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Introducción
Se ha reportado ampliamente en la literatura que la aparición, desarrollo y persistencia de la patología pulpar y periapical tiene su principal etiología en los factores bacterianos 1,2. Esta relación entre la infección bacteriana y la inflamación periapical quedó establecida en el estudio clásico de Kakehashi 3, en donde en un modelo animal observó que al realizar exposiciones pulpares en ausencia de microorganismos no se desarrollaban lesiones periapicales, por el contrario, se presentaba una reparación del tejido; en cambio en las pulpas expuestas en presencia de microorganismos se producía necrosis del tejido y lesión periapical. Cuando las bacterias desarrollan una inflamación en la pulpa y no se efectúa un tratamiento precoz, en un período de tiempo variable, la inflamación se extiende y puede llegar a la necrosis. Las bacterias y sus componentes alcanzarán el periodonto a través del orificio apical o de los conductos accesorios produciendo una periodontitis 4.
La inflamación del periápice constituye una barrera de defensa del organismo ante la llegada de las bacterias, intentando mantenerlas confinadas dentro del conducto. Inicialmente se puede apreciar histológicamente un infiltrado inflamatorio de tipo crónico en la proximidad del orificio apical, pudiéndose observar osteoclastos que inician la resorción ósea estimulados por diversos mediadores, tales como: interleucina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral (TNF), y prostaglandinas (PGE2) 2,4.
El principal objetivo del tratamiento de conductos en casos de periodontitis apical asintomática es disminuir la carga microbiana presente en el sistema de conductos radiculares a través de una adecuada limpieza y conformación quimio-mecánica, y obturación de estos, creando así las condiciones adecuadas para favorecer la reparación de los tejidos periapicales 5,6. Es en ese contexto que surge la necesidad de utilizar una medicación intraconducto que sea capaz de coadyuvar en este proceso de desinfección y detoxificación del sistema de conductos.
Antecedentes
Hermann introdujo en 1920 el hidróxido de calcio en pasta como un medicamento antimicrobiano en endodoncia 7,8. Desde entonces ha sido ampliamente usado en diferentes escenarios clínicos 9. Sus aplicaciones clínicas en endodoncia incluyen entre otras su uso como agente antimicrobiano, control de la inflamación, inductor de la formación de tejido duro, control del exudado del sistema de conductos, así también su uso como componente de algunos selladores endodónticos 10.
Se puede afirmar que el mecanismo de acción del hidróxido de calcio es directamente atribuido a su capacidad de disociarse en iones calcio e hidroxilo. En un estudio Tronstad demostró que el pH de órganos dentarios necróticos oscilaba entre 6-7.4 y después de que fueron tratados con Ca (OH)2 su pH aumento a un rango de 7.4-9.6 en la dentina más lejana del conducto principal y de 8-11.1 en la dentina más próxima al medicamento, por lo cual se concluye que la aplicación del hidróxido de calcio genera un ambiente más alcalino 11.
Su acción antibacterial en gran medida la proporcionan los iones hidroxilo ya que actúan sobre la membrana de las bacterias, provocando una ruptura de esta y por consiguiente la muerte de la bacteria. Por otra parte, el hecho de generar un medio ambiente muy alcalino también contribuye a esta acción 11. Para que los iones hidroxilo puedan lograr una acción antibacteriana de manera efectiva deben ser capaces de difundirse a través de la dentina de manera constante 12.
Varias sustancias (anestésico, hipoclorito, glicerina, etc.) han sido agregadas al hidróxido de calcio en un intento de mejorar sus propiedades, tales como, la acción antibacterial, la fluidez, manipulación, etc. El vehículo ideal deberá permitir una gradual y constante liberación de iones calcio e hidroxilo. Los vehículos sugeridos pueden ser clasificados como acuosos o viscosos; los acuosos promueven una disolución más rápida de iones, generando una acción antibacterial más rápida pero menos duradera, mientras que los vehículos viscosos liberan los iones de manera más lenta, pero de mayor duración 13.
