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Introducción
Calidad de vida en relación a la salud
Los primeros reportes sobre el concepto de CV se remontan, según Botero y Pico1 a la década del 50. Sin embargo recién a partir de la década del 80 ha sido incorporado ampliamente a la valoración del estado de Salud.
Una de las definiciones de CV más frecuentemente encontrada en la literatura es la de Felce y Perry2 que establece que “es la combinación de las condiciones de vida y la satisfacción personal ponderadas por la escala de valores, aspiraciones y expectativas personales”. De esta definición surge que el concepto de CV no es exclusivamente objetivo sino que también tiene componentes subjetivos. Existen enfoques sociológicos que otorgan gran importancia a la valoración de la calidad de vida especialmente en adultos mayores3. La CV se ha clasificado en 3 niveles: un nivel superior, que implica una total satisfacción del individuo con la vida y la sensación de bienestar; un nivel medio con un amplio dominio de satisfacción que incluye a las cuatro categorías: estado físico y habilidades funcionales, estado sicológico y bienestar, interacciones sociales, y estado económico; y un nivel inferior de satisfacción indicado por aspectos específicos de varias enfermedades4. Entre los factores a valorar incluidos en el amplio concepto de calidad de vida se encuentra la salud. La salud en relación a la CV es un concepto multidimensional que representa una combinación de salud total y la percepción que se tiene de la salud o discapacidad actual o potencial. En general, enfermedad y discapacidad son complementadas por dominios que reflejan funciones al nivel social, sicológico, físico así como también percepciones de salud y oportunidad5.
En la actualidad tanto la medicina como la odontología no se basan exclusivamente en valorar la salud, diagnosticar y tratar la enfermedad, sino también en considerar la percepción del paciente acerca del grado de afectación de su calidad de vida debido a esos problemas orgánicos. No hay dudas de que las enfermedades orales pueden influir en la CV de los individuos por afectar la función masticatoria o fonética, la apariencia física y la vida social5,6. Por otra parte, con el aumento constatado de la longevidad poblacional se aumentan muy especialmente, en esa franja etaria, las necesidades de valorar la CV obtenida con los tratamientos odontológicos6. De esta manera se ha ido incorporando, cada vez con mayor fuerza, el concepto de calidad de vida a la salud oral. La CVRSO ha sido definida como una valoración multidimensional y auto-reportada, que mide el impacto de las condiciones bucales sobre las actividades de la vida diaria. Es cada vez más utilizada para evaluar la salud bucal, como guía para establecer prioridades a la hora de invertir en recursos, como indicador para medir la eficacia en las intervenciones en salud bucal y los resultados de la atención odontológica en grupos de personas mayores7.
Instrumentos de medición de CVRSO
Dos de los indicadores o instrumentos más frecuentemente utilizados para medir la CVRSO son el “Índice de Salud Oral Geriátrico” (GOHAI, del inglés: “Geriatric Oral Health Assesment Index”) actualmente renombrado “Indice de Salud Oral General”8 y el “Perfil de Impacto de Salud Oral (OHIP, del inglés: “Oral Health Impact Profile). En 1994 Slade y Spencer9 describieron el llamado “Oral Health Impact Profile - 49” (OHIP-49) basado en 49 preguntas que indagan sobre 7 dimensiones vinculadas a la salud oral: limitación de la función, dolor físico, aflicción sicológica, incapacidad física, incapacidad social y discapacidad. Cada pregunta es puntuada con la escala de Likert y ponderada con un decimal para darle el valor definitivo. De esta manera a menor puntuación mejor valoración de la calidad de vida. Los participantes deben responder un cuestionario de auto-llenado utilizando la escala mencionada: nunca (valor 0), rara vez (valor 1), ocasionalmente (valor 2), bastantes veces (valor 3), muchas veces (valor 4).
