Introducción y antecedentes

El órgano paraprotético se define, según Rebossio ¹, como el conjunto de acciones sinérgicas o simultáneas, que los diferentes elementos componentes del sistema estomatognático sufren como resultado de acciones directas o indirectas de los aparatos protésicos estomatológicos, y que incluye a los dientes remanentes, el periodonto de inserción y de protección, los rebordes residuales, la mucosa bucal, las articulaciones témporomandibulares, los músculos, los vasos y los nervios.

En síntesis lo constituyen todos los tejidos que de una forma u otra se relacionan con la prótesis estomatológica. ²

Si se analiza este concepto, resulta evidente la necesidad de garantizar la calidad de la dentadura artificial para los pacientes que requieren ser rehabilitados, pues cuando están mal confeccionadas, o inadecuadamente conservadas su continuo uso puede provocar molestias dolorosas como respuesta de la agresión al órgano paraprotético que obligan al paciente a buscar un urgente alivio. ³

Las prótesis estomatológicas pueden comportarse como agresor si se tiene en cuenta que actúan como un factor traumático local, que de forma prolongada se mantienen en contacto con los tejidos, que por sí pueden mostrar ciertos cambios fisiológicos marcados por los años, otros sobreañadidos por padecimientos crónicos de la persona, a los que se adicionan en ocasiones factores de carácter local que se potencian unos con otros. ⁴

Las urgencias por agresión al órgano paraprotésico, aunque no se presentaron con una elevada frecuencia, en los servicios de prótesis estomatológica acuden pacientes solicitando tratamiento por este motivo, que no han sido diagnosticados ni tratados por los profesionales de atención primaria de la estomatología.

Debido al escaso conocimiento de este tema, los insuficientes estudios existentes, y el mal manejo de los pacientes aquejados de molestias y dolores ocasionado por las prótesis, así como las consecuencias que pueden derivarse de ellas si llegan a malignizarse, se hace necesario realizar la presente investigación para profundizar en lo concerniente a las urgencias por agresión al órgano paraprotésico, por ser este un tema de gran relevancia, y poco difundido entre los profesionales de la estomatología.

Métodos

Se realizó una investigación observacional, descriptiva y de corte transversal en el Servicio de Prótesis Estomatológica, perteneciente a la clínica estomatológica docente “Andrés Ortiz Junco”, municipio de Güines, provincia de Mayabeque; durante el período comprendido de enero de 2018 a octubre del 2020.

De un total de 9750 pacientes rehabilitados protésicamente que acudieron por urgencias a dicho servicio se obtuvo una población objeto de estudio integrada por 320 pacientes de ambos sexos, que acudieron al servicio y solicitaron tratamiento de urgencia por agresión al órgano paraprotésico, sin consulta planificada y que reunían los requisitos de interés.

Criterios de Inclusión:

Para la recolección de los datos se realizó un interrogatorio individual, un minucioso examen de la cavidad bucal a través de la observación, usando el set de diagnóstico clínico conformado por el espejo bucal, la pinza para algodón y el explorador. Además de la palpación de estructuras y observación de Rayos X periapicales según requerimientos individuales.

El procedimiento siguió el siguiente orden: parte interna del labio superior, luego el inferior, los rebordes alveolares correspondientes, los carrillos y el fondo de los surcos (se comenzó siempre por el lado derecho). A continuación, se examinó el paladar duro y blando, parte dorsal y ventral de la lengua y por último el suelo de la boca.

Las lesiones de la mucosa bucal se clasificaron según sus características clínicas en:

Se interrogó sobre la presencia de dolor muscular espontáneo o sensación desagradable en los músculos de la masticación: temporal, masetero, pterigoideo medial, esternocleidomastoideo, y en los cervicales, además se palparon usando el método de dolor a la presión con la yema del dedo índice, aplicando una fuerza estándar y teniendo en cuenta la anatomía de cada uno de ellos, su origen e inserción, así como la existencia de contractura muscular.