Surge de ahí la necesidad de encontrar una sustancia capaz de mezclarse con el hidróxido de calcio que logre generar un sinergismo y así aprovechar al máximo los efectos de dicho medicamento. En este contexto la comunidad científica ha prestado atención a la medicina alternativa en busca de elementos que se adapten a la terapia endodóntica, es por ello por lo que el uso del propóleo como vehículo para el hidróxido de calcio cobra gran interés por su posible efecto benéfico 7,14-16.
Ha sido ampliamente reportado a lo largo de la historia el uso de los derivados de la miel de abeja con propósitos medicinales 7,8,10,14. Uno de estos productos es el propóleo; elemento elaborado por las abejas utilizado desde tiempos muy remotos por los grupos humanos para tratar heridas superficiales, quemaduras, enfermedades gástricas y respiratorias 7-9. Su uso como medicamento se inició de manera empírica, siendo efectivo sin tener el conocimiento certero de sus propiedades terapéuticas 10.
Existen en la literatura reportes acerca de la eficacia del propóleo contra los siguientes microorganismos: Enterococo faecalis, Peptostreptococcus, Lactobacillus acidophilus, Actinomyces naeslundii, Prevotella oralis, Prevotella melaninogenica, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum y Veillonella parvula. Siendo la principal explicación de esta acción la interacción que los iones del propóleo tienen sobre las membranas bacterianas, desorganizándolas y propiciando la muerte celular 7,10,14,17,).
En la literatura actual se han encontrado evidencia de que la aplicación del propóleo como ingrediente de enjuagues bucales ayuda a reducir el número de colonias bacterianas presentes en la placa dental, incluso con menos efectos citotóxicos para los fibroblastos que la clorhexidina, además se ha utilizado con resultados satisfactorios en el tratamiento de aftas y como coadyuvante en la cicatrización de heridas post quirúrgicas 18.
Respecto al uso del propóleo en los diversos tratamientos endodónticos se ha observado que tiene eficacia en recubrimientos pulpares, pulpotomías, apexogénesis, protocolos de irrigación y como medicación intraconducto 19.
Reporte de caso.
Paciente femenino de 40 años que acude a la clínica de la Especialidad en Endodoncia referida de su centro de salud para valoración y plan de tratamiento del diente 37 por presencia de lesión cariosa de gran profundidad. Se realiza historia clínica y examinación. Las pruebas de sensibilidad pulpar, realizadas con tetrafluoretano (Endo-Ice, Coltene Whaledent, USA 2010), así como las pruebas de sensibilidad periapical resultan negativas, al sondeo periodontal se encontró profundidad de surco gingival de 5mm en zona mesial, ausencia de movilidad del órgano dentario y tejido blando circundante sin signos de inflamación. El estudio radiográfico (Fig. 1) reveló destrucción coronaria en cara oclusal y distal, cámara pulpar comunicada con cavidad oral, lesión radiolúcida asociada al vértice de la raíz distal y lesión radiolúcida periférica en la raíz mesial incluyendo área de furca. Los datos fueron recolectados y analizados, obteniendo como diagnóstico: necrosis pulpar con periodontitis apical asintomática.
Posteriormente se estableció el plan de tratamiento el cual consistía en la realización del tratamiento de conductos con recambio de medicación intraconducto, empleando hidróxido de calcio con propóleo como agente de medicación intraconducto. El paciente fue informado de dicho procedimiento dando su consentimiento para llevar a cabo tal protocolo.
