Introducción

Las restauraciones de los dientes posteriores, sobre todo de molares, se encuentran sometidas a mayores fuerzas oclusales. Estas pueden aumentar hasta un 40% en pacientes con bruxismo, incrementando el riesgo de fracaso de las mismas ¹. Además, el riesgo aumenta cuanto más extensas sean las restauraciones ². Por lo tanto, debido a sus propiedades físicas, el oro colado fue durante más de un siglo, uno de los materiales más utilizados para restauraciones dentarias, fundamentalmente en el sector posterior. Estudios clínicos, han demostrado sus excelentes resultados en cuanto a calidad, funcionalidad y longevidad ^3-6.

Desde principios de los '90, ha habido un constante desarrollo científico y tecnológico, de materiales cerámicos adheridos para inlay/onlays posteriores. Estudios clínicos y revisiones sistemáticas, han confirmado sus buenos resultados clínicos ^7-12. Además, las mejoras en las propiedades biomecánicas de las resinas compuestas directas fotopolimerizables ^13-18, y de los sistemas adhesivos ^19-22, han incrementado su uso ^23,24, con muy buen éxito clínico a largo plazo, en restauraciones posteriores extensas y grandes ^25-32.

Estas evidencias científicas, han fundamentado la indicación de estos materiales, como sustitutos de las restauraciones de oro colado posteriores.

Por otra parte, factores culturales, sociológicos y sicológicos, estrechamente vinculados a la autoestima ³³ y a nuevas preferencias estéticas de los pacientes ^34-36, han provocado una mayor demanda de los pacientes, por materiales restauradores que se mimeticen con el color de los dientes.

Lo precedente, puede conducir a cambios conceptuales y clínicos, que provoquen una reducción en la indicación y realización de restauraciones coladas de oro. En estudios de productividad realizados por el operador en su clínica, durante más de 25 años, se han podido constatar los resultados de la aplicación de estos cambios en la actividad profesional. En efecto, en la segunda mitad de la década de 1990, se observó un descenso de 19.8% en el uso de inlays/onlays de oro ( IOOs) (Fig. 1), y aumentos de 107.6% en el número de inlays/onlays cerámicos adheridos instalados (IOCAs) (Fig. 2) y de 44.7% en la aplicación de resinas compuestas directas fotopolimerizables posteriores (RCDPs) (Fig. 3).

Pero la correcta selección y manipulación de los nuevos materiales restauradores, es posible, si el profesional mantiene un conocimiento actualizado, basado en la evidencia científica. Es una responsabilidad ética ineludible.

Considerando todo lo antedicho, los objetivos de este trabajo fueron: 1) Evaluar el rendimiento clínico de las restauraciones de oro colado en dientes posteriores, durante 44 años; 2) Analizar su indicación y distribución, en relación con la evolución de la evidencia científica.

Materiales y Métodos

Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología (UdelaR).

Desde abril de 2013, se llevó a cabo, en la misma muestra, una revisión clínica retrospectiva longitudinal, de seis procedimientos restauradores, realizados por el primer autor en su clínica privada, durante un período de 44 años. Cuatro artículos ya fueron publicados^12,32,37,38_. Este trabajo presenta los resultados de otro procedimiento restaurador.

Para ser incluidos en el estudio, los pacientes debieron haber sido asistidos por el operador durante 7 años y haber continuado asistiéndose hasta al año 2013; debían tener arcos dentales completos, con dientes sanos y/o restaurados. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con capacidades diferentes, portadores de prótesis dentales removibles, que se hubieran mudado o fallecido.

Los IOOs debían haber estado en función, un mínimo de 5 años, para ser incluidos en el estudio. Los criterios de fracaso establecidos fueron: descementado, remoción de la restauración o avulsión del diente restaurado.

La base de datos necesaria, se obtuvo de los registros personales y exámenes clínicos de los pacientes incluidos en la muestra.

De 2552 pacientes registrados, 210 cumplieron los criterios de inclusión y 136 pacientes constituyeron una muestra estadísticamente representativa (en el rango más bajo, un IC del 95% para estimar una proporción, tenía una longitud de + - 5%). De los 210 pacientes, 140 fueron seleccionados al azar por una asistente dental, que desconocía los objetivos de la selección. Se les invitó a participar en exámenes clínicos, entre noviembre de 2013 y abril de 2014: 138 aceptaron participar.