También se realizó la manipulación funcional de estos músculos para determinar una condición patológica del mismo. Se consideró positiva cuando el paciente refirió dolor o molestias. Para este examen se colocó la cabeza del paciente de manera tal que quedara adecuadamente soportada para facilitar los movimientos mandibulares con la boca parcialmente abierta. La fuerza se aplicó gradualmente y se detuvo cuando comenzó el dolor. El examen de resistencia se realizó a la abertura, al cierre, a las excursiones laterales, protrusiva y retrusiva.

Por último se palpó la ATM de forma bimanual, 13 mm por delante del tragos en posición de reposo y en movimiento, con y sin contacto dentario. Se auscultó en busca de ruidos articulares (chasquido o crepitante) y se realizó un análisis funcional de los diferentes movimientos mandibulares en cuanto a amplitud y características específicas, que permitieran mediante los signos y síntomas realizar el diagnóstico de una disfunción.

Se consideró el movimiento fisiológico de abertura de 40 mm o más y los de lateralidad y protrusión de 8 mm o más, por debajo de estas cifras se consideró restringido el movimiento. Al analizar la trayectoria del movimiento mandibular, se observó si en el trayecto de abertura y cierre existían desviaciones de la mandíbula en zig-zag u otros movimientos, considerándose una desviación cuando al final de la abertura coincidían ambas líneas medias, y una deflexión cuando la trayectoria del movimiento lateral hacía que se desplazara en bloque hacia el lado afectado, no regresando a la línea media.

La selección para los elementos estomatognáticos en el presente estudio se realizó según lo referido por Rebossio ¹⁾ y utilizada por González ²

Toda la información se recogió en una planilla de recolección de datos confeccionada para tales fines y el posterior procesamiento de los mismos. Se creó una base de datos en formato electrónico mediante el Microsoft Access. Se utilizó el análisis de contingencia a través de la dócima X².En los casos en que se obtuvo diferencias significativas (P<0.05, P<0.01 y P<0.001), se aplicó el test de comparación múltiple de Duncan, prueba de rangos múltiples, perteneciente al tipo de pruebas conocidas como de etapas múltiples.

Los resultados se muestran en tablas utilizando el porcentaje como unidad resumen. Se analizaron los resultados de cada tabla, y se compararon con los hallazgos de otros autores sobre la base de un análisis inductivo y deductivo, que permitió dar salida a los objetivos propuestos, y así emitir conclusiones y recomendaciones.

Para llevar a efecto la investigación, se obtuvo la aprobación de la Dirección de la Clínica Estomatológica ¨Andrés Ortiz Junco¨ y del Comité de ética médica Institucional para su ejecución. Además, se cumplieron los principios éticos establecidos mediante el Consentimiento Informado.

Resultados

Como se observa en la tabla 1 de los 320 individuos que solicitaron atención inmediata por agresión y respuesta a los elementos componentes del sistema estomatognático la mucosa bucal fue el elemento con las cifras más elevadas para un 73,44 % y con diferencias altamente significativas respecto al reto de ellos, que mostraron similar comportamiento desde el punto de vista estadístico.

Los demás elementos dañados se muestran con escasas cifras , así la disfunción de la articulación témporo-mandibular solo alcanzó el 8,44 %, seguida de las lesiones del periodonto con un 7,19 %, en tanto las más bajas están representadas por los músculos y los dientes naturales con un 5,94 % y un 5,00 % respectivamente.

Al analizar las alteraciones de los dientes y del periodonto como resultado de las agresiones protésicas estomatológicas, tal como muestra la tabla 2, se aprecian cifras de escaso valor que no alcanzan siquiera el 3 % en ninguno de ellos y entre las que no se encontraron diferencias estadísticas significativas.

En los dientes naturales los estados inflamatorios alcanzan las mayores cifras con solamente el 2,50 % seguido de las combinaciones para el 1,88 % mientras las más bajas corresponden a la fractura de corona con el 0,94 %.

En el caso del periodonto el dolor muestra los valores más elevados seguidos del sangrado gingival con un 2,81 % y un 1,88 % respectivamente. Mientras la retracción gingival se presenta muy escasamente con solo un 0,94 %.

