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Odontoestomatología

versão impressa ISSN 0797-0374versão On-line ISSN 1688-9339

Odontoestomatología vol.20 no.32 Montevideo dez. 2018

http://dx.doi.org/10.22592/ode2018n32a3 

Actualización

Revisión de desobturación de gutapercha con limas manuales, Xilol y Reciproc

Mariel Beatriz Galiana1 
http://orcid.org/0000-0002-2715-8524

Graciela Mónica Gualdoni2 
http://orcid.org/0000-0001-8971-9588

Carlos Lugo de Langhe3 
http://orcid.org/0000-0003-4926-4456

Natalia Belén Montiel4 
http://orcid.org/0000-0003-3740-9726

Alina Pelaez5 
http://orcid.org/0000-0002-2715-8524

1 Facultad de Odontología, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina. marielgaliana@hotmail.ar

2 Facultad de Odontología, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina.

3 Facultad de Odontología, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina.

4 Facultad de Odontología, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina.

5 Facultad de Odontología, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina.

Resumen:

El tratamiento endodóntico no quirúrgico es de primera elección en el caso de fracasos endodónticos. El primer paso del retratamiento es la desobturación del conducto radicular, que va a permitir la preparación biomecánica del conducto radicular con irrigación y desinfección correcta. El protocolo de desobturación incluye limas manuales, solventes y una lima de uso único con movimiento alternativo como es el Reciproc. En la revisión de la literatura científica se ven las características particulares de fabricación, cinemática y función de los instrumentales y productos químicos utilizados en este protocolo. Se concluye en que la elección de limas manuales, xilol y Reciproc permitiría una desobturación del conducto radicular de manera simple, segura y eficaz.

Palabras clave: desobturación; gutapercha; xilol; Reciproc

Introducción

El sistema de conductos radiculares ofrece una anatomía compleja que debe ser preparada química y mecánicamente previa a la obturación. De las patologías endodónticas se distinguen procesos inflamatorios e infecciosos, asociados con bacterias, hongos y virus y relacionados con el porcentaje de fracasos posoperatorios en endodoncia 1-3. Durante el tratamiento endodóntico diversas situaciones clínicas influyen en el éxito o fracaso de la terapia endodóntica 4,5.

Se denomina fracaso endodóntico a la situación clínica que no logra restaurar la función normal del diente, determinado por signos y síntomas, aunque radiográficamente existan o no signos de rarefacción 6,7. La etiología del fracaso endodóntico se debe fundamentalmente a causas infecciosas y errores de procedimiento, en los cuales no se han respetado los protocolos técnicos y clínicos de la preparación biomecánica 8-9. En una primo infección endodóntica las bacterias que predominan son anaerobias estrictas. En los casos de fracasos endodónticos, se encuentran de 1 a 6 especies con predominio de anaerobios facultativos; como el Enterococco faecalis (EF); responsable del 80 a 90% de estos fracasos 9-10. Sin embargo la tendencia actual es quitarle el protagonismo al EF y remarcar que este se encuentra formando parte de un biofilm que es uno de los mecanismos más significativos de evasión del sistema de defensa del huésped 9. De acuerdo con Jhajharia et al, el biofilm es un conjunto de células y microcolonias incluidas en una matriz de exopolisacáridos con canales que transportan sustratos, productos de desecho y moléculas 11. Para controlar la infección se debe eliminar el biofilm 12.

El retratamiento es una opción terapéutica no quirúrgica posterior a un fracaso endodóntico 13-14. “El retratamiento endodóntico no quirúrgico es un procedimiento que se realiza para extraer materiales del espacio del conducto radicular con el fin de solucionar deficiencias o reparar defectos patológicos o de origen iatrogénico, seguido de la limpieza, conformación y obturación tridimensional de este” 6,9,15.