Considerando el período de los exámenes clínicos (11/2013 - 04/2014), los criterios de inclusión para los IOOs (> 5 años en función), y el segundo objetivo de este estudio, las restauraciones analizadas se dividieron en dos grupos de similar longevidad: en A-, las instaladas entre abril de 1969 y abril de 1991, y en B-, de abril de 1991 hasta octubre de 2008.

En este trabajo, con fines prácticos, se modificaron ligeramente los significados de los términos inlay y onlay, establecidos en el Glosario de Términos Prostodónticos ³⁹: inlay cuando la restauración recubre parcialmente la superficie oclusal, pudiendo incluir una o más cúspides; onlay cuando recubre totalmente la superficie oclusal.

Los datos tomados de la historia clínica de cada paciente y de los exámenes clínicos, se registraron en formularios especialmente diseñados.

Todas las restauraciones fueron realizadas por el primer autor. Los coautores, participaron como evaluadores independientes. La calibración entre los autores, se realizó previamente en 120 procedimientos restauradores fuera de la muestra. El coeficiente Kappa de Cohen, del análisis de calidad de las restauraciones, varió de 0,78 a 1; excelente, según la Guía de Fleiss.

Para establecer la calidad de los IOOs, la adaptación marginal (AM), la pigmentación marginal (PM) y la superficie oclusal (S) fueron las variables evaluadas según los criterios de Ryge ⁽⁴⁰, modificados por los autores (Tabla 1).

Tal como fue publicado previamente ³², se establecieron cuatro criterios de éxito (CE) según la calidad de los IOOs:

- Excelente (Ex): Cuando AM, PM y S fueron calificados Alfa en el mismo IOO. Este grupo representa las restauraciones de mejor calidad.

- Bueno (B): Cuando al menos una variable (AM, PM, S) fue calificada Bravo en el mismo IOO. Este grupo fue considerado de satisfactoria aceptación clínica.

- Sobrevida Funcional (SF): Cuando al menos una variable (AM, PM, S) fue calificada Charlie en el mismo IOO. Estas restauraciones requerían control, reparación o estaban en riesgo de fracasar.

- Éxito Clínico (EC): Para establecer el éxito clínico, se consideraron conjuntamente los IOOs en función calificados Ex y B.

Se firmaron consentimientos informados antes de los exámenes clínicos. Estos fueron ciegos entre los autores, y llevados a cabo con un espejo y un explorador agudo (Maillefer 6: Maillefer, Ballalgues, Suiza). En los casos de no coincidencia en la evaluación, se registró la calificación más baja.

El operador, realizó siempre un examen clínico y funcional del Sistema Estomatognático (SE). Todos los pacientes fueron incluidos en un plan preventivo integral y de mantenimiento periódico. Desde fines de la década de 1980, si la enfermedad de caries estaba presente, se realizaron exámenes bioquímicos y microbiológicos de saliva y se completó una cartilla dietaria, con el fin de determinar el riesgo individual de caries y realizar los tratamientos etiológicos correspondientes ^(41-44. Por otra parte, la preparación dentaria debe basarse en un criterio conservador de estructura dentaria. Es considerada por el operador, como el factor más importante en el éxito clínico del tratamiento restaurador. Los factores a evaluar en su diseño son: la extensión de la lesión cariosa, la estructura dentaria remanente, la ubicación de los contactos oclusales, la altura cuspídea, el plano oclusal, los hábitos del paciente, la función oclusal y las propiedades biomecánicas de los materiales restauradores. En las cavidades profundas, se dispensó una fina capa de hidróxido de calcio fraguable en la pared pulpar y se cubrió con una capa de cemento de ionómero de vidrio.

Las variables a considerar fueron: edad y género del paciente; tipo de preparación dentaria; número, ubicación, extensión, calidad y longevidad de las restauraciones; cementos de fijación; hábitos parafuncionales; caries secundaria y mantenimiento.

