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Introducción
El diagnóstico en la ortodoncia es fundamental para el tratamiento integral de las maloclusiones. Para realizarlo existen diversas técnicas y herramientas de diagnóstico: como radiografías, modelos de estudio, fotografías, entre otras.
El hueso hioides juega un papel muy importante en la masticación, fonación y deglución. También, ayuda a mantener las vías respiratorias sin obstrucciones, debido a la unión del músculo infrahioidal (omohioideo) a la cintura escapular. Además, este hueso está en estrecha relación con la lengua, ya que están unidos mediante el geniogloso y el músculo geniohioideo. El órgano lingual, por su parte, ocupa gran espacio en la cavidad bucal y realiza movimientos en diversas funciones orales como la deglución, el habla y la respiración 1. Por tanto, el análisis de la posición hioidea y la posición lingual serían indicadores para el paso de la vía aérea faríngea. La vía aérea faríngea, conocida también como espacio nasofaríngeo, constituye una estructura compleja y multifunctional, que regula diferentes procesos del organismo. También coordina funciones respiratorias y de ventilación, así como funciones gástricas y de fonación 2.
McNamara (3 acepta que existe una controversia en la relación entre la función respiratoria, morfología facial y oclusión, pues reconoció plenamente que existen factores ambientales que favorecen la alteración de la función respiratoria.
Según Moss 4, los conceptos de matriz funcional y de crecimiento óseo se dan en respuesta al comportamiento funcional del macizo cráneo-facial de un individuo. En este sentido, las alteraciones en la vía aérea y la postura de la lengua pueden afectar el crecimiento maxilofacial. Sin embargo, aún no hay suficientes investigaciones que den sustento al flujo del aire como algo determinante en el crecimiento y desarrollo craneofacial. La disminución de la permeabilidad de las vías aéreas altera la respiración y provoca cambios en el desarrollo cráneo dentofacial normal. Por ello, un buen diagnóstico y tratamiento temprano pueden prevenir, restablecer o corregir el crecimiento cráneo-maxilofacial en un individuo 5.
El presente trabajo tiene como objetivo revisar los artículos que evaluaron cefalométricamente la posición de hueso hioides, posición lingual y la dimensión de la vía aérea faríngea según las maloclusiones esqueléticas, para saber si existe una relación entre estas tres estructuras en cada maloclusión esquelética.
Revisión y método
Se revisó la literatura que ha tratado el tema de esta investigación, a partir de una búsqueda bibliográfica. Se utilizaron las bases de datos de Medline, Lilacs, Scielo y Scopus, haciendo uso de las palabras clave: Hueso hioides, Lengua, Vía aérea y Maloclusión. Se seleccionaron aquellos artículos que contenían información sobre la posición hioidea, posición lingual y dimensión de la vía aérea faríngea en maloclusiones esqueléticas, cuyos datos fueron extraídos de radiografías cefalométricas y tomografías computarizada de haz cónico: Las investigaciones escogidas fueron escritos en los idiomas inglés y español, durante el periodo del 2010 al 2021.También se incluyeron artículos de mayor antigüedad por la relevancia de la información sobre el tema. Se realizó un cribado de los artículos que se eligieron en primera instancia, luego se revisaron los títulos y resúmenes de todos los artículos encontrados. En total se encontraron 75 artículos, de los cuales se eliminaron 30, por no tener una relación directa con el tema. Finalmente, se seleccionaron 45 artículos originales (Fig 1).
a)Importancia del estudio de la posición hioidea, posición lingual y la vía aérea faríngea
El análisis y la evaluación de la posición hioidea, posición lingual y la vía aérea faríngea en las maloclusiones han recibido una atención significativa en la literatura, debido a la necesidad de un diagnóstico completo y a la realización de un buen plan de tratamiento. Esto sugiere que el sistema estomatognático debe ser evaluado de manera integral y no parcial. La posición hioidea tiene un rol importante y activo en la realización del balance postural y permeabilidad de la vía aérea faríngea 6. La capacidad de determinar con precisión la posición y volumen de la lengua es importante por dos razones. Primera, porque existe una estrecha relación con la posición del hueso hioides y su evaluación también determinaría el estado de la permeabilidad de la vía aérea faríngea; y segunda, porque permitirá evaluar la influencia del tamaño de la lengua en la morfología de la cara, las arcadas dentarias y en alguna alteración en su función oral (deglución, habla y respiración). Las dimensiones de la vía aérea faríngea constituyen un conocimiento fundamental para evaluar la apnea obstructiva del sueño (AOS) y para valorar los diferentes procedimientos quirúrgicos ortognáticos, debido al riesgo de obstrucción de las vías respiratorias 8.
