Introducción

En Chile la prevalencia de caries y enfermedades periodontales ha disminuido en menores de veinte años,¹ sin embargo las anomalías dentomaxilares (ADM), que afectan a un 38,29% de los niños de seis años y a un 53% de los niños de doce años, no han reportado una disminución significativa en el transcurso del tiempo.²

Por lo dicho anteriormente, el tratamiento de ortodoncia correctiva mediante el uso de brackets es una opción de tratamiento para estas anomalías, ya que mejora el componente estético y por ende la calidad de vida de los pacientes.³ Sin embargo, el uso de estos aparatos en un área tan sensible como la cavidad oral, constituye una experiencia de disconfort⁴ y muchas veces aparecen úlceras orales^5,6 y dolor en el paciente, sobre todo en los primeros meses ⁷.

La información sobre los primeros tres meses de tratamiento de ortodoncia, tiene considerable importancia para el clínico, y como se mencionó anteriormente la aparición de dolor y limitaciones funcionales en este período, puede conducir a la decepción de ciertos pacientes, afectando su motivación, colaboración y en última instancia dar paso al abandono del tratamiento ^7,8.

Resultados de Marques et al.,⁹ demuestran que aproximadamente un 16% de los pacientes experimentan un cierto grado de disconfort en el uso de aparatos de ortodoncia fija, causando un impacto negativo en su calidad de vida. No obstante, en el estudio de Gacitúa et al.,¹⁰ realizado en Santiago de Chile, se observó una diferencia considerable en el nivel de satisfacción entre la primera y segunda evaluación, siendo esta última la que presentó mejor resultado, sin embargo no fue realizado un seguimiento posterior al primer mes.

Dado estos antecedentes, el objetivo de este estudio es evaluar el nivel de satisfacción del uso de ortodoncia fija en usuarios de centros de salud de Valdivia y Paillaco durante el año 2017.

Material y método

Se realizó un estudio observacional de corte transversal entre los meses de Mayo y Octubre del año 2017. La población objetivo fueron pacientes que iniciaron tratamiento de ortodoncia fija en Centros de Salud pública y privados de la ciudad de Paillaco y Valdivia.

El tamaño muestral se realizó considerando los resultados de Gacitúa et al.,¹⁰ quien expone un promedio de puntaje de grado de satisfacción general antes del tratamiento ortodóncico de 27,2 puntos (DE ± 4,48); nuestra hipótesis postula una diferencia entre primer y tercer control de 4 puntos en el promedio de la escala 31,2 puntos (DE ± 4,48). Considerando una potencia de 0,9 y un error alfa de 0,05 y sumando un 25% de observaciones adicionales en caso de pérdida de seguimiento, se estimó un tamaño muestral de 34 usuarios. Este fue calculado mediante el Software Stata, versión 10.0 (StataCorp USA).

Se incluyeron todos aquellos pacientes mayores de 9 años y menores de 25 años de ambos sexos, que poseían la facultad de lectura y escritura del español, y que aceptasen participar de manera voluntaria del estudio, siguiendo los protocolos necesarios cuando fuesen menores de 18 años.

Los usuarios incluidos en este estudio fueron tratados con aparatología fija, utilizando brackets metálicos de prescripción MBT o Roth,¹¹ diagnosticados con discrepancia dentomaxilar negativa moderada o severa ¹².También se incluyeron usuarios portadores de aparatología ortodóncica adicional como arcos transpalatinos, arcos linguales, mini implantes y Quad Helix.

Fueron excluidos del estudio; usuarios que además del tratamiento ortodóncico convencional requerían tratamiento orto-quirúrgico, presencia de discrepancia dentomaxilar negativa leve, portadores de prótesis removibles y/o fija, presencia de enfermedad periodontal, enfermedades crónicas, aquellos con terapia analgésica de base, presencia de algún tipo de trastorno temporomandibular,¹³ patología oral que curse con dolor, trastorno fonoaudiológico y aquellos con algún tipo de condición que pudiese impedir responder de manera autónoma el cuestionario seleccionado.