Considerando que el instrumento de 49 preguntas era muy extenso y dificultaba los estudios epidemiológicos Slade publicó en el año 1997 10 una forma resumida de índice, el “Oral Health Impact Profile - 14” (OHIP-14), que tiene 14 preguntas, 2 por cada dimensión del índice original y que permite medir la limitación funcional y la inhabilidad sicológica y social relacionada a la situación oral. Si bien algunos autores11,12 señalan que su utilización entraña algunos riesgos de afectar su precisión, como instrumento sicométrico, el OHIP-14 demostró tener un alto grado de coincidencia con el original de 49 preguntas. Hoy es considerado como un instrumento de elección para medir la CVRSO en pacientes adultos mayores por ser confiable, sensible a los cambios, con consistencia transcultural y por haber sido validado en varios idiomas y utilizado en múltiples estudios10,13-18. Junto a lo anterior, el OHIP-14 logra mayor eficiencia en su aplicación, pues logra un 100% de respuesta, evitando el sesgo por cansancio y de memoria por parte del entrevistado, más aún si se trata de población mayor19.
Sin embargo el OHIP-14 presenta la limitante de que fueron excluidos algunos ítems de interés para evaluar tratamientos de prostodoncia lo que puede afectar las propiedades de medición en la evaluación de los resultados. En estudios de pacientes desdentados20,21 se mostró una alta prevalencia de puntuaciones de “0” (es decir, sin impacto) para un gran número de los 14 ítems. Este fenómeno, llamado “efecto piso” (floor efects), dificulta medir el impacto del cambio de las intervenciones. Consecuentemente, Allen y Locker en el 200221 propusieron una versión abreviada del OHIP para adultos desdentados el OHIP-EDENT.
Calidad de vida en el desdentado
Se ha demostrado que la CVRSO en los pacientes desdentados es inferior que la de los dentados. Los pacientes totalmente desdentados que no utilizan prótesis son los que tienen peor CVRSO9,22,23.
Desde hace mucho tiempo, se rehabilitan pacientes desdentados totales con prótesis removibles totales con la finalidad de mejorar su CV pero sin confirmar científicamente el cumplimiento de esa misión. Actualmente existen autores que señalan que el uso de indicadores de CV junto a tests clínicos objetivos puede ayudar en la decisión de realizar nuevas prótesis22,24. Con las prótesis en correcto funcionamiento se mejora la CV de los pacientes desdentados ya que ellas contribuyen al confort funcional, a una mejor apariencia y además mejoran la vida social. A pesar de que las prótesis inestables o incómodas pueden impactar negativamente en la CV22, existe contradicción en cuanto a la influencia que puede tener el reemplazo de las prótesis viejas. Por un lado hay quienes informan que tiene una influencia positiva mejorando las funciones y el confort sicológico24,25, pero hay otros que no notaron gran mejoría26,27.También se ha encontrado una relación favorable moderada del grado de satisfacción de los pacientes con la calidad de las prótesis usadas y mejorías en la masticación, habla y seguridad cuando las prótesis eran mejoradas en sus cualidades28,29.
Objetivo del trabajo
El objetivo de esta investigación fue estudiar la influencia que tiene la rehabilitación con prótesis removibles totales (PRT) en la calidad de vida de los pacientes atendidos en la Facultad de Odontología de la UDELAR. Se planteó presentar evidencia, de que existe una mejoría en la Calidad de Vida de los pacientes adultos desdentados bimaxilares luego de rehabilitarse con un nuevo juego de prótesis totales, utilizando el OHIP-14.
Materiales y método
Muestra
Se realizó un estudio longitudinal dirigido a adultos desdentados bimaxilares que solicitaron asistencia en la Clínica de Rehabilitación, Prostodoncia Removible 1 y Gerodontología de la Facultad de Odontología de la UDELAR.
Fueron incluidos todos los pacientes atendidos por estudiantes de grado durante el curso clínico de rehabilitación del desdentado total en el año 2012. Los pacientes incluidos cumplieron con los siguientes requisitos: desdentados totales bimaxilares que ya fueran portadores de prótesis y solicitaran rehabilitación con PRT bimaxilares nuevas, sin discapacidad intelectual que les impidiera comprender los cuestionarios y sin enfermedad sistémica que afectara sus funciones orales (estos aspectos fueron evaluados a través de la historia clínica de uso habitual en el curso). Fueron invitados a participar 100 pacientes, de los cuales el 91% aceptó y de estos el 74% completó el estudio (Fig. 1).