Durante el proceso de eliminación del material de obturación, restos de dentina, microorganismos, subproductos de microorganismos o irrigantes puede ser extruidos desde el espacio del conducto radicular hacia los tejidos perirradiculares provocando una reacción inflamatoria conocida como flare-up 16-17. Esto es responsable del dolor postoperatorio y edema con el retraso de la curación periapical, por lo tanto el instrumental o sistema utilizado deberá ser aquel que evidencie menor extrusión periapiacal. La tasa de éxito de los dientes tratados endodónticamente oscila entre 62% y 96% sin embargo este porcentaje es inferior cuando de retratamientos se trata 18. Es necesario un retratamiento endodóntico no quirúrgico cuando la infección microbiana persiste por tratamientos iniciales con preparaciones deficientes, conductos no tratados, subobturación, filtración coronaria por falta de sellado marginal, protocolos de irrigación deficientes, circuitos de bioseguridad alterados, entre otras causas 13,14

La gutapercha (GP) se ha utilizado en la terapia endodóntica como material de obturación desde hace más de 100 años y sigue siendo el material de elección en la actualidad 13. La gutapercha es biocompatible y presenta estabilidad dimensional; sus propiedades la han convertido en el gold standar de las obturaciones endodónticas. Sin embargo su eliminación no siempre es satisfactoria lo que trae consigo dificultades operativas y problemas biológicos 11,19-20. Varios estudios han reportado que la gutapercha no es eliminada por completo de los conductos radiculares independientemente del tipo de instrumentación (manual, rotativa o alternativa), y el uso o no de solventes y tecnologías agregadas como microscopio dental y puntas ultrasónicas (15, 19-20). Los procedimientos de eliminación de la gutapercha requieren una preparación mecánica adicional y por lo tanto podría modificar la anatomía del conducto radicular 21. La elección de la metodología utilizada en un retratamiento debe focalizarse en las diferencias anatómicas del complejo sistema de conductos radiculares, con istmos, ángulos y radio de curvatura acentuados que pueden conducir a accidentes operatorios, como perforación, desviaciones, escalones, fracturas de instrumentos, que comprometería la preparación químico-mecánica y pronóstico de la pieza dentaria 12,21.

Por lo tanto teniendo en cuenta las variabilidades encontradas, se debe elegir de acuerdo al caso clínico, la técnica e instrumental que permitan la eliminación del material de restauración sin provocar desgaste innecesario en la pieza dentaria. La utilización de sistemas manuales, rotatorios o alternativos generalmente es precedida por el ablandamiento del material de obturación con diferentes disolventes o con calor 22. Todos los retratamientos dejan restos de gutapercha y sellador en las paredes de los conductos radiculares después de la re-instrumentación. Aunque la eliminación completa del material de obturación sea inalcanzable es necesario lograr el mayor descombro para favorecer la limpieza y desinfección del conducto radicular retratado 17. El objetivo de la presente revisión es reportar una serie estudios in vitro de retratamiento no quirúrgico con limas manuales, xilol y Reciproc, haciendo énfasis en los conceptos actuales, destacando la importancia de un diagnóstico y tratamiento adecuado.

Método

La búsqueda bibliográfica se realizó de marzo a mayo del año 2017 en las bases de datos EBSCo host (Dentistry and Oral Sciences Source) Medline, SCIELO con la siguiente estrategia de búsqueda, determinando como criterios de inclusión aquellas publicaciones realizadas durante el período 2009-2017, arbitradas, de texto completo, idioma inglés, español y portugués, que incluyeran temas relacionados al retratamiento en cuanto a la desobturación del conducto radicular en vivo e in vitro.

Se seleccionaron aquellos artículos que incluyan los siguientes temas: técnicas de desobturación, comparación de Reciproc y limas manuales, solventes xilol; se seleccionaron artículos sometidos a procesos de filtración incluyendo como palabras clave: endodontic retreatment, desobturación del conducto radicular, Reciproc, limas manuales, solventes de gutapercha, xilol. Se obtuvieron 115 publicaciones académicas de las cuáles se seleccionaron 50 artículos por considerarlos pertinentes al tema a tratar.

