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Introducción y antecedentes
La mayor expectativa de vida de los individuos, la demanda estética de estos tiempos y el advenimiento de la rehabilitación odontológica con implantes dentales, ha puesto muy en evidencia la necesidad de corrección de algunos defectos sobre los tejidos blandos secuelares al envejecimiento y/o edentación total o parcial del individuo1-8.
El proceso de envejecimiento en la piel trae aparejado pérdidas de vascularización, de reproducción celular (fibroblastos), fibras colágenas y elásticas y fundamentalmente de AH, lo cual conlleva a la deshidratación y perdida de volumen1-6, como puede observarse en la Fig. 1.a y Fig. 1.b . Actualmente hay numerosos casos de pacientes en tratamiento odontológico con alteraciones estéticas en la región perioral: SNL (también denominados naso-genianos), labios finos, flácidos e hipotónicos, queilitis angulares y pérdida del soporte natural de tejidos por envejecimiento.
Éstas alteraciones muchas veces son sub-diagnosticadas por el odontólogo y ameritarían un tratamiento con rellenos dérmicos3 y otros productos (toxina botulínica)7. El AH sería actualmente el material más recomendado y el que más se acerca al implante ideal5. Es un polisacárido natural presente en el líquido extracelular de todos los seres vivos, idéntico en todas las especies y en todos los tejidos1-5,8-9-17 por lo cual no genera actividad inmunológica. Químicamente es un «glucosaminoglicano sulfatado» compuesto por unidades repetidas de disacáridos de: Ác. Glucurónico y N-acetil- D glucosamina unidos por ligandos alternantes: heparan, condroitín, dermatan sulfato y heparina (Fig.2). PMAH= 4 millones Da y largo=10 micrones. Es producido por enzimas sintetasas de AH presentes en la membrana plasmática de los fibroblastos, y liberado al medio extracelular. Su molécula es lineal, uniforme, muy ácida, con numerosas cargas negativas, es altamente hidrofílica e hidrosoluble, características que le permiten atraer grandes cantidades de agua y sodio, lo que consecuentemente incrementa la hidratación y elasticidad de la piel. 1-6,8-17. Se dispone sin forma definida haciendo ovillos y entrelazándose como red o malla en la matríz extra-celular.
El contenido corporal de AH en un adulto es de aprox. 15 grs., con un recambio diario de 2grs. El 56% del AH del organismo se encuentra en la piel. En la dermis y epidermis existen de 7 a 8 grs con una vida media corta de 4 días. La degradación es por endocitosis y luego por acción de enzimas hialuronidasas es convertido en H2O y CO2. Con el envejecimiento, los fibroblastos van disminuyendo la capacidad de producción de AH y a su vez generan un AH de menor PM, perdiendo efecto hidratante. El aumento de radicales libres en el intersticio, también acelerara la destrucción molecular del AH 8,14-17.
El OBJETIVO del presente trabajo es conocer la eficacia, duración y efectos adversos de la implantación por el odontólogo -en los SNL marcados- con una marca y tipo de AH disponible en el mercado Uruguayo (TEOSYAL ® ).
Material y métodos
Ensayo Clínico realizado en la Cátedra de Cirugía BMF II de la Facultad de Odontología (UDELAR). El mismo está basado en la aplicación de implantes de AH:TEOSYAL DeepLines ® inyectable, en la dermis media de SNL de 40 pacientes, para luego prospectivamente, observar clínico-fotográficamente su eficacia, duración, y efectos adversos.
Población: tamaño de la muestra: 40 pacientes, de muestreo no probabilístico. La afluencia fue por goteo de tipo intencional y por demanda o conveniencia del paciente durante los años 2015 y 2016. Criterios de inclusión: Hombres y mujeres (n=40) de rango etario 35 a 75 años, con SNL marcados por envejecimiento, en pacientes dentados y/o rehabilitados protéticamente. Se incluyó los casos de grados 2 al 5 de la clasificación de Wrinkle Severity Rating Scale (WSRS)18. Fig.3. Criterios de exclusión: Enfermedades del colágeno y otras patologías agudas/crónicas, locales o sistémicas que contraindiquen el procedimiento. Antecedentes o presencia en la zona a tratar, de otros materiales de relleno biodegradables o permanentes. Negativa a firmar el consentimiento informado y/o al seguimiento clínico-fotográfico que pudiera ser publicado con finalidad científico-académica. Falta de rehabilitación protésica que fuera necesaria.