Se inició anestesiando el nervio dentario inferior con lidocaína con vasoconstrictor al 1:100 000. Una vez realizado el aislado absoluto del diente se procedió a realizar la cavidad de acceso utilizando una fresa redonda del #4, con el empleo de puntas de ultrasonido (Varios 3500 NSK, 2010 Japón) se retiraron los cálculos que se encontraban alojados en la cámara pulpar. Posteriormente se realizó el acceso radicular con fresas Gates-Glidden, se estableció la longitud de trabajo de los tres conductos localizados con localizador de forámenes (MiniApex Sybron Endo, USA 2013) y posterior confirmación radiográfica. Se instrumentaron los conductos con Limas rotarias Mtwo (VDW, USA 2012), los conductos mesiales a una lima #40.06 y el conducto distal a una lima #50.04. El protocolo de irrigación fue diseñado en específico para este trabajo, dado que no existía un referente al respecto en la literatura, se creó con la ayuda de 2 profesores del Posgrado de Endodoncia de la Facultad. Se usaron 10ml de solución fisiológica durante la instrumentación, con la finalidad de eliminar los residuos generados y también a manera de lubricante para los instrumentos, la irrigación final se realizó con 3 ml de EDTA para eliminar la capa de barrillo dentinario y propiciar una mayor difusión del medicamento intraconducto. Se descartó el uso de hipoclorito de sodio con la finalidad de que la acción antibacterial recayera en la medicación intraconducto del propóleo con hidróxido de calcio. Se secaron los conductos y se realizó la mezcla de propóleo (Gourmiel propóleos de abeja al 20%, autorizado, producido, y distribuido bajo la norma oficial mexicana NOM-003SAG/GAN-2017) con hidróxido de calcio a razón de 2:1 (Fig. 2), una vez que el preparado se encontraba homogéneo se colocó dentro de los conductos, auxiliándonos para ello con la lima apical final. Posteriormente se colocó teflón y Cavit como restauración temporal.
Se observa lesión periapical que afecta ambas raíces e involucramiento de la zona de furca
A los 7, 15 y 21 días se realizaron recambios del medicamento intraconducto, así como la toma de radiografías control en cada cita. Adicionalmente se realizó un análisis a través de un software de computadora (Kodac software), con el cual se evaluó de manera digital las áreas de densidad ósea perriradicular presente en cada cita, refiriéndose la zona blanca a ausencia, zona verde un 2.5% y zona amarilla un 7%.
Finalmente, a los 28 días, con la paciente asintomática y sin presencia de exudado intraconducto, se decide obturar el sistema de conductos utilizando gutapercha con técnica termoplastificada y sellador AH-Plus, se toma radiografía final y se compara con imágenes previas (Fig. 3). La restauración temporal fue de IRM, siendo el paciente remitido al Departamento de prótesis bucal de la Facultad de Odontología para su rehabilitación coronaria.
Discusión
Varios autores a lo largo de la historia han apoyado el uso de hidróxido de calcio como medicación intraconducto 1,2,11-13,20,21, ya que los beneficios son claros: pH alcalino que ejerce un efecto negativo en el desarrollo de las poblaciones bacterianas, liberación de iones hidroxilo que actúan como elementos bactericidas, mantiene un sistema de conductos obturado de manera provisional impidiendo en cierto grado la filtración de nutrientes para los microorganismos patógenos, así como características de compatibilidad con tejidos.
Respecto a su efecto antibacteriano Pimenta y cols. 22 diseñaron un estudio en donde comparan diversas composiciones de pastas antibacterianas, entre las que se encuentra la mezcla de propóleo e hidróxido de calcio, hidróxido de calcio solo, y propóleo solo. Se determina la eficacia del propóleo contra en Enterococcus faecalis es equiparable ya sea con o sin la mezcla de hidróxido de calcio, logrando inhibir de forma satisfactoria el crecimiento de colonias. En el estudio in vitro de Victorino y cols. 23 crearon dos pastas dentales con base en propóleo y las compararon con una pasta de hidróxido de calcio para evaluar su eficacia antibacteriana contra cepas de Staphylococcus aureus, Kocuria rhizophilia, Pseudomona aeruginosa, Streptococcus mutans y Escherichia coli. El resultado demostró que las pastas dentales con base en propóleo fueron superiores al hidróxido de calcio en contra de estas bacterias.