Desarrollo

El retratamiento es una entidad dentro de la endodoncia, y el paso fundamental para iniciarlo es la desobturación del conducto radicular. En un estudio realizado en el año 2014 por Nagi et al 23 se distribuyeron encuestas entre odontólogos para establecer cuáles eran los protocolos a seguir en los casos de retratamiento y sacaron como conclusión que solo el 45% de los odontólogos utilizaba algún instrumental rotatorio y solo el 15% algún solvente. No existía unanimidad de criterios en las causas diagnósticas, en la toma de decisiones en un retratamiento endodóntico para determinar la indicación o la metodología que se iba a emplear. Entre las causas indicadas para la desobturación del conducto radicular citaban falta de sellado coronal, extrusión del material de obturación, conducto no localizado, conducto subobturado, instrumentos fracturados, y en cuanto a la metodología de desobturación los instrumentos elegidos fueron: fresas Gates glidden (GG), ultrasonidos, limas manuales, instrumentos rotatorios, System B, touch and heat (23). La utilización de solventes es una alternativa elegida por algunos clínicos con el objeto de ablandar la gutapercha previamente al ingreso del instrumental sea este rotativo o manual. Sin embargo, es sabido que todos los solventes son tóxicos para los tejidos periapicales y deben usarse con precaución 22. Existe en la literatura numerosos estudios que se refieren a la eliminación de la gutapercha, en tanto no existe un protocolo universal estandarizado para tal función 23.

Entre los solventes utilizados en la desobturación endodóntica podemos citar al xilol, xileno o dimetilbenceno, C6H4(CH3)2, derivado dimetilado del benceno, su propiedad principal es que actúan en el ablandamiento del material intraconducto por disolución. Se usa en desobturaciones totales, actuando solo en el tercio medio y cervical del conducto. Los disolventes en general son tóxicos e irritantes para los tejidos periapicales, el xilol actúa disolviendo lentamente permitiendo una eliminación controlada de la gutapercha 13. Por eso es recomendable la utilización de una sola gota para evitar daños al paciente 17,24. El xilol ablanda la gutapercha y disminuye la resistencia que puede tener el material al ser desobturado 22,25.

La utilización de disolventes disminuye la fuerza excesiva, los accidentes operatorios (como perforación de la raíz, enderezamiento de conductos radiculares o alteración de la forma original del conducto radicular). Así mismo disminuyen también el tiempo de trabajo y facilitan la penetración del instrumental otorgando seguridad a este paso operatorio (19,22,26). Si bien el xilol fue la solución más eficaz en la eliminación del material de obturación en asociación con instrumental rotatorio u oscilatorio la mayoría de los odontólogos no utilizan disolventes debido a su acción tóxica 27. En un estudio realizado por Caetano et al 25, el xilol ha eliminado efectivamente el material de obturación en comparación con otros solventes y en asociación con irrigación ultrasónica pasiva (PUI) y xilol, después de la instrumentación mecanizada, mejora la eliminación de materiales de obturación en piezas dentarias anatómicamente complejas.

Los riesgos en la desobturación se ven potenciados en los conductos curvos, característica común, en la mayoría de los molares que presentan un alto nivel de dificultad y consumen mucho tiempo en el proceso de desobturación 6. Por lo tanto los avances en endodoncia y la aparición de nuevos sistemas podría ser un excelente recurso auxiliar para un retratamiento rápido, seguro y eficaz 11. Ramos et al 28 demostraron que los solventes tenían mayor poder de disolución en los primeros 5 minutos de acción y que el Xilol utilizado como grupo control mostró una capacidad mayor de disolución de los conos de gutapercha comparado con otros disolventes

La incorporación de limas manuales en un protocolo de desobturación se justifica por el hecho de disminuir la resistencia que podría ejercer la masa de gutapercha sobre el instrumental rotatorio. Las limas manuales según estudios realizados eliminan eficazmente la masa de gutapercha y reducen los accidentes operatorios . La utilización de limas Hedstrom posterior al ablandamiento de la gutapercha; preparan el terreno para el avance del instrumental rotatorio; en el tercio cervical. Los estudios han demostrado que las limas Hedstrom actúan en el procedimiento de desobturación más lentamente, pero que realizan una mejor limpieza del conducto radicular 29. Colaco et al 30 determinaron que el tiempo de desobturación se reduce al asociar las limas manuales con xilol. En otros estudios se obtienen resultados disímiles en cuanto a la efectividad de desobturación de las limas H en comparación con los sistemas rotatorios 31.

Las limas K y limas H fueron más eficaces en la eliminación de la gutapercha en comparación con ProTaper y R-Endo en canales curvos. Sin embargo en el estudio de Khalilac et al 32 no hubo diferencias significativas entre manuales y rotatorios en procedimientos de desobturación .

