media o Profunda, si abarca el tercio externo, medio o pulpar, en alguno o en los tres sentidos de la corona del diente respectivamente (Figura 1).
Figura 1: Representación esquemática de la profundidad de la lesión cariosa, de acuerdo a la línea punteada: Superficial (flecha blanca), Mediana (flecha roja) , Profunda (flecha amarilla)
El tejido cariado puede ser parcial o totalmente removido por distintas técnicas, dependiendo de la extensión y profundidad de la lesión. La dentina afectada desmineralizada en la pared pulpar debe conservarse 4-10.
Según la profundidad, la dentina adquiere características anatómicas e histoquímicas diferentes. Cuando la preparación dentaria es superficial o de mediana profundidad, la dentina recién cortada puede sellarse con un adhesivo dentinario. Sin embargo, en lesiones cercanas a la pulpa, el aumento del diámetro y del número de canalículos, así como la reducción de la dentina intertubular, incrementan su permeabilidad 11. Las toxinas bacterianas y monómeros libres de bajo peso molecular pueden migrar hacia la pulpa y provocar citotoxicidad pulpar 12,13. En estas situaciones, para proteger al complejo dentinopulpar se deberán utilizar biomateriales remineralizantes 14-22.
Abu-Nawareg MM et al. (23), en una Revisión publicada a fines del 2015, presentan la siguiente síntesis histórica: "en 1990 Bergenholtz mostró que las toxinas liberadas por las bacterias podían difundir a través de la dentina recién preparada induciendo inflamación pulpar. Para evitar esto, Pashley DH. en 1992, propuso hacer un sellado dentinario inmediato con adhesivos resinosos. El grupo de Davidson CL. en 1996, Paul SJ. y Shaerer P. en 1997, Özturk N et al en 2003 y Tagami J. et al (2003 - 2005) se adhirieron a ese concepto".
Hace unos años, Pascal Magne 24,25 reactivó el tema y la aplicación de adhesivos resinosos directamente sobre la dentina recién fresada, en preparaciones dentarias que recibirán una restauración indirecta adherida, se le conoce como Sellado Dentinario Inmediato (SDI). Cuando el sistema adhesivo se aplica en el momento de la fijación de una restauración indirecta adherida, se le denomina Sellado Dentinario Diferido (SDD).
Los objetivos de este trabajo son analizar la eficacia y la eficiencia del SDI, de acuerdo con los resultados biológicos, biomecánicos y clínicos, emanados de la información bibliográfica disponible y discutir la oportunidad y alcance de su uso, a fin de dar respuesta a la pregunta planteada en el título.
Metodología
La técnica del Sellado Dentinario Inmediato adquirió esa denominación hace unas dos décadas. Para cumplir con los objetivos establecidos, se realizó una Revisión Crítica de la Literatura 26,27.
Los Criterios de Inclusión establecidos fueron que los estudios de laboratorio, clínicos y revisiones sistemáticas publicados debían desarrollar alguno de los siguientes ítems:
-Análisis de los resultados de la Resistencia de Unión a Dentina (RUD) y de la Resistencia a la fractura dentaria (RFD) y/o de la restauración (RFR) cuando se aplican SDI o SDD.
-Resultados del ajuste marginal e interno, en restauraciones cerámicas y de resina compuesta con SDI o SDD.
-Biocompatibilidad de los sistemas resinosos adheridos.
-Estudios clínicos comparativos de sensibilidad posoperatoria, éxito clínico y longevidad de las restauraciones indirectas adheridas utilizando SDI o SDD.
Se realizó la búsqueda en Medline (Pubmed), Scopus y la base de datos EBSCO. disponibles a través del Portal Timbó de Uruguay utilizando la siguiente
estrategia de búsqueda:
"Dental Bonding"[MeSH Terms] OR "Dentin-Bonding Agents"[MeSH Terms] AND "indirect"[All Fields] OR "indirects"[All Fields] AND "bonded"[All Fields] OR "bondings"[All Fields] OR "bonds"[All Fields] OR "object attachment"[MeSH Terms] OR "object"[All Fields] AND "attachment"[All Fields]) OR "object attachment"[All Fields] OR "bonding"[All Fields]) AND "restorability"[All Fields] OR "restorable"[All Fields] OR "restorated"[All Fields] OR "restoration"[All Fields] OR "restorations"[All Fields] OR "restorative"[All Fields] OR "restoratives"[All Fields] OR "restore"[All Fields] OR "restored"[All Fields] OR "restores"[All Fields] OR "restoring"[All Fields] OR "clinical trial"[Publication Type] OR "clinical trials as topic"[MeSH Terms] OR "clinical trials"[All Fields] AND (2002:2022[pdat])
Además, se hizo una búsqueda manual de artículos y por artículos de autores referentes del área.
Esta Revisión se comenzó en el año 2016, suspendiéndose por motivos personales del autor en 2020 y 2021, retomándola y culminándola en el año 2022.
El total de las referencias seleccionadas inicialmente fue de 120. Se descartaron 24 y se analizaron 96, distribuidas según el año de publicación en: 2 (2.1%) con más de 20 años; 6 (6.25%) entre 15 y 20 años; 12 (12.5%) entre 12 y 15 años; 9 (9.4%) entre 9 y 12 años; 22 (22.9%) entre 6 y 9 años; 25 (26%) entre 6 y 3 años y 20 (20.8%) con menos de 3 años. En síntesis, 69.8% (67) de los trabajos revisados tenían menos de 9 años. En la Figura 2 se grafican estos resultados.