El procesamiento de datos se realizó con el software Epidat, versión 3.1 desarrollado por la Consellería de Sanidad de la Xunta de Galicia con el apoyo de la OPS-OMS y del software SPSS versión 13.0. En todos los casos, las variables consideradas correspondieron a una variable aleatoria independiente de distribución idéntica, generada a partir de una muestra probabilística. Un resultado se consideró estadísticamente relevante cuando, al rechazar una hipótesis nula, la probabilidad de error fue inferior al 5%. La significación estadística se estableció en P < 0,05. Al analizar los valores completos y censurados, se utilizó la media y la mediana para describir la tendencia central. Si el número de valores completos fuera demasiado bajo, no se pueden utilizar las curvas de Kaplan-Meier. Por lo tanto, el Test exacto de Fisher, el test de Chi-Cuadrado, el Test de Kruskal-Wallis y el Test no paramétrico de Mann-Whitney podrían ser indicados para analizar diferencias significativas.

Resultados

Seiscientos cincuenta y seis IOOs habían sido realizados en 100 pacientes. La edad promedio fue de 63 años y 9 meses, igual para ambos sexos.

Las causas de su realización fueron: lesiones cariosas 557, endodónticas 85, requerimientos funcionales 7, traumatismos 4 y enfermedad periodontal 3.

El número de IOOs por paciente varió de 1 a 20, con un promedio de 6.56 IOOs por paciente, sin diferencia entre los géneros (Test de Mann-Whitney, p = 0.92).

El tiempo promedio de asistencia por paciente fue de 30 años y 5 meses.

IOOs en Función y Fracasos.

Al momento del examen clínico, 536 IOOs (81.7%) se mantenían en función. La sobrevida media observada (SMO) fue de 27 años y 1 mes. De acuerdo a la fecha de instalación, 343 estaban en el grupo A- y 193 en el grupo B-.

Se registraron 120 fracasos (18.3 %), 61 en 16 hombres y 59 en 17 mujeres. En el grupo A- fallaron 119 IOOs y 1 en el grupo B-. La SMO fue de 18 años y 4 meses.

No hubo diferencia estadística significativa en los IOOs en función (Test T de Student, p = 0.65), ni en los fracasos (Test T de Student, p = 0.99), entre ambos géneros.

La tasa de falla anual fue de 0.08%. La sobrevida media total estimada, según el método de Kaplan-Meier, fue de 85% a los 25 años y de 77.4% a los 39 años y 10 meses (Fig. 4).

De acuerdo a la ubicación en las arcadas dentarias, 331 IOOs en función estaban en molares y 205 en premolares (Fig. 5). Se observó una diferencia estadísticamente significativa en el número de IOOs en función, restaurando molares y premolares entre ambos grupos (OR = 0.42, p < 0.001).

De los 120 fracasos, 89 se perdieron en molares y 31 en premolares. Hubo una sobrevida significativamente mayor en los premolares (Log Rank Test, p < 0.0001). La sobrevida media estimada, según fórmula de Kaplan-Meier, fue de 479.8 meses (39 años y 11 meses) para los premolares y de 437,4 meses (35 años y 5 meses) para los molares (Fig. 6).

Al analizar el tipo de restauración, 424 IOOs en función eran Onlays y 112 Inlays . Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los onlays e inlays en función, entre los grupos A- y B- (OR = 13.9; p < 0.0001). Fracasaron 38 Onlays y 82 Inlays. Los onlays tuvieron una sobrevida significativamente mayor (Log Rank Test, p < 0.0001). La sobrevida media estimada, según fórmula de Kaplan-Meier, fue de 498.4 meses ( 41 años y 6 meses) para los onlays y de 402.2 meses (33 años y 6 meses) para los inlays (Fig. 7).

En cuanto a la extensión , el 95% de todos los IOOs cubrían 3 superficies: 507 en función y 116 fallas; 20 abarcaban 2 superficies (4 fallas) y 13 más de 3 superficies.

Considerando la situación pulpar inicial , 86.6% de los IOOs restauraban dientes vitales (DV): 457 en función y 111 perdidos. De los 88 dientes endodónticamente tratados (DET), 79 permanecían en función y 9 restaurados con postes de oro colado habían fracasado, pero sólo 1 fracturó. Por otra parte, 9 IOOs en DV debieron removerse por pulpitis o necrosis pulpar (1.4%).