Diseño del estudio: Ensayo Clínico observacional y descriptivo, longitudinal y prospectivo de 12 meses de duración en cada paciente. Se obtuvo el aval del Comité de Ética Institucional y la autorización del Consejo de la Facultad de Odontología R.O.U. A cada paciente, se le realizó una historia clínica con consentimiento informado, en el cual se incluyó la autorización para publicar las fotografías del caso. El diseño metodológico comprendió: la implantación y control clínico-fotográfico de cada paciente por 12 meses en 5 (cinco) etapas: 1ra etapa: Selección y admisión de pacientes por goteo a la cátedra. Historia clínica, consentimiento informado y coordinación; 2da etapa: implantación del AH; 3ra etapa: recolección de la información. Registro de datos pre, intra y post- operatorios clasificados los mismos en mediatos (24,48,72 hs), semanales(1ra. y 2da.), y mensuales desde el 1er. mes y por 12 meses a cada paciente. Al finalizar el mes 12, se registró la voluntad de los pacientes para repetir el tratamiento; 4ta etapa: consolidación de datos; con análisis de los resultados estadísticos y presentación de un informe final; 5ta etapa: publicación del trabajo.
En los 40 casos se utilizó para el diagnóstico inicial y final (clínico-fotográfico) la clasificación WSRS18, con grados del 2 al 5 por el operador responsable de la investigación. Para los controles post-implantes, también se utilizó la clasificación por: WSRS, y las escalas Global de Mejoría Estética (GAIS) de investigador y paciente: 1 a 5; y de Satisfacción Propia de los Pacientes (PSSS): - 2 a + 2. (19-22.(Fig. 3)
TÉCNICA: anestesia local infiltrativa terminal alta en fondo surco con 0.90 ml -mepivacaína al 2% -(uso odontológico)-, bilateral. Retroinyección de TEOSYAL Deep Lines ® en la “dermis media” de los SNL, con técnica lineal y en abanico estandarizadas1--6,17), efectuadas por el mismo operador. El volumen máximo de AH empleado en cada SNL fue 1 cc. según el defecto hasta corregirlo a criterio de profesional y paciente. Se evaluaron “Efectos Adversos” del material y accesoriamente los “Eventos Adversos” de la técnica de aplicación, ocurridos en algunos casos. Atendiendo la solicitud y necesidad del paciente, se implantó AH en labios y otras zonas de alteraciones limítrofes a los surcos, para brindar una rehabilitación integral y estéticamente aceptable. En estos casos fue empleado AH de menor densidad (Kiss y/o Global Action)®.
Recolección de la información: para la evaluación de la eficacia, duración y seguridad, se utilizaron cuatro parámetros:
1-Comparación por el operador del cambio de escala de valoración de arrugas (WSRS) mediante clínica y fotografías.
2-Comparación del cambio de mejoría estética (GAIS) de los pacientes.
3-Evaluación de los pacientes mediante escala de satisfacción propia (PSSS) y deseos de repetir el tratamiento.
La recopilación de datos y variables se realizó en planillas protocolizadas para todos los controles clínico-fotográficos (software JPG). En cada planilla se registró el defecto (preoperatorio), la eficacia del producto para corregirlo, la duración del efecto en meses, y todos los “Efectos adversos” y “Eventos adversos” desde el intra-operatorio hasta los 12 meses post-implantación. Una vez recolectados todos los datos, se tabularon con el programa Microst Excel. Por último se realizó un análisis estadístico descriptivo, con la ayuda del Software estadístico SPSS Versión 13.0, buscando frecuencias simples y porcentuales de las variables recolectadas.
Resultados
Edad promedio pacientes(p)55 años. Mujer=95% y hombre=5%. Severidad media inicial SNL, WSRS = 3,5. Media de la eficacia inmediata: WSRS = 1,6 Severidad media final (12 meses) WSRS = 2.
