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Introducción y antecedentes
La boca del neonato se contamina inmediatamente después de nacido con microorganismos mayoritariamente provenientes de la madre. El Streptococcus Grupo Mutans (SGM) es reconocido como iniciador del proceso de caries dental y la evidencia indica que la transmisión al bebé es principalmente vertical de madre a hijo1. La dieta y el estilo de vida constituyen un factor fundamental en el desarrollo de la enfermedad2 que puede facilitar un cambio a nivel de la flora bucal3. La exposición total al azúcar en la infancia fue asociada positivamente a la adquisición inicial del SGM en una cohorte australiana de niños pequeños4 y sus propiedades de adhesión pueden ser sensibles a la concentración de sacarosa presentes en el medio ambiente bucal5. La provisión temprana de alimentos y bebidas azucarados puede tener consecuencias dentales significativas para el establecimiento de futuros patrones dietarios cariogénicos o para conformar una población bacteriana cariogénica en la cavidad bucal6-7.
La caries de la infancia temprana (CIT), de etiología multifactorial, se produce en un paciente especial y la presencia del SGM parece ser uno de los eventos clave en su patogénesis, en este grupo etario, aumentando el riesgo de padecerla7-15.
Investigaciones muestran que la colonización del SGM puede ocurrir en niños edéntulos 16-17.
A pesar de esto, se describe un período de mayor susceptibilidad para su adquisición denominado “ventana de infectividad” dándose luego de la erupción dentaria, especialmente posterior a la del primer molar caduco18.
Según lo reportado por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, la caries dental es la enfermedad crónica más prevalente y común en los niños menores de 3 años. La CIT es cinco veces más frecuente que el asma y siete veces más frecuente que la fiebre del heno. En la etiología de la CIT, es importante el momento de adquisición de microorganismos con capacidad cariogénica, especialmente el SGM19.
Evitar o diferir su colonización, es uno de los factores en el control de la caries dental 4,20,21. Los grupos menos privilegiados, presentan entre dos y cinco veces más enfermedad22.
El momento de adquisición del SGM es un tema todavía controversial, como principal microorganismo asociado con caries23. Los indicadores de riesgo microbiológico pueden estar presentes en boca, aún antes de la erupción dentaria. Un medio prevalentemente cariogénico está marcado por la aparición de una flora acidúrica y acidógena. Algunos de los factores relacionados con caries, son exclusivos de este grupo etario, como la flora bacteriana recientemente adquirida, ingestas frecuentes, inmadurez del sistema inmune y del esmalte dentario.
El vehículo a través del cual llega el SGM a la cavidad bucal del niño, es la saliva. Además de la concentración de SGM en la saliva materna, la historia de caries (CPO), la educación y hábitos alimentarios de la madre, se encuentran fuertemente asociados con la colonización del SGM en el bebé4,17,23-27.
Sin embargo, la sola presencia del SGM no es suficiente para predecir caries en niños17,28,29. Tres eventos son fundamentales en el desarrollo de la CIT: adquisición temprana de SGM, su colonización hasta alcanzar niveles patogénicos y la menor mineralización del esmalte29,30.
Los niños en edad preescolar con altos niveles de SGM, mostraron una mayor prevalencia de caries y de riesgo para el desarrollo de nuevas lesiones comparados con los niños con niveles bajos del microorganismo20,25,31,32. Algunos estudios coinciden en que los bebés o preescolares que adquieren el SGM antes de los 2 años tienen una experiencia de caries mayor, en las dos denticiones, comparado con los que se colonizan más tardíamente20-21. Los que presentan altos niveles de SGM son 5 veces más propensos a desarrollar caries que los que tienen bajos niveles.
Los objetivos del estudio son:
-Identificar el momento de adquisición y colonización con SGM en una población de niños uruguayos, de un centro de salud pública, relacionándolos con otros factores como:
*en el niño: sexo y número de dientes erupcionados
*en la madre: presencia de SGM en la saliva, edad y nivel de educación.
-Determinar el tiempo necesario para la recolección de la muestra y el desgranamiento muestral en este estudio longitudinal.
Metodología
Aspectos éticos
Este estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de Facultad de Odontología, Universidad de la República (FOUdelaR).
Diseño
Estudio piloto observacional, longitudinal, prospectivo.
Se examinaron 83 pares madre-hijo que concurrieron, para el control pediátrico de los niños, al policlínico de Piedras Blancas, Dr. Badano Repetto, dependiente de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) del Ministerio de Salud Pública ubicado en la periferia de la ciudad de Montevideo, calle Capitán Tula 4145.
Selección de la muestra
La selección de los binomios madre-hijo fue, por conveniencia. De la totalidad de niños de 0 a 9 meses que asistían al control pediátrico las mañanas de miércoles y viernes durante 13 meses (julio 2011 - agosto 2012). Se revisaron las planillas de atención pediátrica desde el 29-7-11 al 29-8-12. En ese período se realizaron 36 visitas de relevamiento (2 veces por semana por la mañana). En esas 36 visitas hubo 55 consultas pediátricas, con 729 niños citados. De esos 729 niños, solo 194 estaban dentro del rango etario establecido en este estudio.