Tres IOOs habían sido fijados con cemento de resina (Panavia, Kuraray, Japón) y 653 con cementos de fosfato de zinc. Un IOO cementado con fosfato de zinc se descementó a los 32 años.

La caries secundaria fue la mayor causa de fracasos (14.9%): 89 en superficies oclusales y 9 en gingival. En los 120 fracasos,15 dientes debieron ser extraídos, 14 en el grupo A- y 1 en el B-.

En la Tabla 2 se esquematizan las causas y distribución de los fracasos.

Por otra parte, en el grupo A-, 105 dientes que habían perdido los IOOs pudieron ser retratados: 90 con nuevos IOOs (89 onlays y 1 inlay), que se incluyeron en este estudio, y 15 con otros procedimientos restauradores. De los 90 IOOs, 39 se instalaron antes de Abril 1991 y se mantuvieron en el grupo A-; 51 retratamientos realizados después de Abril 1991, se incorporaron al grupo B-.

Por lo tanto, el grupo B- quedó constituido por 193 IOOs en función, instalados a partir de Abril 1991: 48 en 22 pacientes que no habían estado en el grupo A-; los 51 retratamientos mencionados y 94 nuevos IOOs en 62 pacientes del grupo A-. La Tabla 3, representa cómo quedó integrado el grupo B-.

. Distribución de los IOOs en función instalados en el grupo B-, después de Abril de 1991, de acuerdo al período de realización y al origen del IOO (Gr. B= IOOs instalados en pacientes nuevos; Gr. A/B = IOOs nuevos instalados en pacientes del grupo A -; retrat. = IOOs perdidos en grupo A- retratados).

Criterios de Éxito.

De acuerdo a los criterios de Ryge ⁴⁰, modificados por los autores, los registros de calidad de las variables analizadas, se presentan en la Tabla 4. Considerando estos resultados y los criterios establecidos previamente ³², el EC de los IOOs en función, fue de 93.6%. Si se evalúa la muestra total, el EC fue de 76.1%.

En la Fig. 8, se observan tres IOOs calificados Ex, y en la Fig. 9, dos calificados B. Los IOOs reparados en la Fig. 10, son ejemplos de SF.

Función oclusal y Mantenimiento.

Veinticuatro (24%) pacientes habían tenido historia de parafunción y 33 (33%) estaban usando dispositivos oclusales nocturnos por bruxismo. Treinta y siete pacientes, 21 mujeres y 16 hombres, concurrieron en forma periódica a la terapia de mantenimiento.

Reparaciones

En 21 pacientes, se realizaron 27 reparaciones (23 oclusales y 4 gingivales). Se utilizaron Resinas Compuestas, Amalgama o Vidrio-ionómero. Fueron considerados en función, pero cualitativamente en Sobrevida Funcional. La SMO de las mismas fue de 12 años y 8 meses (rango: 3 años a 22 años y 9 meses). En la Fig. 10 se muestran 2 IOOs reparados.

Discusión

El alto porcentaje de IOOs en función y la sobrevida media total estimada de los mismos, fueron comparables a los resultados de otros estudios clínicos ^3,4,6. En función de los datos estadísticos presentados oportunamente, las variables edad y género no influyeron en los resultados. El porcentaje de fracasos, debido a caries secundaria, fue mayor a los encontrados en otras investigaciones: 33.7% ³ y 40% ⁴. Las lesiones cariosas oclusales, podrían relacionarse mayormente con factores biomecánicos derivados del bruxismo (desgaste marginal y/o superficial de la restauración, disolución del cemento), biológicos (microfiltración bacteriana) y a la falta de un control de mantenimiento periódico. Por otra parte, el operador, con criterio de mínima invasión, consideró siempre reparar antes que retratar, concordando con Fisher DW. y Morgan WW ⁴⁵. La falta de un control de mantenimiento periódico en el 63% de la muestra, pudo haber constituido un factor de riesgo biológico y biomecánico de fracaso. El fracaso por descementado, fue muy inferior al de otras investigaciones: 32.7% ³⁾ y 31% ⁴. Pudo deberse a un adecuado diseño de la preparación dentaria, a la calidad de la restauración y a un minucioso protocolo de cementación por parte del operador. El tener o haber tenido historia de parafunción, puede considerarse como factor biomecánico de riesgo de fracaso. La mayor sobrevida observada en los premolares, está en concordancia con algunos trabajos analizados ^1,2. Por otra parte, la mayor longevidad de los onlays, podría explicarse porque transmiten sobre todo fuerzas compresivas, protegen mejor el remanente dentario ^46,47 y sus márgenes están menos expuestos, a eventuales modificaciones de las superficies oclusales debidas al bruxismo. Studer SP et al ⁴ no encontraron diferencias entre inlays y onlays. Además, el EC fue similar a Donovan T y Chee W ⁵ y Donovan T et al ⁶. El desarrollo precedente fundamentó el primer objetivo de este trabajo.