Consideraciones éticas
El proyecto de investigación fue presentado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Facultad de Odontología de la UDELAR (Aprobado el 3/8/11).
A cada paciente se le asesoró en forma verbal y escrita sobre la investigación que se llevaría a cabo. Luego de acceder a participar en el estudio se le solicitó la firma de un consentimiento informado escrito. Para garantizar la confidencialidad de los participantes la base de datos creada impedía conocer la identidad de los mismos.
Cuestionario y procedimientos
Fueron recolectados datos sobre sexo, edad y CVRSO a través de un cuestionario. Para valorar CVRSO fue utilizado el “Oral Health Impact Profile -14” (OHIP -14)10. Los participantes respondieron un cuestionario auto-administrado utilizando la escala de 0 a 4 del índice mencionado9,10. Como lo sugiere Slade6,10,30 ese valor fue multiplicado por un peso para cada pregunta de la siguiente forma: pregunta 1: 0,51, pregunta 2: 0,49, pregunta 3: 0,34, pregunta 4: 0,66, pregunta 5: 0,45, pregunta 6: 0,55, pregunta 7: 0,52, pregunta 8: 0,48, pregunta 9: 0,60, pregunta 10: 0,40, pregunta 11: 0,62, pregunta12: 0,38, pregunta 13: 0,59 y pregunta14: 0,41. De esta manera, cuanto menor fuera la puntuación del paciente, mejor sería su valoración de la calidad de vida.
El OHIP-14 utilizado en el presente estudio fue validado y adaptado al idioma español15 (Fig. 2). Dos operadores entrenados entregaron, explicaron el cuestionario a los participantes y permanecieron a su lado para responder posibles dudas. El OHIP -14 fue aplicado en tres momentos diferentes: 1) durante la atención en la Clínica pero antes de recibir sus prótesis nuevas, lo que permitió evaluar la calidad de vida antes de finalizado el tratamiento (pre-tratamiento), 2) cuatro semanas después de la instalación de las prótesis nuevas en el momento de darle el alta al paciente (control inmediato) y 3) en un control a los tres meses de instaladas las prótesis nuevas (control mediato).
Piense en el último año (últimos 12 meses) y responda marcando con una cruz el cuadrado correspondiente a la frecuencia con la que su boca, dientes o dentaduras le han generado algún problema o dificultad en las siguientes actividades:
Análisis Estadístico
Se realizaron análisis descriptivos de las variables: género, grupos de edad y CVRSO a través del OHIP-14 de forma global en 3 momentos de evaluación. Fueron comparados los valores de CVRSO de pre-tratamiento, control inmediato y mediato. Como las medidas de CVRSO no presentaron distribución normal, fueron utilizados test estadísticos no paramétricos para el análisis comparativo (test de Wilcoxon para datos pareados) y fue fijada una significancia estadística del 5%. Se utilizó el software PSPP Public Social Private Partnership (http://www.gnu.org/software/pspp/faq.html).
También fue calculado el tamaño del efecto de las puntuaciones del OHIP-14 para medir la capacidad de respuesta o sensibilidad al cambio. El tamaño del efecto es una medida basada en la distribución de la cantidad de cambio detectado. Y se calcula dividiendo la media de la diferencia en las puntuaciones pre y post-tratamiento por la desviación estándar de la puntuación pre-tratamiento. A mayor valor del tamaño del efecto mayor será la sensibilidad del OHIP-14 para captar el cambio en CVRSO. Cohen31 ha descripto los probables tamaños del efecto según su significancia clínica de la siguiente forma: 0,2 como pequeño, <=0,6 como moderado, y > = 0,8 como grande.
Resultados
De 100 pacientes desdentados bi-maxilares invitados a participar en el estudio, 91% aceptaron participar del mismo y completaron los cuestionarios antes (pre-tratamiento) y después de la instalación de las prótesis (control inmediato), y un 74% completaron el cuestionario en el momento del alta (control inmediato). A pesar de tener una pérdida del 26%, las proporciones de hombres y mujeres permanecieron iguales durante el estudio (Fig. 1). La edad oscilo entre 40-85 años con un promedio de 64 años (9,84) al inicio del estudio, la distribución de la población según género y grupos de edad se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1: Distribución de frecuencias de la población según datos demográficos al inicio del estudio.
| n | % | |
|---|---|---|
| Género | ||
| Masculino | 30 | 33,0 |
| Femenino | 61 | 67,0 |
| Grupos de edad | ||
| ≤60 años | 37 | 40,7 |
| >60 años | 54 | 59,3 |
| Total | 91 | 100 |
Las puntuaciones globales y según el género y grupos de edad de la suma de los valores de las respuestas dadas por los pacientes en las tres instancias de evaluación se muestran en la Tabla 2.
