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Introducción
En el pasado se han definido a los Desórdenes Temporomandibulares (DTM) como un grupo heterogéneo de condiciones que afectan a la articulación temporomandibular (ATM), a los músculos masticadores (MM) y estructuras relacionadas⁽¹⁾. Recientemente se los han considerado como afecciones de etiología multifactorial, donde interactúan varios sistemas (sicológico-genético-hormonal-neurológico) con factores anatómicos⁽²⁾. Dentro de los DTM, se encuentran los desórdenes articulares (DA) a nivel de la ATM⁽³⁾. Frecuentemente los DA surgen como cuadros patológicos leves, pudiendo evolucionar a cuadros de mayor severidad⁽⁴⁾. Las manifestaciones clínicas que se asocian a los trastornos iniciales de la ATM son ruidos del tipo chasquido y dolor⁽⁵⁾. En un relevamiento nacional realizado en Uruguay se reportó una prevalencia de chasquido en el examen clínico de 29,77% para Montevideo y 23,01% para el resto del país⁽⁶⁾. Cerca del 19% de la población sueca muestra síntomas de DA, chasquido recíproco el 7% y bloqueo cerrado crónico el 12%⁽⁷⁾. El chasquido articular es considerado una variable predictora de DA y ha sido considerada su principal manifestación clínica⁽⁸⁾. El desplazamiento discal con reducción (DDcR) se ha asociado a aplanamiento condilar, y el desplazamiento discal sin reducción (DDsR) a cambios óseos degenerativos⁽9⁾. La prevalencia de los DTM y de los DA es superior en mujeres que en hombres⁽6,10⁾. Los factores de riesgo generales y locales podrían explicar esa diferencia8. El conocimiento de los factores predisponentes y desencadenantes podrían colaborar en la prevención de los DTM, mientras que el entendimiento de los factores perpetuantes, incrementa las posibilidades de tener éxito en el tratamiento11.
La hiperlaxitud articular (HA) ha sido estudiada como factor de riesgo para los DA y se define como un rango aumentado de movilidad articular, en comparación con la población general, pudiendo ser observada como una condición local, hiperlaxitud articular local (HAL) o general, la hiperlaxitud articular generalizada12 (HAG). La HAG puede ser consecuencia de un defecto del colágeno, como en los síndromes de Ehlers-Danlos o Marfan, aunque también puede presentarse sin defecto del colágeno subyacente. En dichos casos se podría hacer referencia a la HAG Benigna13 (HAGB).
El Índice de Beighton (IB) (Fig. 1) ha ganado aceptación internacional y parece ser el más empleado para el diagnóstico de la HAG en la literatura científica14.
El IB ha sido validado para ser usado por odontólogos15. Varios estudios han sido realizados con el objetivo de analizar la posible asociación entre DA y HAG.
En una única revisión sistemática sobre el tema, se concluyó la existencia de una asociación, aunque no se podría aseverar que la HAB fuese un factor de riesgo para los DA12. En un estudio caso-control se encontró mayor prevalencia de HAG y DTM en la franja etaria de 15-24 y existencia de asociación entre HAG y chasquido, los autores concluyeron que el riesgo de tener DA es mayor en individuos con HAG16). En un estudio en 701 pacientes jóvenes (77% mujeres) el 63% de los pacientes con DA fue diagnosticado con HAG, estableciéndose un elevado nivel de asociación17. En una muestra poblacional de 1600 individuos la prevalencia reportada de HAG fue de 6.9%. y de DA 14.8%, los autores concluyeron que la HAG se asoció a DTM tipo DDCR18. Ting-Han et al. realizaron un estudio retrospectivo19, sobre 975.788 individuos aleatoriamente seleccionados, concluyeron que la confirmación de la asociación entre DA y HAG, permite sugerir que los individuos con TTM y HAG deberían ser tratados por un equipo multidisciplinario. En un estudio reciente tipo caso-control20 se empleó el IB y el RDC/TMD , los autores concluyeron que el riesgo de contraer un DA es mayor en pacientes con ciertas patologías sistémicas, como la HAG entre otras.