Al observar las diferentes alteraciones de la mucosa bucal por agresión de las prótesis, como se muestra en la tabla 3, los valores más elevados corresponden a la estomatitis subprótesis gado II para un 36,88 % con diferencias estadísticas altamente significativas (P<0.001) respecto al grado I (16,56 %) y al resto de las alteraciones diagnosticadas.

En orden decreciente y con un comportamiento estadístico similar entre ellas le siguen las úlceras traumáticas con un 10,00 %, la estomatitis subprótesis Grado III con un 5,94 %, las combinaciones con un 5,00 % y por último, el épulis fisurado con tan solo un 4,06 %.

En la tabla 4 se aprecia que el dolor en los músculos y las combinaciones de las principales lesiones articulares en la ATM alcanzaron las cifras más altas para un 5,94% en cada uno y con diferencias estadísticas altamente significativas respecto al resto de las alteraciones. No se diagnosticó paciente alguno con contractura muscular.

Las demás alteraciones de la articulación témporomandibular se muestran escasas y con igual comportamiento estadístico entre ellas tales como los ruidos articulares con un 3,44 % así las disfunciones y el dolor con 2,50 % y un 2,19 % respectivamente. La limitación de la abertura mostró una afectación mínima con un 0,31 %.

Discusión

Los estudios realizados acerca de las agresiones a la mucosa bucal como resultado del uso de prótesis estomatológicas defectuosas son numerosos ^5,6 y algunos de ellos ^7,8 reportan este elemento como el más agredido tal como se obtuvo en esta investigación.

Algunos autores ⁹ refieren un alto porcentaje de alteraciones periodontales (19,5 %), cifras superiores a lo hallado en este estudio donde estas alcanzaron solamente un 7,19 %, mientras otros ^10,11 reportan que son más frecuentes los trastornos témporomandibulares, alteraciones que en esta investigación fueron antecedidas solamente por las lesiones de la mucosa bucal.

Aunque las prótesis dentales son elementos artificiales que tienen como finalidad garantizar las funciones del sistema estomatognático, esta acción de cubrir las zonas de soporte puede causar irritaciones en estas al romperse el equilibrio adaptativo y en consecuencia reacciones inflamatorias hasta producir lesiones principalmente en la mucosa bucal por ser este elemento el de mayor superficie en contacto con las prótesis lo que aumenta las posibilidades de recibir agresiones durante el uso de las mismas .

Existe la creencia errónea entre los portadores de prótesis que los retenedores y restantes elementos del aparato protésico son los responsables de los procesos inflamatorios y cariosos que en ellos se desarrollan, pero lo cierto es que el esmalte tiene mayor dureza (343 Khn) que el cromo cobalto (330 Khn) por lo que no es factible que estos produzcan desgastes dentarios. ²

En el presente estudio el predominio de los estados inflamatorios de la pulpa entre las alteraciones dentarias sobre todo y más frecuente de los dientes pilares puede atribuirse a que durante el acto de masticación, la lengua, los músculos peribucales y los propios alimentos efectúan acciones de autolimpieza en la superficie adamantina pero cuando los retenedores, conectores o suplementos oclusales cubren parcialmente la corona dentaria esta no se realiza satisfactoriamente, provocando proliferación de la placa dentobacteriana y más aún si se carece de hábitos correctos de higiene bucal lo que contribuye a la descalcificación del diente, la aparición de caries dental y la consiguiente irritación pulpar.

Estos resultados son similares a los obtenidos en un estudio ⁸⁾ en el cual las lesiones de los dientes naturales se presentan escasamente en relación con el uso de prótesis siendo los estados inflamatorios lo más común.

En pacientes desdentados parciales rehabilitados con una restauración protésica incorrecta en cuanto a relaciones oclusoarticulares y/o una tensión mantenida en los retenedores constituyen un factor determinante en las lesiones del periodonto debido fundamentalmente a una inadecuada distribución de las cargadas en las estructuras dentarias lo que ocasiona dolor por inflamación del ligamento periodontal, semejante a lo encontrado en este estudio donde el dolor resultó ser la respuesta más común de los tejidos periodontales ante la agresión protésica sobre todo en los dientes pilares .