3.a. EFICACIA y DURACIÖN: En el 100% de los casos tratados la corrección del defecto, duración y satisfacción fueron calificadas con puntuaciones de B a MB (escalas GAIS y PSSS).Resultados de los controles a los 9 meses: GAIS 28p(70%)=MB; 12p(30%)=B. y PSSS: 3p(7.5%)=B; 37p(92,5%)=MB;. A los 12 meses: GAIS 11p(27.5%)=MB; 29p=72.5%=B. y PSSS: 4p(10%)=B; 36p(90%)=MB, observándose un efecto caída muy lento y sin retorno a la situación preoperatoria en ninguno de los casos a los 12 meses. Se presentan cuatro pacientes en la Fig.4 .
La eficacia clínico-fotográfica estética observable como resultado de la implantación en los SNL fue promedialmente de 10,5 meses (PERMANENCIA).
En la Fig. 5 se presentan las tablas de las evaluaciones pre y post-implantes de las escalas WSRS, GAIS y PSSS, resultantes.
3.b. “EFECTOS ADVERSOS” al AH (material): NO se observaron.
Efectos adversos del material HA No. pacientes Síntomas y signos Porcentaje 40 None 0%
Por la Técnica inyectable empleada para la implantación del AH (40 pacientes), se registraron algunos “eventos adversos”. (Gráf. 1)
En 27 pacientes = 67,5%, no hubo eventos. En 13 pacientes = 32,5% de los casos tratados) los hubo y remitieron entre 1 y 15 días, a excepción de dos nódulos en un paciente, que se disiparon en el curso de tres meses. Coexistieron “eventos” en algunos de los 13 casos: Hematomas (11), Induración (3), Inflamación con/sin enrojecimiento (2), Edema(2), Nódulo(1) -deposición fuera de plano del material- y Dolor(1).Descriptos en
Discusión
Los resultados del estudio están orientados a la indicación y validación del tratamiento de los SNL marcados, con implantes de AH en la disciplina odontológica. Dentro de los aspectos a someter a discusión, se encuentran la eficacia, duración y efectos adversos del producto.
EFICACIA. Si bien la literatura propone numerosos materiales(1-17, 20-76) para el aumento de volumen de tejidos blandos: AH1-6,10-17,20-52, siliconas1,5,53-54, ácido poliláctico5,12,55-61, grasa autóloga1,5,12,62-64, colágeno1,5,12,65-70, hidroxiapatíta de Ca1,5,12,71-75, polimetilmetracrilatos1,5,12,76, etc, ninguno de ellos cumple el 100% de las propiedades exigibles para un implante ideal1,3,5,12,15,17). Las mismas son: bio-compatibilidad (sin efectos alérgicos, tóxicos, pirogénicos o teratogénicos), seguro e inerte, sin efectos adversos ni complicaciones (no desencadenar inflamaciones crónicas: granulomas, fibrosis, necrosis, etc). No migrar ni desplazarse, otorgando siempre un resultado natural. No ser permanente, y con duración de dos17 a cinco1,5 años, o cercana a ese tiempo.
El primer aspecto a someter a discusión, es si el AH implantado en la región perioral a diferentes niveles de la dermis, reúne las características citadas como ideales, con EFICACIA como para corregir los defectos de volumen de los SNL sin alterar la musculatura de la mímica de la región17. Con respecto a la PERTINENCIA del AH y no de otros productos, podemos aseverar que al ser un componente de la matriz «extra-celular» en todos los vertebrados, es biocompatible, reabsorbible y no constituye un riesgo para la salud del individuo como fue demostrado por diferentes investigadores1-17,23-25,31.
Los cuatro casos clínicos de la Fig.4, avalan la eficacia obtenida en la corrección de los SNL en todos los pacientes. En la Fig. 1.b. se puede apreciar un esquema de los sectores dérmicos en los cuales es aplicable el AH1-5,17,25):: “superficial”, “medio” (para SNL) y “profundo”. En el caso clínico de la Fig. 6, además de la corrección de los SNL, se muestra una implantación en la “dermis superficial y media” labial y peri-bucal de AH, donde se alcanza una mejoría estética muy importante (de frente y perfil del paciente).