Desarrollo
Para evaluar la técnica del SDI, se analizaron sus indicaciones, la técnica en sí misma y los resultados biomecánicos, biológicos y clínicos surgidos de la bibliografía analizada.
Indicaciones
Si bien el SDI fue propuesto inicialmente en dientes pulpados, su aplicación se ha extendido a los dientes endodónticamente tratados. En este trabajo se considerará su uso en dientes pulpados.
El SDI está indicado en las preparaciones dentarias para restauraciones coronarias indirectas adheridas cerámicas o a base de resina compuesta, parciales o totales, individuales o pilares de prótesis dentales fijas (PDF). Su aplicación puede influir en la respuesta biológica del complejo dentinopulpar y biomecánicamente en la resistencia adhesiva, resistencia estructural de la restauración y de la pieza dentaria restaurada.
Pascal Magne en 2005 (24), establece que la dentina fresca recién fresada es el sustrato ideal para la adhesión dentinaria. El precurado de los agentes adhesivos dentinarios, permite una adhesión libre de estrés, lo que podría aumentar la Resistencia de unión a dentina (RUD), mejorar la adaptación de la restauración y prevenir la sensibilidad posoperatoria, brindando más confort al paciente.
Técnica del Sellado Dentinario Inmediato
Una vez terminada la preparación dentaria, el diente que va a recibir el SDI debe estar aislado en forma absoluta con dique de goma, imprescindible en el sector posterior.
Para sellar los conductillos dentinarios expuestos, siguiendo las indicaciones del fabricante, se aplica el sistema adhesivo resinoso de la resina compuesta de fijación que el profesional va a utilizar posteriormente. Por lo tanto, ambos deben ser de la misma marca comercial.
Magne P en 2014 27, publicó una breve y didáctica secuencia de esta técnica, por lo que se sugiere su lectura.
Un punto muy delicado es eliminar los excesos del adhesivo que han cubierto los márgenes adamantinos de la preparación. Esto se realiza a baja velocidad, con la misma fresa o piedra con que se tallaron inicialmente y de preferencia con magnificación. Este paso es muy importante y de gran sensibilidad. En algunas situaciones clínicas, el esmalte se puede preparar después del SDI.
Restauraciones provisionales
El objetivo principal de la restauración provisional es proteger al complejo dentinopulpar.
Los avances tecnológicos en el desarrollo de nuevos materiales y técnicas ofrecen al profesional una amplia gama de posibilidades 28.
Técnicas de confección.
De acuerdo con la técnica de confección, se clasifican en: a) Directos b) Indirectos y c) CAD/CAM.
Materiales para provisionales.
Los diferentes materiales se clasifican de acuerdo con su composición y forma de endurecimiento en:
Resinas acrílicas de autocurado.
Son los convencionales sistemas polvo-líquido a base de polimetacrilato/metilmetacrilato. Se deben manipular adecuadamente debido a la reacción exotérmica y el grado de contracción de polimerización. Se fijan al diente con cementos temporarios sin eugenol.
Resinas Compuestas.
Se dispensan en forma de pasta en la preparación dentaria y se modelan con instrumental adecuado. La reacción de polimerización puede ser de autocurado (Duo-Temp-Coltêne/Whaledent; Telios CS/C&B) o activados por luz (Clip F/VocoGmbH; Interval LC/Temrex Corp.). Estos provisionales están ideados para no cementarse. A pesar de que los fabricantes sostienen que la expansión de polimerización permite un buen sellado de la preparación, la falta de cemento facilita la microfiltración bacteriana y la sensibilidad posoperatoria. En opinión del autor, en estas situaciones clínicas está indicado el SDI.
Algunos de estos materiales están disponibles en bloques, para confeccionar los provisorios por un sistema CAD/CAM.
Resinas Bis Acrílicas.
Son resinas acrílicas pasta - pasta que se dispensan con jeringa. Tienen bajo grado de contracción de polimerización (< 3%), menor reacción exotérmica y no requieren pulido. Si bien la técnica de confección es directa, se programan sobre modelos encerados en el laboratorio (analógicos o CAD-CAM). Se confeccionan matrices de silicona que se recortan a nivel de los márgenes gingivales y ofician de cubetas donde se dispensa el material desde la jeringa. Se coloca suavemente en los dientes preparados hasta llegar a posición. Se recortan los excesos y cuando polimeriza se retira la matriz. Se retienen sin necesidad de cemento, permitiendo la microfiltración bacteriana.
En opinión del autor, si se va a instalar un provisional de resina bis-acrílica y la preparación dentaria presenta dentina expuesta, está indicado el SDI.
Consideraciones Biomecánicas
Se evaluaron en este ítem la Resistencia de Unión a Dentina (RUD) y la Resistencia a la Fractura de la Restauración (RFR) y/o del Diente (RFD).
3.4.1. Resistencia de unión a dentina
La Resistencia de Unión a Dentina (RUD) incluirá los trabajos que analicen la RµTA, adhesión, resistencia al cizallamiento, etc.
Los resultados encontrados en varios estudios de laboratorio fueron diferentes y/o antagónicos.
Leesungbok R. et al 29) vieron que la RUD comenzó a disminuir a partir de los 7 días del termociclado y sugirieron cementar la restauración dentro de los 7 días siguientes al SDI.
Por su parte, Magne P. et al 30 encontraron que la RUD con SDI no se vio afectada hasta las 12 semanas de instalada la restauración.
En tres investigaciones in vitro de Gresnigt MM et al (31), Iishi N et al (32) e Hironaka NGL et al 33 el SDI mejoró la RUD.