Con resultados opuestos, Barrerara Mora et al.21 estudiaron 140 pacientes de ambos géneros con necesidad de tratamiento ortodóncico, reportaron una prevalencia de HAG de 28.%, no encontrando asociación entre diferentes tipos de TTM y la HAG. En un estudio con diseño tipo caso-control que incluyó 60 casos y 60 controles22 (edad media de 25 años), los autores concluyeron que la HAG no contribuye en la aparición de los TTM, ya que observaron que este es un hallazgo común en pacientes asintomáticos. Sáez-Yuguero et al. analizaron 66 mujeres jóvenes en atención por TTM, reportando un IB del 51% y 40% de DDCR en la muestra, concluyendo que utilizando IB y resonancia magnética para diagnóstico no se podría afirmar que la HAG sea un factor de riesgo para la ATM23..
En un estudio transversal y prospectivo24 se evaluaron 34 mujeres jóvenes con diagnóstico de DA, la prevalencia de HAG fue del 65%, no pudiendo establecer a la HAG como factor de riesgo para TTM.
En un estudio tipo caso-control se incluyeron 42 pacientes quirúrgicos y 20 controles, encontrando 9.6 veces más chance de desarrollar chasquido recíproco con la presencia de HAB, concluyendo que la HAG es un factor etiológico de peso para el desarrollo de chasquido recíproco y bloqueo cerrado crónico de la ATM25. En otro diseño de caso control26 también se utilizó la resonancia magnética para el diagnóstico articular, los autores concluyeron que basados en el IB, la HAG no es un factor predictor de la presencia de DA.
Los resultados de estos estudios son controversiales. Algunos estudios han encontrado asociación entre la HAGB y los DA, mientras que otros no han podido probar dicha asociación.
Los objetivos de este trabajo fueron:
-evaluar la diferencia de prevalencia entre género de HAG y chasquido.
-estudiar la posible asociación entre chasquidos articulares y la HAG.
Se trabajó con la siguiente hipótesis: el paciente con HAG, tendría mayor prevalencia de chasquido a nivel de la ATM que los que no la presentan, constituyendo la HAG un factor de riesgo para los DA.
Materiales y métodos
Participantes
Se diseñó un estudio transversal donde se relevaron estudiantes de la FO de la Udelar entre 18 y 30 años de edad. Se seleccionaron en forma consecutiva, de lunes a viernes en los dos turnos horarios de clínica, de 8:00 a 12:00 y de 19:30 a 23:30, durante los meses de octubre, noviembre, diciembre de 2017, y marzo de 2018. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de la FO de la Udelar (Uruguay). A cada participante le fue realizado un interrogatorio y un examen clínico que incluyó el IB, en una única sesión.
Tamaño muestral
Para el cálculo del tamaño muestral se tuvieron en cuenta las prevalencias anteriormente reportadas21. Considerando un nivel de 5% y una potencia de 80%, el tamaño de muestra resultante fue de 200 (+25 por no respuesta), 150 para género femenino y 50 masculino de manera de poder establecer diferencias en prevalencia de HAG entre género. No se registraron negativas a participar.
Los siguientes criterios fueron tenidos en cuenta para su selección:
Criterios de inclusión:
-Estudiantes de la FO de la Udelar
-Individuos de ambos géneros de entre 18 y 30 años.
-El participante estuvo de acuerdo en formar parte del estudio clínico, y lo expresó en forma escrita
Criterios de exclusión:
Variables
A cada participante se le realizó un cuestionario y examen clínico, que incluyó el IB, en una única entrevista, siendo el operador ciego a los objetivos del estudio. El examinador es miembro de la Cátedra de Rehabilitación, Prostodoncia fija y Trastornos Temporomandibulares, con experiencia en el campo. Dicho examinador fue calibrado y realizó la medición de las variables estudiadas (interoperador chasquido kappa=0.68, intraoperador Beighton=0.82, chasquido=1). La tabla 1 muestra el resultado de las calibraciones correspondientes.
Chasquido: se siguieron los conceptos del DC/RDC3 y el protocolo de calibración del estudio de Riva et al. en 20116. El examinador explicó que las ATM serían examinadas para determinar si había presencia de ruidos articulares durante apertura y cierre. Localizando los dedos índice y mayor sobre la piel que cubre los polos laterales de ambas ATM simultáneamente mientras el participante realizaba 3 movimientos de apertura máxima y cierre, comenzando y terminando dichos movimientos en posición de máxima intercuspidación. Cuando el ruido fue reproducido en 1 de 3 ciclos, en una o ambas ATM, tanto únicamente en apertura, así como en apertura y cierre, el participante fue diagnóstico positivo para ruido articular tipo chasquido.