Los antecedentes históricos del uso médico del AH en sus comienzos (años 90), fueron en oftalmología y traumatología1,3,5,17. La utilización estética en Europa, aparece en 1995 y en estomatología hacia los años 2000. En la última década, difundió fuertemente a la dermatología y odontología. El periódico Londinense The Telegraph de fecha 4/5/2008, cita al Prof. Dr. Bob Khanna como uno de los odontólogos pioneros del Reino Unido en ofrecer terapéuticas anti-envejecimiento mediante el arte de “escultura labial”3.
El uso de AH produce efecto de rejuvenecimiento de la piel científicamente comprobado por WILLIAMS S et al. (2009) 24. También en otros estudios se cita el aumento del número celular, de fibras, hidratación, etc23,31-38.
En la revisión bibliográfica realizada en Uruguay no se hallaron publicaciones científicas odontológicas, con tratamientos de AH inyectable (Pub Med; Timbó, Google Académico y Bireme). Este ensayo clínico sería el primero en publicarse en la disciplina odontológica Uruguaya. Para el estudio se utilizó una marca disponible del mercado, aprobada por M.S.P./R.O.U. (TEOSYAL ® ), el cual se presenta en diferentes densidades, para los variados defectos.
En todos los tratamientos odontológicos la estética y la función son simultáneamente incluidas en la rehabilitación. En la Fig.7.C , se corrobora en un caso clínico, la mejoría del tratamiento estético facial rehabilitador realizado solo con prótesis convencionales y luego con el agregado de AH: Fig.7.D.
Por ello, para algunos casos de colapsos de tejidos blandos por edad y/o edentación de la región peri-bucal, el implante de AH constituye el único tratamiento que puede generar un alta odontológica con rehabilitación integral desde el punto de vista estético y funcional. Existen reportes consecuentes a pérdidas de volumen, de anomalías en la deglución77, así como en disfunciones foniátricas78 para la pronunciación de fonemas bi-labiales: P-B-M ; o en labio-dentales: F , causados por labios muy delgados e incompetentes, situaciones que pueden pasar inadvertidas por los odontólogos y son solucionables con implantes de AH.
En referencia a las Reacciones Adversas causadas los por materiales de implantación, existen algunos reportes confrontados, quizás porque muchos autores y traducciones, utilizan indistintamente los términos: “Reacción adversa” y “Evento adverso”(Fig. 8). La prevalencia de los efectos adversos del AH de algunas fuentes consultadas, las cifran por debajo del 1%79 y otras según la marca empleada, hasta un 3%80, siendo las mismas fácilmente manejables y sin secuelas5,12. Para este estudio hemos considerado que la OMS81 ) y OPS82 definen como “Reacción Adversa: a una respuesta nociva frente a un producto medicamentoso, no intencionada, y que se produce a dosis normalmente utilizadas en los seres humanos con finalidad preventiva, terapéutica…” El “Evento Adverso” (83 a diferencia de la Reacción adversa no está relacionado con el material, sino con la Técnica empleada83, por lo cual desaparecerá en pocos días, aun cuando el producto persista implantado, con la excepción de aquellas “necrosis” por una ubicación del material muy superficial o embolizaciones del mismo. Existen reportes que no diferencian claro ambas eventualidades84, tal cual se presentan en la Fig 8, cuyos conceptos se aplican al trabajo presentado.
Los primeros AH utilizados, fueron de origen animal (crestas de gallos, globo ocular de peces, etc), y arrastraban ciertas impurezas antigénicas que afectaban la seguridad del producto 3,5,12,17,84 ). . Por ello la literatura de la época reportó, diversas reacciones adversas del AH: hipersensibilidad, granulomas, necrosis, etc. Dichos sucesos, fueron superados en el tiempo por el empleo de la bioingeniería para su síntesis(3-5,12,15,17,84), Otros materiales de relleno actuales siguen presentando variadas e importantes reacciones adversas 1,5,17,84-100, por lo cual no es recomendado realizar combinaciones de AH con otros materiales, ni marcas comerciales que no posean un estricto control de calidad 1 , 4 - 5 , 84 , 87 , 93.