Una revisión de 40 artículos mostró que el SDI aumentó la RUD, disminuyó la formación de gap, la filtración bacteriana y redujo la sensibilidad postoperatoria, comparada con el SDD 34.
En 9 de 10 estudios evaluados en una Revisión Sistemática, la RUD y la fuerza a la fractura en restauraciones indirectas vitro-cerámicas, fueron más altas cuando se aplicó SDI comparadas con SDD. Los autores concluyen que se requieren más estudios clínicos 35.
Una reciente Revisión Sistemática y Metaanálisis, mostró que la técnica del SDI mejoró la RUD de restauraciones de resina compuesta, aplicando un sistema adhesivo de tres pasos 36.
Cuando se estudió la RUD utilizando como variable secundaria la aplicación de diferentes sistemas adhesivos, tres investigaciones encontraron los siguientes resultados:
-Aplicando tres sistemas adhesivos, el SDI no tuvo diferencia estadística en la RUD de cerámica inyectada, comparada con el grupo control 37.
-Utilizando cuatro sistemas adhesivos, después de 3 meses de almacenamiento en agua, la RUD no difirió entre los grupos con SDI y el grupo control sin SDI 38.
-Usando cuatro agentes resinosos de fijación, los grupos con SDI tuvieron una significativa menor RUD que el SDD. Las fallas fueron adhesivas en el grupo de SDI y mixtas en el SDD 39.
Trabajando sobre el mismo tópico de investigación, pero agregándole una simulación de la presión pulpar (SPP) como otra variable secundaria, los resultados fueron:
-Con SPP la RUD fue mayor con SDI en un cemento dual y otro de autocurado y menor en dos cementos autoadhesivos 40.
-Después de tres meses de SPP, la combinación de un adhesivo convencional en dos pasos y un cemento convencional dual tuvo la más alta RUD 41.
-En 40 in vivo terceros molares que debían extraerse y 80 in vitro (40 con SPP y 40 sin SPP) todos con SDI, Rêgo H. et al 42, encontraron que:
-In vivo, la RUD se redujo significativamente a los 6 meses comparada con los valores obtenidos a las 24 horas.
-In vitro, se apreció una significativa reducción similar a in vivo, en determinadas condiciones (almacenamiento en agua, termociclado y SPP).
Los trabajos precedentes en este punto son mostrados esquemáticamente en la Tabla 1.
Los valores resultantes de las investigaciones de laboratorio desarrolladas precedentemente muestran una clara Variación de la RUD, así como una disminución de esta aplicando el SDI. Esto radicaría en la degradación hidrolítica de la capa híbrida.
Para Carvalho RM. et al 43, la capa híbrida se degrada clínicamente mucho más rápido que una eventual falla. Por lo tanto, tiene un rol secundario en la sobrevida clínica. El éxito de las restauraciones adheridas resultaría de la combinación de mejores estrategias adhesivas y una mayor motivación del paciente para el cuidado de su salud oral.
Por otra parte, el envejecimiento fisiológico y los procesos patológicos reducen las propiedades biomecánicas y bioquímicas de la dentina. Para reducir la degradación hidrolítica de la capa híbrida, es necesaria la inhibición de las metaloproteinasas (MPPs) de la matriz dentinaria, mediante inhibidores enzimáticos como la clorhexidina 44.
De acuerdo con Tjäderhane T. 45, el éxito clínico global de los procedimientos restauradores adheridos es multifactorial. Existe escasa evidencia para correlacionar la calidad de los márgenes y resistencia adhesiva en la clínica, con los resultados de laboratorio. La dentina cariada no es un buen sustrato para la resistencia y durabilidad de la capa híbrida. Si bien la Clorhexidina no presenta suficiente evidencia como inhibidora de las MMPs, no se han reportado efectos adversos.
Por lo tanto, el objetivo es encontrar nuevos monómeros y/o mecanismos de polimerización que puedan actuar y/o modificar las condiciones ambientales en la capa híbrida.
Con estos objetivos, Sabatini C. y Pashley DH. 46 experimentaron una mezcla de adhesivo conteniendo 10-metacriloxidecilfosfatodihidrogenado (MDP), con pH >3 y solvente de etanol -agua, con cloruro de benzalconio convencional y con metacrilato de benzalconio, en concentraciones de 0.5%, 1% y 2% in vitro. No hubo diferencia significativa en la RUD entre los grupos a las 24 hs. A los 6 y 12 meses el grupo no tratado mostró una reducción significativa de la RUD. En los grupos tratados no hubo diferencia entre ellos. Concluyeron que el cloruro de benzalconio proporcionaría una estabilidad mayor que la clorhexidina.
Por otra parte, el desarrollo de adhesivos conteniendo metacriloxi-silano de amonio cuaternario, actuarían como antimicrobianos e inhibidores de las proteasas, disminuyendo la degradación de la adhesión dentinaria (47.
La adición a un adhesivo comercial de un inhibidor de las metalo-proteinasas en la matriz dentinaria (GM1489), mostró después de un año, el más alto valor significativo en la RUD 48.
Además, monómeros hidrolíticamente estables como el éter de trietilenglicol-divinilbenzoil (TEG-DVBE) asociado al UDMA, polimeriza en forma de racimos, generando mejor infiltración dentinaria y mayor flexibilidad. La superior performance adhesiva, mayor infiltración dentinaria y mejorada absorción de agua que muestran los controles en este trabajo, abren nuevas perspectivas en este terreno 49.