Finalmente, el total de pacientes revisados fue de 83 binomios madre-hijo, que fueron los que efectivamente concurrieron a la consulta pediátrica en ese período de tiempo.
De ellos, 3 binomios no cumplieron con los criterios de inclusión y 10 solo concurrieron 1 vez. La muestra final fue 70 pares (Fig. 1).
Formaron parte del estudio madres sanas y niños sanos del punto de vista general. Los niños incluidos fueron los que presentaban las siguientes características: 0 a 9 meses de edad con o sin dientes presentes, cuya primera toma de saliva diera negativa para el SGM. Se excluyeron los binomios en los cuales alguno de los dos integrantes era portador de alguna enfermedad sistémica. En caso de estar en tratamiento médico con antibióticos, se difirió la toma de saliva por lo menos 10 días luego de finalizado el tratamiento.
Calibración y criterios establecidos
Los operadores fueron 2 odontólogos, especialistas en Odontopediatría, calibrados para el índice de caries de la Organización Mundial de la Salud (OMS), dientes cariados, perdidos y obturados por pieza dentaria (CPOD). El valor del test Kappa intraoperador obtenido fue de 0.95 para el operador 1 y 0.96 para el operador 2. El valor resultante del Kappa interoperador fue de 0.98. Se acordaron criterios sobre presencia o ausencia de placa visible, gingivitis, manchas blancas y cavitaciones. De acuerdo con otros estudios se establecieron dos definiciones operacionales: a) “adquisición": momento en el cual se detecta la presencia del microorganismo en saliva y b) “paciente colonizado en forma estable" (adquisición permanente del microorganismo): luego de dos muestras salivares consecutivas positivas para el SGM 26) (Fig. 2).
Recolección de datos
A los binomios madre-hijo se les realizó:
-a las madres: historia clínica, encuesta estructurada y recolección en frascos estériles de aproximadamente 3 ml. de saliva no estimulada al inicio del estudio y por única vez.
-a los niños: historia clínica y toma salival con asa plástica (técnica de Beighton) en cada control, hasta registrar la presencia de SGM en 2 tomas consecutivas.
La encuesta estructurada registró datos patronímicos, variables socio-demográficas, hábitos dietarios maternos y del niño, conductas favorecedoras de la transmisibilidad, hábitos de higiene bucal de la madre y del niño entre otros.
El examen clínico se realizó en un consultorio médico con iluminación frontoluz led (ubicada en la frente del operador). El registro materno de dientes cariados, perdidos y obturados (CPOD), fue en forma visual, con espejo bucal y sonda exploradora. Se recolectó por única vez, saliva no estimulada en frasco estéril.
El examen clínico infantil se realizó en la falda materna, por inspección visual. La saliva del bebé se obtuvo con asa plástica estéril en cada consulta.
Las muestras salivares fueron identificadas con el número de documento de identidad del participante, conservadas en hielo, trasladándolas y procesándolas no más allá de 4 hs posteriores a la recolección.
El procesamiento de la saliva del bebé se realizó colocándola en 1 ml de suero fisiológico estéril, tomando 0.1 ml que se extendió con varilla de vidrio en el medio de Gold (medio de cultivo selectivo para SGM). De la muestra de saliva materna se hicieron 3 diluciones, colocando 9 ml de solución buffer en cada tubo y diluyendo 1 ml de saliva en el primer tubo, de ese se pasó 1 ml al segundo y de allí 1 ml al tercero. De las últimas 2 diluciones se sembró 0.1 ml de cada una en medio de Gold.
Se incubaron las placas durante 48 horas en estufa a 37ºC en condiciones de anaerobiosis; se dejaron 24 horas a temperatura ambiente para una mejor visualización de la morfología macroscópica. Se realizó la lectura y recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) y pruebas bioquímicas para su identificación.
El trabajo de campo tuvo una duración total de 29 meses.
Resultados
Características de la población
La población estudiada fue de alto riesgo para la adquisición de SGM, considerando el nivel socio económico-cultural, alto recuento de SGM y experiencia pasada de caries de las madres; hábitos dietéticos y de higiene bucal maternos/infantiles.
Tiempo de adquisición y colonización del SGM
La edad promedio de adquisición en este grupo fue de 16.4 meses (±4,13).
De los 20 niños que finalizaron el estudio, 4 presentaron adquisición transitoria, en una edad promedio de 10.6 meses (±1,11).
La edad de colonización, en promedio, se ubicó en los 18.6 meses (±3,80). El 75% de los niños colonizados presentaron en boca molares y el 25 % incisivos erupcionados (Tabla 1).
Tabla 1: Tipo de contaminación (adquisición/colonización) con SMG en relación con la edad y dientes erupcionados
Los niños contaminados con SGM registraron un recuento mínimo de 1X10² UFC y máximo de 2,5x10⁴, con un promedio de 2x10³.
Pese a que en promedio se colonizaron primero las niñas que los varones, esta diferencia no fue constatada como significativa por el modelo de Cox (p-valor = 0.61).