El advenimiento de sistemas alternativos con un solo instrumento simplifica el retratamiento y disminuyen el tiempo empleado, la desobturación con instrumentos reciprocantes es más rápida disminuyendo el stress del paciente y del operador 17,19,33.

El movimiento reciprocante, alternativo u oscilatorio, representado por Reciproc (VDW, Munich. Alemania) es un sistema con una sola lima y de uso único 34. El movimiento axial y reciprocante tiene su incursión en 1928 con un contrángulo con movimiento reciprocante presentado en Austria. El movimiento alternativo axial se remonta a 1958 con Racer y reciprocidad rotacional con Giromatic de Micromega en Francia. Desde esa época se han presentado numerosos sistemas para lograr el movimiento de reciprocidad, con el planteo de dudas e inquietudes 35-36. En 1985 Roane et al 37 presentan la técnica balanceada con instrumentos utilizados en reciprocidad rotacional para conductos curvos, fueron los primeros en utilizar el sistema horario, anti horario con desigualdad en el grado de rotación en uno y otro sentido. La curvatura del conducto es uno de los factores que interfieren en la correcta preparación del conducto radicular.

Con el surgimiento de esta técnica y numerosos informes que referían buenos resultados en la preparación de conductos estrechos y curvos, se presentan en Estados Unidos instrumentos de mano que utilizaban “movimientos de rotación” o de reciprocidad, el M4 de la Sybron Endo, el Endo-Eze de Ultradent Products, y el Endo-Express Essential de la Dental System. En el año 2008 Yared introdujo un motor ATR (ATR, Pistoia, Italia) accionando al Protaper F2 (Tulsa Dentsply, Tulsa), y un instrumento manual ISO tamaño 08. Afirmaba que era posible conformar completamente y limpiar los conductos radiculares con estos 2 instrumentos; utilizando el F2 con un sentido horario (CW) y anti horario (CCW). Debido a que la rotación horaria es mayor que la rotación anti horaria, el instrumento puede avanzar en sentido apical pero este instrumento se fracturaba con frecuencia por fatiga cíclica y había que permeabilizar el conducto antes de utilizar la técnica. Sin embargo abría un camino prometedor para el movimiento reciprocante 17,35,38-39.

En el año 2010 aparece, desde la Denstplay, en el mercado el lanzamiento de la VDW Reciproc System (VDW, Munich, Alemania) y surgen dos limas accionadas con movimientos oscilatorios como son Reciproc y Wave one revolucionando la industria endodóntica basados en los conceptos desarrollados por Roane y Yared 35,38-39. El Reciproc surge como una opción para ser utilizado en los casos de retratamiento basado en sus características particulares y en la evidencia científica que así lo determinan, incluye instrumentos de níquel-titanio con aleación M-Wire, más resistentes a la fatiga cíclica, a la fatiga torsional, mayor flexibilidad, menor extrusión de detritus que las aleaciones convencionales y que los sistemas continuos. Inclusive un rendimiento más efectivo que otro sistema reciprocante como es el wave one manteniendo además la centralidad del conducto radicular 13,17,39-41.

Una de las principales ventajas de los sistemas reciprocantes en comparación con los demás sistemas es la mayor resistencia a la fatiga cíclica y torsional 12,20,42,43. Una de las causas de fractura es por fatiga cíclica que es inducida por ciclos alternos de tensión y compresión a las que se somete la aleación. Esto sucede en la zona de mayor curvatura del conducto radicular al girar. Se produce en tres fases, iniciación con fisuras, la segunda fase con la propagación de estas fisuras y microfisuras y en una tercera fase, una zona de sobrecarga que termina con la ruptura del material 20.

Los instrumentos endodónticos también pueden fracturarse por torsión, cuando la punta del instrumento traba en el conducto y el instrumento sigue girando y supera el límite de elasticidad característico de la aleación, sufre deformación y luego la fractura del instrumento 12,20,42,43.