El AH actualmente es obtenido por biotecnología3-5,9-12,15-17,84. Es un producto “NAHSA” (Non Animal Hyaluronic Acid). Se obtiene a partir de cepas de bacterias cultivadas en condiciones muy exigentes, dando como resultado un AH puro, por lo que actualmente es el material de relleno más utilizado, con la ventaja de no requerir un test de alergia previo a su aplicación17,84. La presentación es en gel visco-elástico transparente en una jeringa estéril de 1cc., de muy fácil manipulación. Al ser depositado en la dermis, actúa rellenando el espacio existente entre las fibras de colágeno y elastina de la piel, con lo que se recupera el volumen e hidratación natural de la misma (Fig. 1), que se ha ido perdiendo con el paso de los años23-24.También estimula la proliferación celular y la neosíntesis de colágeno a partir de los fibroblastos envejecidos otorgando un rejuvenecimiento a la piel 23-24,27-28,31. En general el déficit de los ácidos hialurónicos actuales, se encuentra solamente en su DURACIÓN, ya que no alcanzan el estándar ideal pautado de permanencia (2 a 5 años) para los implantes dérmicos3,5-7,12,17,26. Existen estudios que informan que la duración visible y efectiva al inicio del tratamiento es corta, aproximadamente de 6 meses 3,5-17, pero con la ventaja de una desaparición gradual, sin presentar un efecto caída brusco. Se va reabsorbiendo progresivamente conjuntamente con el AH endógeno, aunque en una forma más lenta, mediante un proceso enzimático (hialuronidasas, beta-D-glucoronidasa, etc), que culmina en H2O y CO2. Hoy en día las diversas marcas comerciales, compiten y buscan extender su duración por diversos mecanismos. Algunos productos que ya cuentan con la aprobación de la FDA, presentan una modificación mínima en la molécula del AH, para conseguir una forma física diferente y más estable, la cual hace aumentar su tiempo de permanencia en los tejidos84. Todas las marcas tienen diferentes presentaciones en cuanto al tamaño de las partículas y a la densidad del AH, obtenida por el entrecruzamiento de las cadenas (proceso de reticulación). El grado de viscosidad del AH depende directamente del entrecruzado de sus cadenas y del reticulado o la malla que formen3,5,9-11,17,25-26,36,84. Los de mayor reticulado consiguen mejores resultados de duración por enlentecer la degradación del gel inyectado. Los anteriores y con partículas de mayor tamaño, son aún más densos y se indican para surcos o depresiones mayores20,22,43,46,84, como es el caso de los SNL tratados en el presente estudio con TEOSYAL Deep Lines ® . Los AH de bajo reticulado y con partículas más pequeñas y medianas, son más fluidos y están indicados para tratamientos labiales y otros 3,5,17,22,25-26,36-39,84(Fig. 6-7). Diversos estudios coinciden1,20-23,84 en que la duración media del AH independientemente del tipo y la marca, es multifactorial dependiendo también de: la clase de piel, hábitos del paciente, edad, profundidad de la arruga, volumen inyectado y los diferentes niveles de la aplicación dérmica (superficial, media o profunda). Para este estudio se empleó una única marca registrada (TEOSYAL Deep Lines ® ) a nivel de la dermis media de SNL y se obtuvieron resultados de “buenos (B) a muy buenos (MB)” en forma inmediata, manteniéndose estas calificaciones hasta los 12 meses, según las observaciones de operador y paciente. Duración estética aceptable promedio del total de casos: 10,5 meses.
Conclusiones
El AH tipo “NAHSA”, utilizado en la disciplina odontológica, resultó ser EFICAZ para corregir SNL, alcanzando mejorías estéticas de B a MB segun escalas WSRS, GAIS y PSSS. Severidad media inicial WSRS= 3,5; Corrección media inmediata WSRS= 1,6 ; Severidad media al año WSRS= 2.
No se registraron REACCIONES ADVERSAS en la totalidad de los casos tratados con TEOSYAL ® , por lo que la SEGURIDAD del material es buena, observándose en 32,5 % de los casos “Eventos adversos” de la técnica.
La DURACIÓN del buen efecto estético observable clínico-fotográficamente en los SNL fue promedialmente de 10,5 meses (PERMANENCIA). En todos los casos se observó un efecto “caída muy lento” y la voluntad generalizada de los pacientes para retratamiento luego del año.
Se resalta la necesidad de nuevos estudios clínicos para evidenciar y establecer una comparación de resultados usando otras variables, como por ejemplo: las marcas comerciales, diferentes zonas maxilo-faciales, etc.