El segundo objetivo de esta investigación, fue analizar la indicación y distribución de los IOOs en relación a las nuevas evidencias científicas. Para ello se deben comparar ambos grupos, analizar la integración del Grupo B- y evaluar la posible coexistencia de restauraciones sustitutivas de las de oro.

En efecto, el número de IOOs en función en el grupo B- (193), fue 43.7% menor que el del grupo A-. De estos 193 IOOs, 145 fueron realizados en pacientes que pertenecían al Grupo A-. Estos pacientes ya eran portadores de IOOs, conocían sus resultados y no rechazaban la presencia del metal. Sin embargo, al analizar la Tabla 3, el 32.1% de los IOOs se habían instalado en el "período de transición" (1995-1999) y en los dos períodos siguientes, el 19.7% y el 15.6% respectivamente. Esta disminución gradual y constante de los IOOs, se debió fundamentalmente a propuestas restauradoras alternativas por parte del operador. Utilizando la misma muestra global, idénticos criterios de inclusión y exclusión que en este trabajo, y períodos relativamente similares de instalación que el del Grupo B-, en dos artículos publicados por los autores ^12,32) se estudiaron:

- 93 IOCAs en 47 pacientes, instalados entre 10/1995-10/2008 y evaluados entre 5 y 18 años. Ochenta y siete onlays (93.5%) permanecían en función

- 105 RCDPs en 61 pacientes, instaladas entre 10/1993-10/2008 y evaluadas entre 5 y 20 años. El 41% eran extensas y grandes y 103 (98%) estaban en función ³².

Por lo tanto, en la misma muestra global, entre 04/1991 y 10/2008, 50.4% de las restauraciones parciales posteriores fueron IOOs y 49.6% RCDPs e IOCAs. Mientras tanto, en relación al Grupo A-, se observó en el Grupo B-, que los inlays y los premolares restaurados con IOOs, se habían reducido en 94.3% y 67.7% respectivamente, Esto correspondería a la mayor utilización de materiales restauradores más conservadores, estéticos, eficaces y eficientes como las RCDPs. Además, la reducción de onlays (21.1%) en el Grupo B-, se asociaría a un mayor uso de IOCAs. Por otra parte, en el grupo B- se perdió sólo un IOO por enfermedad periodontal. Este resultado, pudo ser consecuencia de los cambios científicos y clínicos relacionados con los factores preventivos, utilizados por el operador^41-44.

En función de lo expresado, se podría afirmar que este trabajo, mostró muy buenos resultados clínicos y también una estrecha relación con la evolución y actualización de la evidencia científica existente. Esto se manifestó en los cambios conceptuales y clínicos aplicados por el operador, avalados por los resultados y la distribución de los IOOs en este trabajo y por los resultados publicados de RCDPs e IOCAs.

La presencia de un solo operador puede reducir sesgos en la comparación analítica, pero favorecer el EC ⁴⁸. Los resultados podrían no ser reproducibles, lo que constituiría, en opinión del operador, una relativa limitación ⁴⁹.

Conclusiones

Los resultados de los IOOs observados en este trabajo fueron my buenos. Sin embargo, el disponer de materiales restauradores alternativos más estéticos, con muy buena longevidad y que requieren preparaciones dentarias más simples y menos invasivas, ha reducido notoriamente su indicación por el odontólogo y su aceptación por parte de los pacientes. La constante actualización del conocimiento, le permitirá al profesional, introducir los cambios conceptuales y clínicos a la luz de las nuevas evidencias científicas, tal como se intentó mostrar en este trabajo.