En la mayoría de los artículos estudiados, los investigadores hicieron análisis cefalométricos en radiografías laterales de cráneo; en otros, efectuaron el análisis cefalométrico en tomografías computarizadas de haz cónico.
b)Relación de la posición hioidea, posición lingual y la dimensión de la vía aérea faríngea con la maloclusión esquelética
La mayoría de los artículos encontrados relacionan por separado estas variables según la maloclusión esquelética ;la posición del hueso hioides según la maloclusión esquelética 9-11, posición de la lengua según la maloclusión esquelética12-17 y la dimensión de la vía aérea faríngea según la maloclusión esquelética15,18-26; y solo una menor cantidad lo hace de manera conjunta la posición del hueso hioides con la dimensión de la vía aérea faríngea según la maloclusión esquelética5,7,28-31, la posición del hueso hioides con la posición lingual según la maloclusión esquelética32-36, la posición lingual con la dimensión de la vía aérea faríngea según maloclusión esquelética15) y las evidencias de la relación entre el hueso hioides, posición lingual y la dimensión de la vía aérea faríngea según la maloclusión esquelética 2,37-39.
Los artículos analizados mencionan que la ubicación del hueso hioides difiere entre las diferentes maloclusiones. Encontraron una ubicación inferior y anterior en la Clase I 9,11; más inferior y posterior en la Clase II 2,8,9,11,31-38,41; más anterior 11,30 y superior 8,37,39 en la Clase III. También, en pacientes de Clase III, se observa una inclinación inversa del hueso hioides (eje largo del hueso hioides no paralelo al plano mandibular) 10. Otros estudios revelan una diferencia estadísticamente significativa en la posición e inclinación hacia el plano palatino y hacia la línea basión-nasión del hueso hioides en los pacientes de Clase I y III 10.
Respecto de la postura lingual en reposo según la maloclusión esquelética, se encontró una ubicación más superior y posterior 12,13,16,37,38 y un volumen más pequeño 37,39 en la Clase II; más inferior 12,14,38, anterior 15,17 y un volumen mayor 37,39 en la Clase III 12-14,15,17. También se descubrió que la posición lingual está asociada con las proporciones de las características dentales y alveolares del maxilar y la mandíbula 14.
Referente a la dimensión de la vía aérea faríngea según la maloclusión esquelética, se encontró que los pacientes de Clase II tiene una dimensión más pequeña 15,18,20-25,29-31,40, una orientación más hacia atrás y un volumen menor 8. Los pacientes de Clase III tienen una dimensión más grande y un volumen mayor 6,15,18,21,24,30,31,40. Estas diferencias son estadísticamente significativas 20-23.
Respecto de la relación entre la posición del hueso hioides con la posición lingual frente a las maloclusiones esqueléticas, varios artículos mencionan que sí existe una correlación. Los pacientes con maloclusión esquelética Clase II tienen relación con una posición más inferior y posterior del hueso hioides y una posición de lengua más superior, posterior y un volumen más pequeño. Los pacientes de Clase III tienen una relación con una posición más anterior y superior del hueso hioides y una posición lingual más inferior, anterior, y con un volumen mayor 33-36,45. También se encontró que existe correlación entre la posición del hueso hioides con la posición lingual en personas con crecimiento vertical32.
Referente a la relación entre la posición del hueso hioides con la dimensión de la vía aérea faríngea frente a las maloclusiones esqueléticas, en los artículos consultados se establece que en las maloclusiones Clase I existe una correlación positiva entre la dimensión de la vía aérea inferior y la distancia horizontal del hueso hioides al retrognation, 28. Asimismo, la posición del hueso hioides se relaciona con la dimensión de la vía aérea faríngea8,29. Se encontró que la dimensión de la vía aérea es significativamente más estrecha y la ubicación del hueso hioides está más posterior e inferior en la Clase II 31. También se menciona que cuanto más protuberante sea la mandíbula (SNB), más anterior será el hueso hioides y mayor será la dimensión de la vía aérea faríngea 32.
Las evidencias de la relación entre el hueso hioides, posición lingual y la dimensión de la vía aérea faríngea en las maloclusiones indican que las Clases III tienen grandes volúmenes de lengua.