3.4.2. Cementación Provisional y Resistencia de Unión a Dentina
La cementación de la restauración provisional podría incidir en los valores de las variables que se estudian y en la sensibilidad posoperatoria.
La remoción de los restos de cemento de las paredes de la preparación dentaria debe hacerse meticulosamente para no afectar la adhesión. Los procedimientos más utilizados son: pastas profilácticas, pasta de pómez con agua, aire abrasivo, ultrasonido y excavadores manuales.
Investigaciones de laboratorio mostraron que:
-La cementación provisoria no influyó en los resultados con y sin SDI 33.
-La RUD fue mayor cuando se aplicó SDI antes del cementado del provisorio 50.
-El SDI contribuyó a aumentar la RUD, mientras que la restauración temporaria no la afectó 51.
-Con el SDI se obtuvo mayor RUD que con el SDD y limpieza previa con excavadores manuales o pasta profiláctica 52.
-Utilizando pastas profilácticas, se removió el cemento provisorio sin alterar la adhesión final 53.
-En virtud de la variación topográfica de la preparación dentaria, el espesor del SDI no es uniforme. Un estudio de laboratorio analizó el efecto del pulido con pasta profiláctica y el aire abrasivo en el espesor del adhesivo dentinario. Se observó un desgaste en el espesor del adhesivo, pero sin diferencia estadística significativa 54.
-Aplicando el SDI, M Özcan y S Lamperti 55 analizaron la RUD del adhesivo y la técnica de remoción del cemento temporario.
Los estudios analizados en este punto 3.4.2. se observan esquemáticamente en la Tabla 1.
Tabla 1: Resultados esquemáticos comparativos, en trabajos de laboratorio, de la Resistencia de Unión a Dentina (RUD - variable principal) entre el SDI y el SDD y asociada a variables secundarias (DIFERENTES ADHESIVOS); Agentes de Fijación aplicados con simulación de presión pulpar (SPP); diferentes técnicas de remoción de cemento provisorio (DIF. TEC. REM. CTO. PROV.).
| No. REF. BIBL. | VARIACIÓN de RUD con SDI o SDD | No. REF. BIBL. | VARIACIÓN de RUD con DIFERENTES ADHESIVOS | No. REF. BIBL. | VARIACIÓN DE RUD CON SDI Y SPP | No. REF. BIBL. | VARIACIÓN de RUD con DIF. TEC. REM. de CTO. PROV. con SDI o SDD |
| 29 | A los 7 días menor RUD | 37 | Con SDI similar a SDD | 40 | DIF. Resultados según Agente de Fijación aplicado | 33 | Con SDI similar a SDD |
| 30 | A las 12 semanas menor RUD | 38 | Con SDI similar a SDD | 41 | DIF. Resultados según Agente de Fijación aplicado | 50 | Con SDI mayor RUD |
| 31 | Con SDI mayor RUD | 39 | Con SDI menor SDD | 42 | SDI menor a los 6 meses in vivo e in vitro | 51 | Con SDI mayor RUD |
| 32 | Con SDI mayor RUD | 52 | Con SDI similar a SDD | ||||
| 33 | Con SDI mayor RUD | 54 | Con SDI similar a SDD | ||||
| 34 | Con SDI mayor RUD | ||||||
| 35 | Con SDI mayor RUD | ||||||
| 36 | Con SDI mayor RUD |
Otras abreviaturas y símbolos: DIF. (diferente); No. REF. BIBL. (número de referencia bibliográfica). Las áreas amarillas son estudios de laboratorio y las celestes revisiones bibliográficas.
3.4.3. Resistencia a la fractura dentaria y de la restauración.
Estudios de laboratorio analizaron la influencia que el SDI puede tener sobre la RFD y/o RFR.
Oliveira L et al (56) encontraron que el SDI no influyó en la RFD. Sin embargo, otro estudio mostró que la RFD en el grupo con SDI fue estadísticamente más alto (1335 ± 335 N) que en el grupo con SDD (931 ± 274 N) (p < 0.05). La resistencia a la fractura de onlays cerámicos también fue mejor 57.
Por su parte, Sasse M. et al 58 confirmaron que el espesor de 0.7 mm. en los surcos y 1 mm. en las cúspides, son suficientes para restauraciones coronarias totales adheridas de disilicato de litio (DSL).
Van den Bremmer CRG. et al 59 concluyeron que el SDI mejoró la adhesión y la resistencia estructural de inlays de DSL, pero no de resinas compuestas multifase.
En laminados cerámicos de DSL, cuyo sustrato estaba en dentina en un porcentaje mayor del 50%, el SDI mejoró la adhesión y la resistencia a la fractura del laminado 60.
Por otra parte, dos estudios de laboratorio observaron mayor RUD en restauraciones cerámicas que con materiales híbridos 61,62.
3.5. Aspectos Biológicos
Los aspectos biológicos evaluados fueron la Prevención de la Sensibilidad Posoperatoria y la Biocompatibilidad de los sistemas adhesivos.
3.5.1. Prevención de la Sensibilidad Posoperatoria.
La presencia de bacterias en las superficies dentinarias puede ser la principal causa de sensibilidad posoperatoria 23. Las toxinas liberadas por éstas podrían difundir a través de la dentina recién fresada, induciendo inflamación pulpar. Además, la profundidad de la preparación dentaria puede ser un factor de riesgo de afectación del complejo dentino-pulpar 11.