Factores maternosGraf. 1 Gráf. 2
El 100% de las madres se encontraban colonizadas con SGM, con un valor promedio de 1.94 x106UFC, con un rango entre 1x10³ y 3.59 x106 UFC.
La edad promedio materna fue 23.8 (±6,5) años.
La educación promedio de las madres fue de 8.2 (±1,9) años de estudio (ciclo básico incompleto).
Empleando modelos para datos de supervivencia fue posible construir las gráficas 1 y 2, donde no se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre la edad (p-valor = 0.65) y la educación materna (p-valor = 0.21) con la edad de colonización del niño.
Pérdida de la muestra
Fueron invitados a participar del estudio, 83 binomios madre-hijo, de estos, 10 no aceptaron participar y 3 fueron excluidos por no cumplir con los criterios de inclusión (Tabla 2). Finalmente, 70 pares madre-hijo participaron del estudio. La mayor pérdida se registró entre la 2º y 5º toma, en que abandonaron el 64,27 % de los participantes (n=45). La pérdida total en los 29 meses del estudio fue del 71,42 % (n=50) (Tabla 3).
Del total de pares madre-niño que se retiraron del estudio, el 88,9% (n= 48), lo hicieron por causas indeterminadas y el 11,1% (n= 6) por mudanza familiar o cambio de prestador de salud.
Discusión
En niños pequeños, se describe la importancia de la colonización precoz de la placa microbiana por el SGM y su relación con el incremento al riesgo de desarrollar caries de la infancia temprana33. En varios países existen estudios que relacionan esta colonización temprana con diferentes factores como nivel socio-económico-cultural, dieta, sexo y edad entre otros.
En nuestro país no existen datos epidemiológicos en este grupo etario, posiblemente por lo complejo que resulta el acceso a esta población, la movilidad que presenta, lo prolongado del estudio y los altos costos. Por otra parte, las investigaciones en estos grupos requieren una especialización técnica de los operadores.
Caufield y col. (EEUU)18 establecieron la "ventana de infectividad" con SGM en una media de edad de 26 meses y Florio y col.26 (Brasil) en 17.5 meses (±4.8). Los resultados del presente estudio ubican la colonización en 18.6 (±3.80) meses de edad, situándose más cercano a los valores hallados por Florio y col. Asimismo la edad media de adquisición para Florio y col. fue 15.3 (±4.6) y la resultante para la población estudiada fue de 16.4 (±4.13).
En síntesis, los valores encontrados en este trabajo, en cuanto a la edad de adquisición y colonización, resultaron similares a los de Florio y col. en Brasil (p-valor = 0.221 y 0,209 respectivamente), mientras que se observó una diferencia estadísticamente significativa con los encontrados por Caufield y col. en EEUU (p-valor < 0.001) según la prueba de rangos de Wilcoxon. (Gráfica 3).
Gráf. 3: Comparación de la distribución del momento de colonización y adquisición del SGM entre Caufield y col., Florio y col. y Caviglia-García
Los resultados en relación al sexo, observados en el presente estudio, son coincidentes con lo informado por Caufield y col. ya que las niñas se infectaron con SGM antes que los varones, pero la diferencia encontrada no resultó significativa (p-valor = 0.61).
Es necesario considerar que la comparación de las investigaciones realizadas a nivel internacional es difícil, debido a las diferencias entre las distintas poblaciones (hábitos alimentarios, factores socio-culturales, prácticas de higiene oral, diferencias microbiológicas y niveles de SGM) además de las variaciones en la metodología utilizada en la toma de las muestras y técnicas de procesamiento.
Si bien varios autores4,17, entre ellos Florio y col. describen la presencia del microorganismo en niños edéntulos, en este estudio no pudo confirmarse26.
En relación al desarrollo de caries dental, en el presente trabajo se observó que el 15% de los niños colonizados desarrollaron caries. Sin embargo Florio y col. (Brasil 2004) informaron que el 23% de los niños colonizados presentaban caries, mientras que en el estudio de Wan y col. (Australia 2003) solo el 9% resultaron con caries dental. Estas diferencias seguramente pueden ser explicadas por la intervención de factores socio-económico-culturales que deberían ser estudiados4,26.
La pérdida de la muestra, registrada en este estudio (71,42 % en 29 meses), es muy superior a lo informado en los trabajos de Florio y col. (21.2% en 24 meses) y Wan y col. (32.4% en 24 meses). El trabajo de Caufield y col., de 5 años de duración no informa pérdidas. Estos resultados seguramente se relacionan con el sistema de salud local, el establecimiento de la seguridad en los controles de salud y otras razones socio-cultuales de la población estudiada4,18,26.
Conclusiones
La presencia de SGM es uno de los factores de riesgo descriptos en la ECC y SECC, junto con factores dietarios y comportamentales. Este estudio piloto fue de utilidad para conseguir datos nacionales que permitan diseñar estudios de mayor alcance tomando en cuenta las dificultades locales que se plantean.
Los valores de colonización encontrados resultaron similares a los de Florio y col. en Brasil, observándose diferencias significativas con los encontrados por Caufield y col. en EEUU, quizás por las similitudes culturales o de las poblaciones seleccionadas.