La principal ventaja es que el tiempo de trabajo es cuatro veces menor que los tradicionales sistemas NiTi. El Reciproc (VDW, Munich,Alemania) consta de 3 limas de uso único: R25 (25 / .08), R40 (40 / .06) y R50 (50 / .05)5 .El instrumento R25 tiene un ahusamiento del 8% sobre los primeros 3 mm que se reduce al 4,3%, el R40 tiene una conicidad del 6% sobre los primeros 3 mm que se reducen a 4% al final del instrumento. El instrumento R50 tiene una conicidad reducida del 5% sobre los primeros 3 mm que se reduce ligeramente al 4%. Estos instrumentos fabricados con aleación M-Wire reciben tratamientos térmicos de superficie, aplicados a la aleación de níquel-titanio (Aleaciones M-Wire, 56% Ni y 44% Ti), lo que otorga una mayor flexibilidad al instrumento 12. Tienen una sección en forma de S, dos cuchillas de corte y un ahusamiento continuo, en los primeros 3 mm de la lima; seguido por una disminución de la conicidad 17,38,41. Los instrumentos se utilizan con un movimiento lateral de cepillado contra las paredes del conducto radicular para eliminar el material residual 15,42. Trabajan con movimiento recíproco con rotación de 150° en sentido contrario a las agujas del reloj y un movimiento más corto de 30° en el sentido de las agujas del reloj. El movimiento alternativo alivia el esfuerzo sobre el instrumento por su movimiento y tiene una acción de corte y liberación del mismo 38,44. Sin embargo, en el movimiento alternativo, los ángulos de las rotaciones alterna derecha e izquierda son significativamente más bajos que los ángulos en los que un instrumento Reciproc se fractura 45. De acuerdo a estudios realizados el Reciproc presenta menor extrusión apical que las limas manuales. Estos instrumentos están centrados en el canal radicular y crean un mayor área de contacto entre los instrumentos y la gutapercha, permitiendo su remoción 35,45. Es importante el nivel de seguridad en el procedimiento. El sistema reciprocante presenta un movimiento oscilatorio lateral asimétrico que no llega a superar el límite elástico de las limas utilizadas disminuyendo el riesgo de la fractura siguiendo la dinámica de las fuerzas balanceadas y de mantener el conducto radicular centrado disminuyendo el porcentaje de transportes apicales 35. Los beneficios del sistema reciprocante son menor tiempo de trabajo y de aprendizaje de la técnica, simplicidad por la utilización de un solo instrumento y la reducción de pasos en el procedimiento. Un movimiento es contra reloj que engrana y corta la dentina y otro en el sentido de las agujas del reloj que desacopla la dentina. Este movimiento alivia el stress del instrumento y aumenta la resistencia a la fatiga cíclica y torsional 12.

La cinemática es la siguiente; introducir el instrumento en el conducto con movimientos de picoteo, movimiento que no debe superar los 3 mm, después de realizar tres movimientos se saca el instrumento y se lo limpia. Según los fabricantes el uso del Reciproc no implica la preparación previa del conducto radicular con limas manuales pese a que esto no coincide con los trabajos experimentales en los que se realizó una preparación previa a su uso 35,38. De Deus et. al demostraron que era posible preparar conductos curvos de moderados a severos en un 80% sin un instrumento manual previo. Y que en un 67% de los casos el Reciproc podía ingresar a conductos estrechos en los que una lima K N°10 no ha podido penetrar 35.

De Deus et. al 42 determinaron que el número de ciclos; hasta la fractura del instrumento, diferenciando la rotación continua y el movimiento alternativo; en un promedio de 160 ciclos a 250 rpm y 120 ciclos a 400 rpm en el sistema rotatorio. De acuerdo a su cinemática, el instrumento gira tanto en sentido de las agujas del reloj como en el sentido contrario con una diferencia de 120º entre los dos movimientos. Por cada tres ciclos, hay una rotación completa del instrumento. De esta manera, se realizan 10 ciclos de movimiento alternativo cada segundo, equivalente a 300 rpm. El resultado final es el instrumento avanza en sentido apical con una presión ligera. Esta es una de las razones de la reducción de la fatiga cíclica y menor tiempo de trabajo con movimiento alternativo 46.