Se realizó el diagnóstico diferencial, en relación a las alteraciones de forma, descartando ruidos articulares recíprocos en el mismo rango en apertura y cierre, siendo por lo tanto chasquido negativo.
La presencia de la dentición total (DentT) y la ausencia de molares 6,7 y 8 (Molares) del mismo cuadrante fueron evaluadas mediante un examen clínico intrabucal con instrumental de inspección, espejo, pinza, sonda, periodontímetro y luz de equipo odontológico.
DentT fue positiva cuando se encontraron presentes todos los incisivos, premolares y molares, contemplando la ausencia o presencia de alguno o todos los terceros molares.
Molares fue positiva cuando se constató la ausencia clínica de primer, segundo y tercer molar en un mismo cuadrante.
Bloqueo abierto e historia de traumatismo fueron positivas, cuando el participante lo relató en la anamnesis
El índice de Beighton se realizó de la manera propuesta por dicho autor, y ampliada en su descripción oral por Juul-Kristensen et al. en 200714, utilizando para ello un goniómetro.
Índice de Beighton
1.Dorsiflexión pasiva del pulgar, teniendo la muñeca en flexión
2.Dorsiflexión pasiva del dedo meñique a más de 90° con muñeca extendida
3.Hiperextensión activa de los codos 10 grados o más
4.Hiperextensión activa de las rodillas 10 grados o más
5.Flexión del tronco hacia delante tocando el suelo con las palmas de las manos al agacharse sin doblar las rodillas
El rango de puntuación fue de 0-9, las mayores puntuaciones denotaron mayor hiperlaxitud. Se consideraron Beighton positivo aquellos participantes con 4 o más puntos. No se categorizaron a los pacientes en función de las articulaciones hipermóviles.
Análisis estadístico
En primer lugar se realizó un análisis descriptivo de las variables considerando distribución de frecuencias para las variables cualitativas. Mientras que para las cuantitativas se calculó media y desvío estándar. En segundo lugar se consideró un análisis bivariado entre chasquido y los posibles factores de riesgo. Por último, dichos factores fueron evaluados a través de un análisis por regresión logística múltiple (RLM) y se calcularon los Odd Ratio (OR) e intervalos respectivos, teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95%.
Resultados
Se incluyeron un total de 214 participantes cuya edad promedio fue 23.8 (DE=2.7), de los cuales 161 fueron de sexo de femenino y 53 masculino. La prevalencia total de HAG fue del 27,6%, de chasquido 21,0% y de historia de traumatismo 15,0%. La distribución de frecuencia de las demás variables se presentan en el tabla 2.
La prevalencia de HAG por sexo fue mayor en el femenino siendo 34.16 % (DE 3.74%) y 7.55% (DE 3.66%) para el masculino (Gráf. 1). La prevalencia de chasquido fue superior también en el femenino 24.22% (DE 3.39%) y 11.32% (DE 4.39%) para el sexo masculino (Tabla 3).
Los resultados de un primer análisis bivariado se muestran en la tabla 3.
Las variables, molares, DentT y bloqueo no se incluyeron en el análisis bivariado ni en el modelo de regresión logística debido a que no presentaron variabilidad suficiente para evaluar asociación con la variable de respuesta. Las variables independientes, utilizadas para chasquido fueron: edad, género, historia de trauma, ortodoncia, turno e Índice de Beighton.
La prevalencia de chasquido en los participantes con y sin HAG resultó similar, siendo 21.3% y 20.3% respectivamente (Fig. 2)
Los resultados obtenidos de cada componente del IB se describen en la tabla 4
El modelo planteado intentó medir la posible asociación entre los posibles factores de riesgo y el chasquido articular como signo de desorden articular. Los resultados de la RLM se muestran en la tabla 5. El sexo femenino fue asociado como posible factor de riesgo para DA con un OR de 3,2 (p-valor 0,018). El antecedente de traumatismo maxilofacial fue significativamente asociado a chasquido con un OR 2,5 (p-valor 0,041).