Para medir la satisfacción se utilizó el cuestionario elaborado por Gacitúa et al.,¹⁰. Ésta incluye diez enunciados, los cuales fueron agrupados en tres dimensiones: higiene oral (H.O), confort (CF) y autopercepción estética (A.E); cada uno con un número determinado de preguntas, tres para H.O, cuatro para CF y tres para A.E. De acuerdo a la literatura, estos son considerados puntos influyentes durante el tratamiento ortodóncico ^9,14. Cada una de las preguntas tiene un valor que varía de 0 a 5 en alternativas con formato Likert (5: muy satisfecho, 4: satisfecho, 3: aceptable, 2: insatisfecho y 1: muy insatisfecho). Aquellas no contestadas fueron codificadas con un valor de 0 puntos. El puntaje total del cuestionario varía de 0 a 50 puntos, en donde un puntaje mayor indicó una mayor satisfacción.

La invitación a participar en el estudio se realizó en los centros descritos, el cual contó con la aprobación del Comité de Ética del Servicio de Salud Valdivia. En los casos de los usuarios menores de 18 años de edad se solicitó el asentimiento del menor y el consentimiento informado de su representante.

Las encuestas fueron aplicadas por dos investigadores (G.F y S.A), previa calibración mediante la aplicación de la misma por ambos investigadores a diez pacientes que ya habían culminado su tratamiento de ortodoncia fija. La primera encuesta fue realizada al primer mes posterior a la instalación de la aparatología fija, considerándose éste como el primer control. Las siguientes encuestas fueron aplicadas en los dos controles posteriores, correspondientes al segundo y tercer mes. Al momento de la instalación de los aparatos todos los pacientes fueron instruidos en los cuidados respectivos de higiene, alimentación y posibles molestias que podían desarrollar.

Las variables estudiadas fueron sexo, puntaje total del cuestionario y puntaje de cada una de las dimensiones (H.O, CF, A.E). La tabulación de los datos fueron realizados en una hoja de cálculo de Google (Google INC. USA.).

Se realizó un análisis de estadística descriptiva mediante medidas de tendencia central y dispersión. La prueba de Shapiro Wilk se realizó para determinar normalidad de los datos. Para establecer diferencias entre puntajes y los diferentes centros de salud, se realizó la prueba de Friedman con un nivel de significancia p<0,05. Para esto fue utilizando el programa estadístico de libre acceso R versión 3.4.1.

Resultados

Un total de 36 pacientes cumplieron los criterios de selección, con una pérdida de seguimiento de dos de ellos, lo que concluyó con la aplicación correcta de la encuesta en un total de 34 usuarios. 21 de estos fueron mujeres (61,8%) y 13 hombres (38,2%). La edad promedio fue de 14,1 (DE ± 3,5) años.

El puntaje total de satisfacción fue de 37,94 (DE ± 7,13) puntos para el primer control, 40,56 (DE ± 6,35) para el segundo y 41,09 (DE ± 6,92) para el tercero. Los puntajes totales de satisfacción obtenidos por control en los Centros de Salud estudiados se observan en la Tabla 1.

Tabla 1: Puntaje total Satisfacción general según control y Centro de Salud 

C1: Control 1 C2: Control 2 C3: Control 3 DE: Desviación Estándar MIN: Valor mínimo MAX: Valor máximo

En el componente de la dimensión higiene oral (H.O), la media obtenida por las mujeres fue de 11 (DE ± 2,3) puntos para el primer control, 11 (DE ± 2,5) puntos para el segundo control y de 11 (DE ± 2,2) puntos para el tercero. En cuanto a los hombres, la media obtenida fue de 11 (DE ± 2,5) puntos para el primer control, 11(DE ± 2,5) para el segundo y 12 (DE ± 3,0) para el tercero (Fig. 1).

Fig. 1: Puntajes obtenidos para higiene oral (controles 1, 2 y 3) después de la aplicación del cuestionario de satisfacción 

Los puntajes obtenidos para la dimensión de confort (CF) se observan en la Fig. 2. La media para las mujeres en el primer control fue de 15 (DE ± 3,4) puntos, 16 (DE ± 2,8) puntos para el segundo, y 16 (DE ± 2,9) para el tercero. Para los hombres la media de los resultados fue 14 (DE ± 3,8) puntos para el primer control, 17 (DE ± 3,5) puntos para el segundo y 17 (DE ± 4,1) puntos para el tercero.