El Reciproc es eficaz en conductos radiculares estrechos y curvos, con calcificaciones y retratamiento, por su flexibilidad por la aleación M wire, acción de corte, diseño de la forma transversal de los instrumentos, en forma de S, resistencia a la flexión y a la fatiga cíclica. Esto permite al operador disminuir la fuerza de instrumentación y reducir los accidentes operatorios, y promover la cooperación del paciente, con la ventaja de utilizar un solo instrumento para conformar todo el conducto 38,39. Fue más rápido comparado con otros sistemas en la desobturación de conductos radiculares, el movimiento alternativo además de prolongar la vida útil del instrumento permite avanzar en sentido apical con movimientos desiguales con acción de corte y liberación 38.

No se ha encontrado en la literatura un protocolo de desobturación estandarizado; las opciones en cuanto a sistemas, instrumentos, químicos, técnicas; son numerosas y variadas 23. La toma de decisiones para el procedimiento de desobturación del conducto radicular no es un tema menor porque de esto depende la resolución efectiva del retratamiento endodóntico, el clínico odontólogo, el especialista de endodoncia deben poder elegir la metodología, el instrumental, los solventes de acuerdos a las propiedades físicas y químicas que figuran en la literatura como evidencia científica. Se justifica la propuesta de la siguiente metodología de desobturación por considerarla, segura, rápida y eficaz.

Discusión

El retratamiento es una entidad dentro de la endodoncia que abarca la anatomía del conducto radicular, su fisiología, signos y síntomas, la microbiología que predomina en ese nicho ecológico particular, el diagnostico que va a permitir una indicación apropiada, pericia del profesional, instrumental, solventes, metodología. La elección correcta de cada uno de los pasos favorecerá la evolución del nuevo tratamiento y el éxito de éste 18,47. Ferreira 48 en un estudio comparativo con otros solventes concluyo que el xilol fue el disolvente más eficaz en la disolución de los conos de gutapercha, seguido por el aceite de naranja y el aceite de eucaliptol En combinación con limas Hedstrom facilita la entrada del instrumento y creó el camino para el instrumental rotatorio elegido. Esto es coherente con los resultados de Rodig et al en 2012 quiénes también encontraron a las limas Hedström eficaces en conductos curvos 34.

El Reciproc es un sistema alternativo que por sus características particulares: de sección transversal, resistencia a la fatiga cíclica y torsional, disminución en la expulsión de detritus, conservación de la forma del conducto radicular, acción centralizada dentro del conducto se constituyen en una elección posible en el retratamiento endodóntico 20,46. Así mismo en otro estudio se concluyó que los sistemas mecanizados no pueden reemplazar a la instrumentación manual y que comparativamente con otros sistemas no estuvo asociado a errores iatrogénicos 47. Gomes et al 40 evaluaron la efectividad y el tiempo de desobturación del conducto radicular con Protaper y Reciproc con Irrigación Ultrasónica Pasiva (PIU) que se realizó con Hipoclorito de sodio durante 1 minuto. No hubo diferencias significativas en cuanto al porcentaje de desobturación del conducto radicular. Se evaluó y cuantifico los restos de gutapercha con microscopia eléctronica de barrido. El tiempo de desobturación fue menor en el grupo Reciproc más Irrigación Ultrasónica Pasiva. Asi mismo Marfici y col 49 compararon la eficacia de los instrumentos Reciproc (VDW GmbH) y ProFile (Dentsply Maillefer) en la eliminación de la Gutapercha de canales radiculares rectos y curvos in vitro obturados con la técnica de compactación lateral en frío y GuttaMaster. Ninguno de los dos sistemas eliminó completamente el material de obturación de los conductos radiculares. Los estudios experimentales que comprueban esta falta de eliminación del material son estudios in vitro que utilizan fotografías, micro-tomografía computarizada etc. 35,50. En otros estudios fueron demostradas propiedades mecánicas superiores comparadas a un sistema NiTi rotatorio de secuencia y es más eficaz que las limas rotatorias en la eliminación de materiales de obturación en conductos rectos 15,34.