La edad, estar o haber estado en tratamiento ortodóncico, y el turno no fueron asociados con la prevalencia de chasquido para nuestro grupo de participantes. La HAG no se asoció significativamente al signo clínico chasquido (p-valor: 0,408 IC95% (0,318 -1,542)).
Discusión
Los estudios publicados previamente emplearon en general diversos diseños metodológicos, dificultando en consecuencia la posibilidad de un análisis comparativo. La asociación entre DTM y HAG ha sido reportada en varios estudios, sin embargo, los resultados no son determinantes. Algunos autores han probado que la asociación existe, mientras que otros no lo han podido demostrar.
Los estudios que no revelaron asociación en línea con nuestros resultados, son en su totalidad de análisis estadístico bi-variado, estableciendo por su metodología limitaciones de inferencia estadística22,23,24,25,26. La creación de un modelo de RLM permitió controlar los posibles factores de riesgo para chasquido más comunmente relatados en la literatura. En contraposición, dos estudios de diseño prospectivo en muestras de población general concluyeron que la HAG es un factor de riesgo para los DTM15,20.
Si bien el IB ha sido descrito como el más aceptado en la literatura27, otras pruebas han sido utilizadas, los criterios de Carter y Wilkinson, Rocabado Temporomandibular Pain Analysis para TTM, criterios de Brighton, lo cual podría complejizar la comparación de sus resultados con los nuestros. Así mismo dentro de los estudios relevados que utilizaron el IB, la puntuación para determinar la HAG mostró variabilidades situándose en un rango de 3 a 6 puntos positivos. Deodato et al.17, fijando el corte en 3 obtuvieron una prevalencia de HAG del 66%, mientras que Pasinato et al.24 y Sáez Yuguero et al.23 utilizaron corte en 4 obteniendo prevalencias de 51% y 65% respectivamente, lo cual podría traducirse en una validez criticable del IB como elemento diagnóstico. Las prevalencias de HAG en muestras de pacientes varían entre 4%26 (Wang et al., 2012) y 65%23,17.
En relación a la edad, nuestra muestra fue de rango etario reducido (18-30) por lo que la variabilidad por edad no pudo ser estudiada en contraste con otros estudios de mayor rango etario en muestra de no pacientes18. Se ha reportado una prevalencia de HAG del 43% en adolescentes sin DTM28. Nuestros resultados en prevalencia de chasquidos son similares a los reportados en un relevamiento nacional6, y también a los estudios con muestras de población general18. Nuestro estudio pudo establecer diferencia por género en la prevalencia de la HAG, sin embargo, la mayoría de los estudios han sido realizados exclusivamente en mujeres24,26,28, reportando otros diversas proporciones que alcanzan hasta 5:1 a favor de las mismas17),, sin reportes en su mayoría de prevalencias por género. En población general, sin discriminar por edad Hirsch et al.18 reportaron prevalencia de HAG del 6,9%, inferiores a las obtenidas en nuestro estudio, pero con diferencias por género.
Un solo estudio25 incorporó a la historia de traumatismo como variable, en un análisis bivariado, con resultado negativo de asociación, en nuestros resultados dicha variable de control demostró incidir en la prevalencia de chasquido articular (p-valor: 0,041 IC95% (1,016 -5,871)).
Ninguno de los trabajos relevados incorporó la diversidad racial en sus muestras, encontrándose los que focalizan en poblaciones europeo descendientes12,17,18,21,22,23,24,25,28 y los que focalizan en poblaciones asiáticas16,19,26, impidiendo esto generalizar resultados.
La calibración intra e inter examinador para ambos métodos diagnósticos fue descrita sólo en tres estudios18,20,26. La calibración es un procedimiento necesario para otorgar rigurosidad metodológica que garantice la confiabilidad de los resultados.
Conclusiones
La hiperlaxitud articular generalizada diagnosticada por el IB fue igualmente prevalente en los participantes con y sin signos de desórdenes articulares. Los resultados del estudio sugieren que la HAG no debería considerarse un factor de riesgo para los desórdenes a nivel de la ATM en población joven (18 a 30 años). El género femenino y el antecedente de traumatismo maxilofacial podrían ser consideradas factores de riesgo para el desarrollo de patologías a nivel de la ATM.