Fig. 2: Puntajes obtenidos para confort (controles 1, 2 y 3) posterior a la aplicación del cuestionario de satisfacción. 

Para la dimensión de autopercepción estética (A.E), los puntajes obtenidos se muestran en la Fig. 3. La media para mujeres en el primer control fue de 13 (DE ± 2,7) puntos, 13 (DE ± 2,0) puntos para el segundo y 14 (DE ± 1,5) puntos para el tercero. Para hombres, la media en el primer control fue de 11 (DE ± 3,4) puntos, 13 (DE ± 2,5) puntos para el segundo y 13 (DE ± 2,9) puntos para el tercero.

Fig. 3: Puntajes obtenidos para autopercepción estética en controles 1, 2 y 3 posteriores a la aplicación del cuestionario de satisfacción. 

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) al comparar el puntaje total de las encuestas en los diferentes controles por Centros de Salud, al igual que al evaluar estos resultados de acuerdo a las dimensiones de satisfacción.

Discusión

A pesar de utilizar distintos métodos para evaluar la satisfacción del uso de la aparatología fija, los estudios concluyen que existe un impacto en la calidad de vida del usuario desde el primer momento post instalación. Es por esto que el objetivo del estudio fue evaluar el nivel de satisfacción del uso de ortodoncia fija en usuarios de Centros de Salud en Valdivia y Paillaco.

Con respecto a nuestros resultados, se obtuvo que el puntaje promedio total de la satisfacción en todos los centros de salud luego de los controles señalados aumentó. En Paillaco este aumento fue de 3,3 puntos, 0,9 puntos para Centro de Salud Público Valdivia y 9,8 puntos en el Centro de Salud Privado de Valdivia. Estos resultados, sugieren que la satisfacción del uso de brackets es mantenida durante el transcurso del tratamiento o aumenta levemente durante este periodo.

Al contrastar estos resultados con los obtenidos por Gacitúa et al.,¹⁰ quienes aplicaron la misma encuesta a la semana y al mes post instalación reportando un aumento significativo de la satisfacción, mayor a 10 puntos entre estas dos aplicaciones, tales valores no pueden ser comparados con los de éste estudio, ya que las encuestas fueron realizadas al primer, segundo y tercer mes post instalación. En este estudio existe un aumento de 3,15 puntos entre el primer y tercer control, lo cual es considerablemente menor, sin embargo ambos resultados tienen un aumento en el promedio de satisfacción en el uso de la aparatología fija.

Con respecto a la dimensión de higiene oral, en éste estudio no se reportó un aumento significativo en los puntajes, lo cual se puede atribuir a una adecuada motivación y educación por parte de los clínicos tratantes, y por una correcta recepción de las instrucciones por los pacientes. Producto del tratamiento de ortodoncia fija, mantener una buena higiene y una adecuada remoción de la placa bacteriana se vuelve más complejo y requiere de un mayor tiempo y frecuencia de cepillado,¹⁵ sobre todo al inicio del tratamiento producto de la mal posición dentaria presente. Al existir una deficiente eliminación del biofilm, la prevalencia de lesiones de caries aumenta a medida que progresa el tratamiento,^16,17 lo que podría generar a largo plazo un efecto negativo con respecto al grado de satisfacción de los usuarios portadores de aparatología ortodóntica.

Una tendencia similar se encontró en la dimensión de confort, presentando un leve aumento en la media del puntaje entre el primer y segundo control, el cual se mantuvo constante para el tercero, sin diferencias significativas entre los grupos. Esto refleja una mayor adaptación y comodidad del paciente con el uso de la aparatología a medida que pasa el tiempo. Resultados similares fueron encontrados por Wu et al.,¹⁸ quien reportó una mejoría de este componente en el tiempo. Si bien, ambos grupos alcanzaron un nivel de satisfacción similar al tercer control, los hombres presentaron leve aumento en su puntaje para esta dimensión, lo cual coincide con lo reportado por Krishnan,⁷ quien también indica que el grupo del sexo masculino pudiese alcanzar niveles de satisfacción superiores a las mujeres.