En un caso clínico relatado por Bartols 38, una pieza dentaria fue desobturada con éxito con Reciproc 25, clínica y radiográficamente refirieron resultados positivos. En tanto Gupta 45 ha tratado dos casos clínicos realizando la desobturacion de las piezas dentarias con Reciproc R25, ingresando 2/3 partes de la longitud de la pieza dentaria, e irrigando con Hipoclorito de sodio al 5,25%. Gupta utiliza eucaliptol como solvente e ingresa al tercio coronal con calor. En una evaluación clínica realizada por Chen et al 51-52 habiéndose evaluado en uno de los grupos al Reciproc, el tiempo medio de desobturación de la raíz era menor en este grupo comparativamente con otros sistemas. Destacaron además que podría mantener la curvatura de los conductos.

En cuanto al tiempo de desobturación la evidencia científica es numerosa y Reciproc es efectivamente más rápido comparado con otros sistemas reciprocantes y continuos según varios estudios 15,17,34 en contraposición Silva et al encuentran al Wave one con el tiempo de trabajo más corto 16. En otro estudio la lima Reciproc R50 se consideró efectiva en la eliminación del material de obturación del conducto radicular y fue el método más rápido comparado con las técnicas manuales 15.

Así mismo en otros estudios recientes se ha demostrado que los instrumentos alternativos reducen el tiempo de desobturación eficientemente y que los instrumentos Reciproc y Wave one eliminaron 94% y 93% del material de obturación en conductos curvos 53. En contraste con los estudios mencionados, otros reportes no demostraron diferencias significativas entre los instrumentos reciprocantes y los instrumentos de retratamiento universal ProTaper 34,41, coincidiendo también con Ramazanni 39 cuyos resultados refieren que el tiempo más breve en promedio para preparar el conducto radicular fue el de Reciproc debido a su movimiento alternativo y que no hubo diferencia significativa entre Reciproc y limas manuales K file 39.

Otro de los factores que se debe analizar es la resistencia a la fractura por fatiga cíclica o torsional del Reciproc, fueron evaluados por numerosos estudios, que determinaron un predominio de la resistencia del Reciproc en comparación con otros sistemas alternativos y continuos. La diferencia agrupada en el tiempo medio de fractura fue más larga para el sistema Reciproc en comparación con Wave one por 45,6 seg 14. Otros estudios también encontraron que el Reciproc presentaba una mejor resistencia a la fatiga por flexión atribuida a su sección transversal, a la velocidad y ángulos de movimiento reciproco 35. La fractura se podría producir por fatiga por flexión o por torsión, varios estudios avalan la resistencia del Reciproc 14,17,42-43,45 y coinciden en que el Reciproc presenta mayor fatiga, cíclica. Contrariamente a los resultados obtenidos en un estudio de Ozyurek et al 14, compararon la resistencia a la fatiga cíclica de WaveOne, Wave one Gold y Reciproc y concluyeron que Wave one Gold presentaba mayor resistencia a la fatiga cíclica En un estudio realizado por Topcuoglu et al (54) Reciproc presentó mayor resistencia a la fatiga cíclica que WaveOne en curvaturas apicales pero no el tercio cervical y Pedulla en su estudio 55 sobre la resistencia a la fatiga cíclica de la nueva Hyflex OneFile concluyó en que fue significativamente mayor su resistencia que Reciproc y WaveOne y que no se encontraron diferencias significativa entre Reciproc y WaveOne.

En cuanto a la resistencia torsional los estudios que hablan en este sentido determinan que las limas reciprocantes presentan mejor resistencia, en tanto otros llegan a la conclusión que no hubo diferencias significativas entre Reciproc y Wave One 14,17,45. En el presente caso clínico se irrigó el conducto radicular con Hipoclorito de sodio al 5,25%, en esta revisión se han encontrado varios estudios que comprobaron cómo influye el Hipoclorito de sodio en la resistencia a la fatiga cíclica y a la fractura en relación con el Hipoclorito de sodio utilizado como irrigante en la mayoría de los tratamientos endodónticos; la resistencia a la fatiga cíclica no fue afectados por inmersión en NaOC y Reciproc presentaba mayor resistencia a la fatiga cíclica y una mayor resistencia a la fractura del Reciproc, en comparación con otros sistemas alternativos posterior a la inmersión en Hipoclorito de sodio que a diferencia de este trabajo estaba en una concentración al 1% 14,17,55 .