El propóleo también se ha utilizado con éxito en su faceta como irrigante endodóntico; Jaiswal y cols. 24 compararon el propóleo, hipoclorito de sodio y clorhexidina contra biofilms de Enterococcus faecalis in vitro, y el grupo de propóleo no tuvo diferencia estadísticamente significativa comparado con el hipoclorito de sodio, por lo cual concluyen que la solución irrigante de propóleo podría ser una alternativa al hipoclorito de sodio, y con la ventaja de no tener los efectos tóxicos de este último. En un interesante trabajo acerca de adhesión de resinas a dentina Kalyoncuoglu y col. 25 encontraron que un protocolo de irrigación final con solución de 20% de propóleo tenía mejores efectos en la fuerza de adhesión dentinal de los adhesivos auto grabables que otras soluciones irrigantes.
El estudio in vitro de Rezende 15, fue de los primeros en incluir al propóleo como elemento para la medicación intraconducto, el obtuvo como resultado que la mezcla de propóleo con hidróxido de calcio tenía una gran eficacia en el control de infecciones odontogénicas. En un estudio de 2019 El-Tayeb y Abu-Sheida 26 llevaron a cabo un experimento in vivo en perros para evaluar la actividad antibacteriana y regenerativa del propóleo en dientes necróticos inmaduros, sus resultados concluyen que el propóleo tiene características comparables con la pasta triantibiótica por lo cual puede ser una alternativa en terapias de revascularización.
Por su parte Shabbir y cols. 27 diseñaron un trabajo in vivo en el que usaron el propóleo como medicación intraconducto en 80 pacientes, evaluando el efecto que esta medicación tenía en el dolor postoperatorio, los resultados indican que el uso de propóleo en dientes necróticos es efectivo para prevenir el dolor post operatorio, por lo cual recomiendan que este compuesto puede ser usado como medicamento intraconducto entre citas. Dado lo anterior, decidimos en nuestro trabajo llevar el modelo experimental a su uso in vivo, teniendo el antecedente de que este medicamento ya se había usado con éxito en estudios previos.
El propóleo ha sido usado ampliamente, aunque de manera empírica, por las sociedades desde la antigüedad, sin embargo, en la actualidad disponemos de evidencia científica que avala que su uso no representa un riesgo para los humanos, ni en su consumo como alimento ni en su utilización como agente medicinal, la única contraindicación conocida es su aplicación en pacientes alérgicos a los productos de las abejas. Es por ello, y aunado a sus grandes beneficios terapéuticos, que se decidió integrar esta sustancia en el manejo de este caso teniendo la certeza de que no era un riesgo para el paciente (7,10,14.
Durante el transcurso del tratamiento fue evidente, por las evaluaciones radiográficas, que existió una progresiva aposición ósea y por lo tanto un proceso de reparación de la lesión periapical, esto concuerda con lo reportado por Toker 28 quien en un estudio en ratas con periodontitis apical observó, tras el uso de propóleo, un aumento en la densidad ósea. También Pilegi 29 con su estudio in vitro aporta evidencia acerca de que el propóleo inhibe la maduración de osteoclastos fomentando la reparación de las lesiones.
Si bien la imagen radiográfica aporta datos de interés, es cierto que un estudio a nivel histológico sería de gran utilidad para evaluar mas a fondo el proceso de reparación de las lesiones, por lo que este tipo de metodología se sugiere como una línea de investigación a futuro.
El tratamiento aún no se puede considerar exitoso ya que se necesitan más citas control para evaluar el proceso de reparación, pero si se observa un avance en el proceso de reparación de la lesión periapical.
Si bien es cierto que con este reporte de caso no se puede establecer que el uso de propóleo como vehículo del hidróxido de calcio sea una realidad que promoverá un mejor pronóstico de este tipo de patologías, sí pretende dirigir la mirada de la comunidad científica interesada en ampliar la investigación al respecto, sobre todo a nivel in vivo, dado que la investigación actual en laboratorio es suficiente para sustentarla.