Dentro de la dimensión confort se encuentran tópicos como la alimentación, dolor y fonación. Con respecto a la alimentación está ampliamente documentado los cambios que ocurren una vez instalada la aparatología fija de ortodoncia; existiendo dificultad al momento de alimentarse y masticar ciertos tipos de alimentos de consistencia más dura,⁵ lo que conduce a consumir menores cantidades de comida, y un estilo de dieta más blanda.⁶ Otro de los motivos de este cambio, es la adhesión de ciertos alimentos a los brackets metálicos que dificultan mantener una buena higiene oral ¹⁵. A pesar de estas dificultades mencionadas, Johal et al.,⁶ describe que a medida que el tratamiento progresa los pacientes logran adaptarse y retoman sus hábitos alimenticios normales.

En cuanto a la comunicación, según lo reportado por Villanueva et al.,¹⁹ las alteraciones de la fonación se ven francamente disminuidas al séptimo día post instalación de la aparatología ortodóncica. Por otra parte Khattab et al.,²⁰ señala que desde el momento inmediato a la instalación ya existe una disminución y un deterioro de ésta, sin embargo en los meses posteriores los pacientes no identificaron molestias ni dificultades para hablar y pronunciar palabras. A su vez Martínez et al.,²¹ indica que el 29,15% de la producción y percepción de los fonemas se encuentran alterados al mes de instalación.

Referente al dolor, este incrementa entre 4 y 24 horas posterior al ajuste de la aparatología fija, declinando gradualmente y retornando a la normalidad al séptimo día ⁹. Estos resultados son similares a los mencionados por Salmassian et al.,⁴ en cuanto a la declinación del dolor con el pasar de los días.

Marques et al.,⁹ señala que pacientes más jóvenes tienen mayor tolerancia al dolor y adaptabilidad al disconfort del uso de aparatología fija, distintos resultados fueron obtenidos por Krishnan,⁷ quien identificó a los adolescentes como aquellos que reportan mayor dolor a diferencia de los preadolescentes y adultos. En este mismo estudio, con respecto a la diferencia entre sexo mencionan que las mujeres reportan mayores niveles de disconfort, ulceraciones y dolores asociados en comparación al sexo masculino mientras otros declaran que no existe diferencia significativa entre estos.

Al analizar la última dimensión correspondiente a autopercepción estética, Feldens et al.,²² menciona que uno de los motivos para iniciar el tratamiento de ortodoncia es mejorar el componente estético, siendo este punto más marcado en el sexo femenino. Esto también fue observado por Pachêco-Pereira et al.,²³ el cual señala que las mujeres tienen mayores expectativas del tratamiento en comparación a los hombres. Esto pudiese explicar los resultados del presente estudio donde no existe un aumento en los niveles de satisfacción del sexo femenino en los primeros tres controles, en comparación con el sexo masculino que sí experimentó un leve aumento posterior al segundo control.

Esta dimensión no deja de ser controversial, por una parte los pacientes consideran un inconveniente estético el utilizar la aparatología fija,²⁴ y por otra parte la presencia de brackets no ha mostrado un impacto negativo en la evaluación estética de la sonrisa de los pacientes portadores de este tipo de aparato ²⁵.

Dentro de las limitaciones de nuestro estudio, la encuesta utilizada,¹⁰ si bien proporciona un cuestionario de satisfacción validado para el uso de brackets metálicos, éste ha sido utilizado en pocas investigaciones. También es importante considerar que en este cuestionario no se establece un valor de corte para determinar la insatisfacción o satisfacción del paciente. Agregar que si bien se tomaron todas las medidas necesarias para evitar la presencia de sesgos de información, no se debe desconocer la aún posible figura de estos.

Futuros estudios podrían evaluar la satisfacción durante períodos más largos de tratamiento, en una población más heterogénea, y considerar más variables que diferencian cada tratamiento ortodóncico.

En conclusión, el nivel de satisfacción de los usuarios portadores de brackets mejora a medida que avanza el tratamiento de ortodoncia, tanto a nivel general como en cada una de las dimensiones analizadas (higiene oral, confort y autopercepción estética).