Respecto de la Clase II, se encontró que el equilibrio anatómico (proporcionalidad de volúmenes) entre la lengua y la cavidad oral fue mayor 38. Se descubrió, asimismo, que el ancho orofaríngeo superior era más estrecho y que el dorso de la lengua se ubica más superior en sujetos hiperdivergentes. El hueso hioides se ubica más inferior y posterior en sujetos hipodivergentes. Se observaron variaciones en el ancho de la orofaringe superior e inferior, la postura de la lengua y la posición del hueso hioides en todos los patrones de crecimiento 33,38.
Se encontró una fuerte correlación entre las medidas en CBCT y cefalogramas laterales 7,43-45.
Discusión
Casi todas las investigaciones consultadas utilizaron el ángulo ANB para establecer las relaciones anteroposteriores de la mandíbula; pero es necesario mencionar que este tiene limitaciones bien conocidas y que está influenciado por muchas variables como la morfología del área del nasion, las dimensiones verticales de la cara, la inclinación de la base craneal anterior y la inclinación de las mandíbulas. Si solo se utiliza el ángulo ANB para medir la posición relativa del maxilar y la mandíbula entre sí, la ubicación de los puntos A y B en el plano vertical influirá en el tamaño del ángulo y no en la relación sagital real de las mandíbulas. Sin embargo, el ángulo ANB todavía se reconoce como una forma tradicional de determinar las maloclusiones anteroposteriores y también fue aceptado en este trabajo.
Según la relación que existe entre cada estructura y la maloclusión esquelética, en esta revisión se descubrió que la posición del hueso hioides difiere entre las diferentes maloclusiones, según varios artículos 8,9,11,31-38,40. Sin embargo, Nejaim et al.6) , encontraron que la posición del hueso hioides según sus dimensiones: anteroposterior, vertical y angular no presenta diferencias estadísticamente significativas, entre los tres tipos de maloclusiones esqueléticas. Por otra parte, José et al.28,en sus estudios evaluaron solo la posición del hueso hioides en la dimensión anteroposterior y también concluyeron que no presenta diferencias estadísticamente significativas entre las tres maloclusiones esqueléticas. Creemos que estas diferencias en los resultados se deben a la aplicación de diferentes metodologías de análisis cefalométrico y a la variación en las características de las muestras.
Para la postura lingual en reposo, se encontró que difiere según la maloclusión esquelética 2,12-17,38. Sin embargo, Fatima et al.12) concluyeron que no se encontraron diferencias significativas entre la postura lingual y las maloclusiones esqueléticas. Estos resultados sugirieron que, aunque no se encontró una diferencia estadísticamente significativa, puede haber variaciones de moderadas a grandes en la relación esquelética sagital con diferentes posturas de la lengua. Por tanto, se debe tener una inferencia clínica, monitorear la postura lingual durante el tratamiento de ortodoncia interceptivo e integral para poder tener una mayor estabilidad a largo plazo en los resultados obtenidos.
Respecto de la dimensión de la vía aérea faríngea según la maloclusión esquelética, se encontraron diferencias que fueron estadísticamente significativas en varios estudios5,6,8,15,18,20,21,23,24,30-32. Al respecto, Kaur et al.44 compararon estadísticamente los tres grupos de ANB y descubrieron una diferencia significativa para el volumen de la vía aérea faríngea. Concluyeron también que la disminución de la dimensión de la vía aérea faríngea en pacientes de Clase II se debe a la diferente ubicación de la lengua y la mandíbula; y el aumento de la dimensión de la vía aérea faríngea en la Clase III se debe a la posición anterior de la mandíbula y la posición de la lengua más baja. Sin embargo, Clokotiya et al.26 concluyeron que las dimensiones de la vía aérea faríngea no son afectadas por los cambios del ángulo ANB.
Según la relación conjunta que existe entre estas estructuras y la maloclusión esquelética, varios estudios anteriores determinaron que existe relación entre la posición del hueso hioides y la posición lingual según la maloclusión esquelética; encontraron que la posición del hueso hioides antes y durante los tratamientos ortodóncicos nos orienta en la posición y función de la lengua,29,34-37 debido a un anterior desplazamiento del hueso hioides, dando lugar a cambios en los movimientos de la lengua. Sin embargo, Seok 33 encontró que la relación de la posición del hueso hioides y la posición lingual según la maloclusión esquelética no fue estadísticamente significativa; pero sí descubrió una correlación positiva entre los pacientes con crecimiento vertical. En las investigaciones consultadas, refieren también la existencia de una relación funcional entre la lengua, la mandíbula y el hueso hioides, representada por las conexiones musculares existentes entre estas partes, como son el geniogloso, constrictor faríngeo, geniohioideo, milohioideo y los dos músculos longitudinales. Estas interrelaciones deben tenerse en cuenta durante el diagnóstico clínico y el tratamiento 28.