En las restauraciones indirectas adheridas media un tiempo variable entre la preparación dentaria y la instalación de la restauración. Por lo tanto, es necesario proteger el complejo dentinopulpar de los agentes químicos, térmicos y bacterianos.
Esto se puede lograr por dos vías: aplicando agentes desensibilizantes y/o selladores en la dentina recién preparada y/o realizando provisionales que restauren forma, función y estética, con buen sellado marginal.
La literatura muestra variados resultados en la aplicación de estos agentes.
Utilizando la técnica split-mouth en preparaciones vitales para coronas, previo al cementado del provisorio, los investigadores aplicaron aleatoriamente en 36 pacientes Gluma Desensitizer y suspensión de hidróxido de calcio. El análisis de sensibilidad a la semana, 6 y 30 meses, no mostró diferencias significativas entre ambos productos 63.
Otra publicación, mostró que el nitrato de potasio fue más eficiente que Gluma en la disminución de la hipersensibilidad en dientes pilares, comparada con el pilar control, restaurados con coronas cerámicas 64.
En una Revisión Sistemática de 66 artículos, se observó una reducción significativa de la hipersensibilidad con el uso de nitrato de potasio, arginina, glutaraldehído con HEMA, sistemas adhesivos, ionómeros de vidrio y laser 65.
Veinticinco pacientes que recibieron una PDF de tres unidades fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: a) con SDI y b) sin SDI. El resultado a doble ciego mostró a la semana y al mes, una significativa reducción de la hipersensibilidad en el grupo a). A los 6, 12 y 24 meses no hubo diferencia entre los dos grupos 66.
En un reciente trabajo, 60 restauraciones parciales adheridas de DSL en molares se dividieron en dos grupos. En 30 se usó SDI (test) y en el grupo control se aplicó el SDD a las 2 semanas. Este estudio no confirmó que el SDI fuera más ventajoso en relación con la sensibilidad dentaria y la satisfacción del paciente 67.
Otra reciente Revisión Sistemática y Metaanálisis entre dientes tratados con SDI y SDD, no encontró diferencia estadística significativa en la sensibilidad postoperatoria al momento de la instalación de una restauración indirecta, ni a los dos años 68.
Por otra parte, el modo de aplicación del primer puede incidir en el grado de permeabilidad dentinaria. Es necesario seguir las recomendaciones del fabricante 69.
Los resultados de los distintos tipos de estudios presentados en este punto 3.5.1., se encuentran esquematizados en la Tabla 2.
3.5.2. Biocompatibilidad de los Sistemas Adhesivos
La Biocompatibilidad es la capacidad de un material para no interferir ni degradar el medio biológico en el cual es utilizado 1.
En el SDI se debe considerar la profundidad de la preparación dentaria y su relación con el complejo dentinopulpar, así como la composición de los materiales utilizados.
Tal como se presentó anteriormente, al aumentar la profundidad la dentina tiene características anatómicas e histoquímicas diferentes. En preparaciones superficiales o medias, la dentina recién cortada puede ser sellada con un adhesivo dentinario.
Sin embargo, en lesiones cercanas a la pulpa, el mayor diámetro y número de canalículos dentinarios, así como la reducción de la dentina intertubular aumentan la permeabilidad dentinaria 11. Por lo tanto, las toxinas bacterianas y los monómeros libres de bajo peso molecular pueden migrar hacia la pulpa provocando citotoxicidad 12,13. Además, el grado de polimerización de los monómeros influencia el grado de difusión. Monómeros no polimerizados pueden difundir hasta diez veces más 12.
El tiempo de exposición y la concentración de monómeros de bajo peso molecular en el primer, aumentan el riesgo de afectación pulpar. Según Ratanasethien S et al 13, una concentración de 13 µmol/l en 12 horas; 3.6 a 4 µmol/l en 24 horas o 1.02 µmol/l en 72 horas, de monómeros de bajo peso molecular son citotóxicas. La concentración en el Primer puede ser de 4.000 µmol/l.
La citotoxicidad de los adhesivos dentinarios en variadas diluciones fue significativamente mayor en espesores de dentina remanente de 0.5mm. que de 1.5 mm. (2,14). Clínicamente es imposible calibrar ese espesor. Por lo tanto, en estas situaciones clínicas está indicada una Protección Pulpar Indirecta (PPI) utilizando biomateriales remineralizantes 15,16.
Estos agentes remineralizantes deben ser biocompatibles, antibacterianos y estimular la biomineralización. Corto período de fraguado, alta resistencia mecánica, ph alcalino, liberación de iones Ca, alta radioopacidad, baja porosidad y solubilidad, deberían ser sus propiedades fisicoquímicas 17.
Los materiales remineralizantes más utilizados son: hidróxido de calcio (CaOH2), ionómeros vítreos (VI) y materiales biocerámicos a base de silicatos tricálcicos (STr).
En cavidades profundas, la respuesta biológica del complejo dentinopulpar fue superior, cuando se aplicó CaOH2 o VI que con grabado total y un sistema adhesivo 14.
En cavidades muy profundas, se aplicó cemento de ionómero de vidrio convencional y modificado con resina. En ambos grupos, no hubo sensibilidad posoperatoria ni daño pulpar persistente, indicando su biocompatibilidad 18.
En dos estudios clínicos, los tres materiales remineralizantes presentaron respuestas similares 19,20, mientras que en otros los materiales a base de silicato tricálcico fueron superiores 21,22.