De acuerdo a la evidencia científica en la mayoría de trabajos in vitro los conductos radiculares no se desobturan totalmente y siempre queda un remanente del material de obturación independientemente de la técnica elegida. Esto ha sido estudiado por Ríos y col 41 quienes evaluaron la eficacia de 2 sistemas alternativos Reciproc -VDW, Munich, Alemania- y WaveOne -Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza- en comparación con un sistema rotatorio de níquel-titanio creado específicamente para la desobturación del conducto radicular (NiTi) ProTaper Universal Retreatment -Dentsply Maillefer. No se observó diferencia estadísticamente significativa entre los grupos. Coincidiendo con Martins y col 50 quienes evaluaron la eficacia de ProTaper Next (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) y Reciproc (VDW, Munich, Alemania) en la eliminación del material de obturación radicular con irrigación sónica o ultrasónica como métodos adicionales de limpieza; todos los dientes fueron analizados utilizando micro-tomografía computarizada; ninguno de los retratamientos la elimina completamente y no hubo diferencias significativas entre los grupos.

En relación a la conservación y preparación de los conductos curvos De-Deus et al 42 demostraron en su estudio que podían prepararse con Reciproc conductos con curvas moderadas o severas en un 80% sin una trayectoria previa y que estos instrumentos podían alcanzar la longitud completa del 67% en los que una lima K N° 10 fue incapaz de penetrar coincidiendo con las indicaciones del fabricante de la preparación mínima del conducto radicular previo a la utilización del material rotatorio. Yared coincidía con las indicaciones del fabricante de la preparación mínima del conducto radicular previo a la utilización del material rotatorio, en tanto en otros estudios que estudiaron la modificación de la forma de los conductos curvos 52 no encontraron diferencias significativas del Reciproc con respecto a los demás sistemas coincidiendo con este trabajo. En cuanto a la extrusión apical; estudios concluyeron que el Reciproc ocasionó menor extrusión apical comparado con WaveOne mientras De-Deus refiere que no se encontraron diferencias significativas en los restos extruidos hacia apical, habiéndose probado los dos sistemas reciprocantes (14 ,42). Silva et al. 17 en un trabajo in vitro tomando como muestra 60 pm inferiores probaron estos tres sistemas Protaper universal, Protaper System Next, Reciproc y Wave One; Protaper universal produce mayor detritus apical y entre los otros grupos no hubo diferencias estadísticamente significativa, los reciprocantes extruyeron menos que los rotatorios. En contraposición a los estudios anteriores en trabajos experimentales in vitro se tomaron como muestra pm inferiores in vitro instrumentados con Reciproc y distintos sistemas SAF (Self Adjusting File), Protaper universal y One Shape. Wave One y One Shape coincidían en que el Reciproc producía mayores restos extruidos hacia apical 17. Los restos menos extruidos apicalmente se produjeron con sistemas alternativos (Reciproc R40 y Wave One) que con un sistema de retratamiento (ProTaper Universal Retreatment) y el sistema Reciproc se asoció con menos extrusión de escombros en comparación con los instrumentos NiTi giratorios de secuencia continua (ProTaper Universal Retreatment y Mtwo Retreatment systems) y archivos manuales 11.

Conclusiones

La carencia de un protocolo estandarizado de desobturación del conducto radicular ha sido la justificación para iniciar la revisión bibliográfica de este estudio. El primer paso para lograr el éxito en un retratamiento es la desobturación correcta del conducto radicular, conservando su forma, sin desplazamiento foramen apical, con la reducción de la eliminación de detritus apicales, con la disminución del tiempo de trabajo, condición fundamental que disminuye el stress del operador y del paciente. Con el objetivo final de lograr una desinfección adecuada, disminuir la posibilidad de procedimientos iatrogénicos, seleccionando para este estudio la incorporación en el protocolo de desobturación de limas manuales, solventes y Reciproc. La mayoría de los estudios se realizan in vitro, por lo que es difícil extrapolarlos a la clínica por lo que se requieren mayores estudios en este sentido. La utilización de este protocolo, avalado por la evidencia científica actual, en el caso clínico presentado permitió una desobturación rápida, segura y eficiente, por lo que es recomendable su incorporación como un protocolo sencillo para ser utilizado en retratamientos endodónticos.

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Recibido: 30 de Agosto de 2017; Aprobado: 13 de Junio de 2018

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