Shokri et al.8) y Ulusoy et al.29 encontraron que la posición del hueso hioides tiene una relación directa con las dimensiones de la vía aérea faríngea y debe considerarse durante la cirugía ortognática, debido al riesgo de obstrucción de las vías respiratorias. Sin embargo, Ramos et al.30 concluyeron que la posición hioidea es muy variable, por lo cual fue imposible determinar con exactitud dichas dimensiones. Reconocieron, sin embargo, que no existe suficiente evidencia para afirmar si existe una correlación estadísticamente significativa entre el hueso hioides y la dimensión de la vía aérea faríngea.
Iwasaki et al.2, Nejaim et al.6, Shokri et al.8, Lakshmi et al.19, Tianhu et al.20, Mendoza et al.21, Silva et al.22, Lopatiene et al.23, Zadzeviciute et al.31, Tarkar et al.39 encontraron diferencias significativas en la posición del hueso hioides, la posición lingual y la dimensión de la vía aérea faríngea en las tres maloclusiones esqueléticas. Sin embargo, Chauhan et al.39 no descubrieron diferencias entre las medidas angulares del hueso hioides y las maloclusiones de Clase I y Clase II división I. Ellos evaluaron la relación que tienen la dimensión de la vía aérea faríngea la posición de la lengua y el hueso hioides en sujetos con diferentes patrones dentofaciales, y concluyeron que no hubo diferencias ni en la dimensión anteroposterior de la vía aérea faríngea ni en la posición y relación del hueso hioides y la lengua, entre los pacientes con maloclusiones de Clase I y Clase II división I. Esos resultados podrían deberse al hecho de que sólo se tuvieron en cuenta las dimensiones anteroposteriores. Los puntos de referencia anatómicos y la subdivisión de las regiones anatómicas de la vía aérea faríngea utilizados en este estudio fueron diferentes de los recomendados y, por lo tanto, surge otro obstáculo importante para la comparación total con la mayoría de estos estudios. La falta de una definición subregional precisa de la vía aérea faríngea en la literatura limita su evaluación, lo que dificulta la comparación entre los estudios.
Liégeois et al.7 encontraron una fuerte correlación entre las medidas obtenidas en tomografías computarizadas de haz cónico y cefalogramas laterales. Kaur et al.43 concluyeron, también, que las mediciones de ambas modalidades son confiables y reproducibles, pero las radiografías cefalométricas laterales no brindan información sobre las mediciones volumétricas de la vía aérea superior. Confirmaron que el volumen de la vía aérea por TC muestra más variabilidad que la vía aérea correspondiente al área. Abramsonet al.44 correlacionaron los hallazgos de la tomografía computarizada tridimensional entre las dimensiones de las vías respiratorias y las mediciones cefalométricas laterales. Los resultados arrojaron que la tomografía computarizada tridimensional y las mediciones cefalométricas laterales son fiables y reproducibles. Vizzottoet al.45evaluaron la precisión de las mediciones de las vías respiratorias, a partir de cefalogramas laterales, reconstrucciones laterales CBCT y planos axiales CBCT; y demostraron que las mediciones lineales de las vías respiratorias son fiables, tanto con cefalogramas laterales como con reconstrucción CBCT.
Conclusiones
No existe un consenso absoluto sobre la relación existente entre: la posición del hueso hioides, la lengua y la dimensión de la vía aérea superior; según las maloclusiones esqueléticas, en los artículos consultados en esta revisión.
Las mediciones cefalométricas y las realizadas mediante tomografías computarizadas de haz cónico son confiables y reproducibles, con la diferencia de que estas últimas brindan además una información sobre medidas transversales y volumétricas.
Se debe evaluar, relacionar y valorar el sistema estomatognático, de manera integral y no parcial. Así mismo, se deben estandarizar las técnicas de análisis cefalométrico y las subdivisiones anatómicas regionales referente a la vía aérea faríngea. De este modo se facilitará la comparación de resultados entre las futuras investigaciones.