El autor, en un estudio clínico retrospectivo de 160 PPI en 89 pacientes, entre 5 y 18 años, realizadas con hidróxido de calcio fraguable protegido con ionómero vítreo, la sobrevida funcional fue de 98.5%. Hubo dos fracasos. De las 158 PPI exitosas, 95 (59%) eran en restauraciones adheridas. La sobrevida media observada fue de 13 años y el éxito clínico de las restauraciones 94.9% 4.
Por lo tanto, la aplicación del SDI en preparaciones dentarias profundas podría constituir un riesgo biológico para el complejo dentinopulpar.
3.6. Investigaciones Clínicas
El número de estudios clínicos evaluando los resultados del SDI es muy reducido.
En 60 restauraciones parciales de DSL en molares, se usó SDI en 30 (test). En el grupo control se aplicó el SDD a las 2 semanas. Este estudio no confirmó que el SDI fuera más ventajoso en relación con la sensibilidad dentaria y la satisfacción del paciente 67.
Otro trabajo de restauraciones parciales adheridas posteriores de DSL, se dividieron en dos grupos: al grupo test se le aplicó el SDI. A los tres años la sobrevida global fue de 98.3% y el éxito clínico de 85%. No hubo diferencia estadística significativa entre los grupos con SDI y sin SDI (p=0.32). Los controles se hicieron a la semana, 12 meses y 3 años (70).
En 104 pacientes, de 384 carillas en dientes anteriores superiores con SDI, 87 (22.6%) se aplicaron en dientes con más de 50% de dentina expuesta y 43 (11.2%) en dientes endodónticamente tratados. La sobrevida media observada (SMO) en dientes con 50% de dentina expuesta fue de 96.4% vs. 81.8%. El total de fracasos fueron 19 (4.9%) (71).
Los resultados de los estudios clínicos precedentes se presentan esquematizados en la Tabla 2.
Tabla 2: Resultados esquemáticos comparativos, en estudios clínicos, de la Resistencia de Unión a Dentina (RUD - variable principal) entre el SDI y el SDD y de sensibilidad posoperatoria (SENS. POSOP), asociada a diferentes agentes desensibilizantes (AGENTES DESEN.) y al SDI o SDD.
| No. REF. BIBL. | SENS. POSOP. con AGENTES DESEN. y con SDI o SDD | No. REF. BIBL. | RESULTADOS CLÍNICOS con SDI o SDD |
| 63 | Con Gluma Similar efecto que con CaOH2 | 70 | IN/ON DSL con SDI o SDD sin Dif. a 3 años |
| 64 | Con Nitrato de Potasio menor sensibilidad que Gluma | 71 | Con SDI buen resultado clin. sin Grupo Control |
| 66 | Sensibilidad Similar con SDI o SDD | ||
| 67 | Sensibilidad similar con SDI o SDD | ||
| 65 | Diferentes Materiales y/o Técnicas menor Sens. Posop. | ||
| 68 | Sin diferencia entre SDI y SDD |
Otras abreviaturas y símbolos: No. REF. BIBL. (número de referencia bibliográfica). Las áreas verdes son estudios clínicos y las celestes revisiones bibliográficas.
El período de observación de 765 restauraciones parciales adheridas de DSL en 158 pacientes fue de 3 a 113 meses (SMO = 53.3 meses). En todos los casos se usó el SDI. La sobrevida funcional fue de 99.65% y el éxito clínico de 98.6%. La ubicación, extensión y si tenían tratamiento endodóntico o no, no afectaron estadísticamente el éxito acumulado (log rank test, p >0.05) 72.
Una Revisión de Abu-Nawareg MM et al 23, concluyó que son necesarios más estudios clínicos, para saber si la salud pulpar es significativamente mejor en dientes con SDI.
En 88 artículos revisados, van den Breemer CRG.et al 73, no encontraron estudios clínicos relacionados al SDI.
Otra revisión de 88 artículos, que cumplían los criterios de inclusión, relacionados a distintos aspectos del SDI, concluyó que no hay documentadas razones para su uso sistemático. Parece ser beneficiosa en determinados casos de restauraciones indirectas 74.
El autor, en una investigación retrospectiva entre 5 y 18 años, de 93 inlay/onlays de cerámicas adheridas (13 onlays de cerámica feldespática y 78 onlays y 2 inlays de IPS-Empress) que cumplían los criterios de inclusión, al momento de la evaluación clínica 87 (93.5%) estaban en función. Fracturaron 2 inlays y 4 onlays (6.5%). La sobrevida media observada de las restauraciones en función fue de 10 años y 11 meses y el éxito clínico de 93.1%. En estas restauraciones se aplicó el SDD 75.
Los resultados de los estudios clínicos aplicando el SDI, son similares al de otras investigaciones de restauraciones adheridas con SDD (75-92), que se observan en la Tabla 3.
3.7. Interferencias
Los materiales resinosos pueden interactuar con algunos materiales de impresión, impidiendo su total polimerización. Esto se aprecia en la mala calidad de los modelos (93). Resultados similares se observaron en otras dos investigaciones con un mismo poliéter cuando se aplicó SDI 94,95.