Este resultado se muestra semejante a lo reportado en una intervención educativa ¹² en el cual los pacientes con prótesis estomatológicas parciales removibles metálicas acudieron con gran frecuencia al servicio de urgencias por presentar dolores dentales y también coincide con los obtenidos en otro estudio ¹³ donde se afirma que entre las alteraciones periodontales lo más común es el dolor en los dientes pilares con un 1,45 %.

Otros autores ^7,14 plantean la presencia de daño periodontal como consecuencia de agresiones protésicas pero sin especificar el tipo de respuesta, sin embargo en una investigación ⁸⁾ realizada recientemente se reporta el dolor, el sangrado y las combinaciones como las respuestas más frecuente del periodonto, resultado que concuerda con lo obtenido en esta investigación.

Las prótesis estomatológicas constituyen un cuerpo extraño que aumenta el riesgo de aparición de lesiones en la mucosa bucal sobre todo cuando no están bien confeccionadas o han perdido la retención, la estabilidad y las buenas relaciones oclusales siendo la estomatitis subprótesis una de las alteraciones de alta prevalencia en la población rehabilitada tal como se reafirma en esta investigación donde los valores más elevados corresponde a la estomatitis subprótesis gado II.

Investigaciones realizadas en Cuba ^4,5,6,15,16 y en otras partes del mundo, coinciden en que las alteraciones de la mucosa bucal se presenta frecuentemente o tienen mayor incidencia entre los portadores de prótesis dentales como se refleja en un estudio ¹⁷ realizado en 65 pacientes rehabilitados total o parcialmente donde la patología bucodental de mayor prevalencia fue la estomatitis subprotésica. Otros autores ^{7,8 13,14} también obtuvieron resultados similares en individuos que acudieron a los servicios de urgencias.

En una investigación ⁽⁶ sobre las lesiones bucales en pacientes geriátricos rehabilitados protésicamente, las alteraciones de la mucosa más frecuentes reportadas fueron la estomatitis subprotésica grado II (33,19 %) y la úlcera traumática (24,34 %) semejante a lo encontrado en este estudio.

Los trastornos musculares y témporo-mandibulares constituyen un motivo de urgencia por el dolor que pueden causar, además de tener diferentes manifestaciones en los componentes del sistema estomatognático afectando a una o varias estructuras. Dentro de los múltiples factores que dan lugar a su aparición se encuentra la rehabilitación protésica estomatológica no funcional como resultado de una incorrecta relación cráneo mandibular o dimensiones verticales aumentadas o disminuidas.

En una investigación ¹⁸⁾ realizada en la Facultad de Estomatología de La Habana en 40 pacientes con trastornos témporo-mandibulares que asistieron al Departamento de Prótesis Estomatológica, se refleja que el 57,5% acudió por dolor muscular-articular semejante a los resultados aquí alcanzados a nivel muscular donde la principal respuesta fue el dolor pero diferente de los obtenidos a nivel articular donde lo más común fueron los ruidos articulares.

Los ruidos articulares se deben fundamentalmente a variaciones anatómicas, artrosis, incoordinaciones musculares y más comúnmente por el desplazamiento anormal del disco. En ocasiones las prótesis pueden actuar como factor coadyuvante cuando no se ha realizado una correcta relación craneomandíbular o estén presentes contactos oclusales inadecuados en la máxima intercuspidación lo que provoca serios trastornos musculares y articulares. En relación con este signo, los resultados concuerdan con los obtenidos por otros investigadores quienes ^19,20 lo reportan como el principal signo en sus poblaciones.

Estos resultados son comparables con los publicados en un estudio anterior ⁸⁾ sobre las agresiones al órgano paraprotético en pacientes con urgencias donde el dolor fue la lesión más frecuente en los músculos así como las combinaciones de signos y síntomas articulares a nivel de la articulación témporomandibular alcanzando un 4,92 % y 4,97 % respectivamente.

Conclusiones