Tabla 3: Resultados de estudios clínicos de restauraciones cerámicas adheridas en dientes posteriores aplicando el SDD
| AUTORES | EST. | REST. (n) | MATERIAL | En Func. | LONG. (a) |
|---|---|---|---|---|---|
| Borgia E. et al (75) | R | 93 | Vitadur 13 IPS-Emp 80 | 93.1% | 18 (SMO 11) |
| Frankenberger et al (76) | P | 96 | IPS-Empress | 96% | 12 |
| Guess et al (77) | P | 40 40 | DSL DSL-CC | 100% 97% | 7 |
| Galiatsatos & Bergou (78) | R | 64 | IPS-Empress | 94% | 6 |
| Santos et al (79) | R | 64 | Duceram e IPS | 87% | 5 |
| Beier et al (80) | R | 213 | 0nlays Feldespática | 92.4% 89.6% | 12 |
| 334 | Inlays Feldespática | ||||
| Collares K. et al (81) | R | 5591 | Inlay/Onlay | 96.2% | 3 -15 |
| Archibald JJ et al (82) | R | 37 | DSL-CC | 91.5% | 4 |
| Mobilio N. et al (83) | R | 43 | DSL-CC | 94.2% | 7 (4.3) |
| Van den Breemer et al (84) | R | 74 | DSL-CC | 81.9% | 15 (12.8) |
| Schultz et al (85) | R | 107 | Mirage | 84% | 9 (6.3) |
| Murgueito & Bernal (86) | P | 210 | IPS-Empress | 97% | 3 |
| Lange & Pfeiffer (87) | R | 250 | Evopress | 94% | 9 (6) |
| van Dijken & Hasseirot (88) | P | 228 | IPS-Empress | 76% | 15 (12.6) |
| Fabianelli A. et al (89) | R | 33 | Empress II | 88% | 3 |
| Aslan YU. et al (90) | P | 75 | DSL/LAS RCII-CC | 100% | 1 |
| Otto T. (91) | R | 141 | Cerec 1- CC | 87.5% | 26a 10m |
| Malament KA et al (92) | R | 2.392 (1782 Co) (610 In/On) | Pressed e.max DSL | 96.49% | 16.9 |
(Est. = estudios; P = prospectivo; R = Retrospectivo; Rest. (n) = restauración, número; Long. (a) = longevidad, años; En Func. = en función; SMO = sobrevida media observada; DSL = disilicato de litio).
4. Discusión
En la Introducción de este trabajo, se estableció que todo procedimiento restaurador debía tener eficacia y eficiencia.
Por otra parte, la dentina recién fresada es considerada el sustrato ideal para la adhesión dentinaria 12,24. El SDI incrementaría los valores de la RUD.
Sin embargo, biomecánicamente la RUD mostró variados resultados en distintos estudios. En tres Revisiones Sistemáticas 34-36) fue mayor con SDI. Investigaciones de laboratorio mostraron que la RUD fue mayor con SDI que con SDD 29-33, similar al SDD 37,38, menor que el SDD 39, dependiente del tipo de sistema adhesivo utilizado 40,41 y una disminución progresiva de la RUD en el corto plazo 42.
La variación observada de la RUD se debería a la degradación hidrolítica de la capa híbrida. Esta puede ocurrir clínicamente mucho más rápido que una eventual falla, por lo que la RUD tendría un rol secundario en la sobrevida clínica 43. Por otra parte, el éxito clínico global es multifactorial y hay poca evidencia que correlacione la resistencia adhesiva en la clínica con los resultados de laboratorio 45.
Las investigaciones en este sentido están orientadas a la búsqueda de nuevos adhesivos que modifiquen o interactúen adecuadamente con las actuales condiciones ambientales en la zona de la capa híbrida 46-49.
Por otra parte, después de la remoción de restos de cemento temporario mediante procedimientos mecánicos y/o manuales, algunos estudios de laboratorio mostraron que cuando se aplicó el SDI la RUD fue mayor 50-52. En cambio, otros trabajos aplicando o no el SDI, no encontraron diferencias estadísticas significativas 33,53-55. Las fallas fueron mixtas 52.
En relación con la influencia del SDI en la resistencia a la fractura dentaria y/o de la restauración, algunos estudios mostraron que:
-in vitro, el SDI no influyó en la fractura dentaria 56; la resistencia a la fractura de onlays cerámicos fue mayor con SDI que con SDD 57; espesores oclusales de 0.7 mm. a nivel de los surcos y de 1 mm. en las cúspides en cerámicas adheridas de DSL fueron suficientes para su resistencia a la fractura 58.
- in vivo, el SDI mejoró la adhesión y la resistencia estructural de laminados cerámicos en dientes anteriores con 50% o más de dentina expuesta 60, así como de inlays de DSL, pero no de resinas compuestas multifase 59.
En estas últimas, cabe preguntarse si los resultados de los inlays de los materiales comparados son debidos al SDI o a la mayor RµTA de los materiales cerámicos en la interfaz restauración - sistema de fijación, como muestran otros trabajos de investigación 61,62.
Por lo tanto, desde el punto de vista Biomecánico, considerando la diversidad de los resultados observados en la RUD y su inestabilidad en el tiempo, así como también la escasa influencia en la resistencia a la fractura de la restauración y/o del diente, la eficacia de la técnica del SDI se ve afectada considerablemente.
Los aspectos biológicos analizados fueron la presencia de sensibilidad posoperatoria y la biocompatibilidad del SDI.
Una Revisión Sistemática 65 y un estudio clínico 63 evaluaron distintos agentes desensibilizantes, mostrando una reducción de la sensibilidad sin diferencias estadísticas significativas entre ellos en el corto, mediano y largo plazo. Otro estudio clínico encontró diferencias significativas entre dos agentes 64.
Aplicando el SDI en el grupo test, un estudio con PDF mostró a la semana y al mes una mayor reducción de la sensibilidad posoperatoria. Sin embargo, a los 6, 12 y 24 meses no hubo diferencia con el SDD del grupo control 66.
La comparación clínica de dos grupos de 30 restauraciones parciales cerámicas adheridas, no confirmó que el SDI fuera más ventajoso que el SDD, en relación con la sensibilidad dentaria y la satisfacción del paciente 67.
Cuando se aplicó SDI o SDD, una revisión sistemática no encontró diferencia estadística significativa en la sensibilidad postoperatoria, al momento de la instalación de una restauración indirecta adherida ni a los dos años 68.
En función de los resultados precedentes, la eficacia del SDI en la reducción de la sensibilidad posoperatoria, es comparativamente similar al SDD y a los agentes desensibilizantes.
En cuanto a la Biocompatibilidad del SDI, es dependiente de la profundidad de la lesión cariosa. En efecto, cuando la pared pulpar está cercana a la pulpa, aumenta la permeabilidad y el riesgo de migración bacteriana 11. Además, el grado de polimerización y la cantidad de monómeros libres sin polimerizar 12, así como el bajo peso molecular de los monómeros y la concentración de monómeros en el primer 13, pueden aumentar el riesgo de migración hacia la pulpa, provocando citotoxicidad pulpar 2. En esta situación clínica el uso del SDI es riesgoso, siendo aconsejable aplicar un agente remineralizante en esa zona 14-22.
De acuerdo con lo expuesto, en lesiones cercanas al complejo dentino-pulpar, la Biocompatibilidad del SDI no es adecuada, siendo riesgosa su aplicación. Esta limitación disminuye su eficacia.
La búsqueda de técnicas y/o materiales que simplifiquen los procedimientos restauradores, sin afectar sus resultados o mejorándolos, disminuyendo los tiempos clínicos y aumentando la productividad, son también objetivos de la ORI.
Sin embargo, la técnica del SDI insume más tiempo clínico y es más compleja. El aislamiento con dique de goma debe realizarse en dos oportunidades, cuando se aplica el SDI y al momento de la fijación de la restauración, mientras que con el SDD solo al fijar la misma. Es más compleja porque la remoción de los excesos del adhesivo polimerizado en los márgenes adamantinos de la preparación dentaria, imposibles de evitar, es una maniobra delicada y riesgosa, sobre todo en márgenes gingivales intrasurculares y espesores adamantinos finos, lo que también requiere más tiempo clínico.
En todo procedimiento adhesivo el espesor de la capa no es uniforme. En el SDI, al estar polimerizado, la topografía de la preparación dentaria no se modifica en el modelo analógico o virtual. En cambio, al aplicarse el SDD y un sistema adhesivo de polimerización activada por luz, si no se elimina adecuadamente el exceso de adhesivo, sobre todo en los ángulos de la preparación, podría haber una discrepancia entre el modelo y la preparación clínica después de aplicado el adhesivo, influyendo en la micro adaptación de la restauración.
Sin embargo, usando sistemas de fijación resinosos de activación dual o química, esa discrepancia podría no ocurrir. Un reciente estudio de laboratorio mostró que después del termociclado, inlays cerámicos fijados con una resina de fijación de curado dual tuvieron una mejor adaptación interna con SDI. Sin embargo, no hubo diferencia estadística significativa en la adaptación marginal aplicando SDI o SDD 96.
Por otra parte, cuando se realizan provisionales de resinas compuestas de polimerización química o activadas por luz o resinas bis acrílicas, el SDI es imprescindible. Durante la confección del provisorio, la superficie de la preparación debe cubrirse con gel de glicerina hidrosoluble para que el material de este no se una al adhesivo. El gel debe ser retirado para el cementado del provisional.
Además, la interferencia del adhesivo en la polimerización de algún material de impresión 93-95, si bien no es trascendente, es una limitación.
Por lo tanto, la técnica del SDI, al ser más compleja, aumenta los tiempos clínicos, incrementa el costo, disminuye la productividad y altera la relación costo-beneficio, reduciendo su eficiencia.
Por otra parte, todo procedimiento clínico debe tener una evidencia clínica sustentada en un buen número de estudios clínicos longitudinales. Esta técnica presenta un muy escaso número de estudios clínicos 67,70-72, aspecto resaltado en tres revisiones presentadas 23,73,74. Solo un estudio tuvo una longevidad de largo plazo (11 años) 72, mientras que en los otros fue de dos años 67; tres años 70 y de 3 a 113 meses (SMO = 53meses) 71.
Las 765 restauraciones con SDI presentadas por van den Breemer CRG. et al (69) mostraron un resultado excelente, pero al no tener grupo control no se pueden comparar con el SDD. El éxito de estas es comparable a los resultados de la Tabla 3 realizados con SDD 75-92.
El muy reducido número de investigaciones clínicas del SDI, debilita su evidencia científica y por tanto su eficacia.
Sin embargo, lo antedicho no descarta su uso, pues su aplicación depende de la situación clínica y del fundamento científico del profesional.
5. Conclusiones
Si bien las investigaciones de laboratorio pueden constituir una base científica para la clínica, " sus resultados no son predictores de éxito clínico".
La “clínica es imprescindible” y la evidencia científica clínica, sustenta los procedimientos clínicos y el ejercicio ético de la profesión.
De acuerdo con la evaluación de los resultados biomecánicos, biológicos, técnicos y clínicos presentados precedentemente, el Sellado Dentinario Inmediato no tiene los niveles de eficacia y eficiencia esperados.
Hasta el momento, el Sellado Dentinario Inmediato justificaría su aplicación en situaciones específicas, pero no como procedimiento de rutina en la realización de restauraciones indirectas adheridas.