Las puntuaciones globales fueron 9,42 (± 7,79), 3,13 (± 4,49) y 2,13 (± 3,32) en el pre-tratamiento, control inmediato y mediato respectivamente. Se observó una disminución del índice entre la primera y segunda medición, acentuándose aún más en la tercera. También se observó mayor variabilidad de las puntuaciones en el control inmediato y mediato. Finalmente el tamaño del efecto cuando comparamos el cambio del impacto en CV fue de 0.44 luego de instalar las prótesis (control inmediato) y 0.52 a los tres meses de usos (control mediato). La sensibilidad al cambio fue moderada (Tabla 2).
Tabla 2: Puntuación global y según género y grupos de edad del OHIP-14. Media, desviación típica (DT) y coeficiente de variación (Coef Var) al inicio (pre-tratamiento), al control inmediato (n=91) y mediato (n=67)
Ambos géneros presentaron disminución en la puntuación del OHIP -14 entre la primera y segunda medición pero fue mayor en las mujeres (7,16 puntos), que en los hombres (4,51 puntos). Entre el segundo y tercer control fueron los hombres quienes presentaron mayor disminución (casi 2 puntos) (Fig. 3). La variabilidad de las puntuaciones según el género, fue similar en las dos primeras instancias de evaluación, siendo mayor la variabilidad para las mujeres en el control mediato que para los hombres (Tabla 2).
Con respecto a los grupos de edad (≤ de 60 años y > 60 años) ambos presentaron una disminución en OHIP-14 similar, siendo entre 6,07 y 6,45 puntos entre el inicio y el control inmediato y entre 0,95 y 1,08 puntos entre el control inmediato y mediato (Fig. 3).
Fig. 3: Puntuaciones del OHIP-14 globales y según género y grupos de edad en las tres instancias de evaluación. Las barras representan las puntuaciones medias (verde oscuro: pre-tratamiento, verde: control inmediato, verde claro: control mediato). Las líneas negras representan la desviación típica.
Considerando la asimetría de la distribución de las puntuaciones globales del OHIP-14, se realizaron comparaciones no-paramétricas entre las medianas en el pre-tratamiento (md=8,29) y el control inmediato (md=1,39) y la diferencia fue estadísticamente significativa. También se halló diferencia estadísticamente significativa al comparar las medianas en el pre-tratamiento y el control mediato a los 3 meses (md=0,40). En cambio, no hubo diferencia significativa de las medianas entre el control inmediato y el mediato (Tabla 3).
Discusión
Durante la atención brindada en la Clínica de Prostodoncia Removible de la Facultad de Odontología (UDELAR) se da un vínculo social positivo, muchas veces prolongado a lo largo del año, entre los pacientes con los estudiantes y docentes. Los pacientes se sienten escuchados, apoyados y comprendidos y así se generan condiciones sociales que aportan a su calidad de vida, lo que coincide con lo señalado en estudios anteriores1.
Según el estado actual de conocimientos, resulta evidente que la incorporación del concepto de calidad de vida a la valoración de los resultados de los tratamientos en la clínica odontológica es una necesidad4. La atención de adultos desdentados totales realizada en la Clínica de Prótesis Removible Total de la Facultad de Odontología ha sido percibida históricamente como de gran valor social no solamente por lo mencionado en el primer párrafo sino también por los resultados habitualmente obtenidos con las prótesis realizadas. En la literatura existen numerosos trabajos sobre el grado de satisfacción obtenido con prótesis pero ha sido recientemente que se ha incorporado el estudio de la mejora en la calidad de vida24-30.
Reconociendo como una debilidad de este trabajo no haber utilizado el OHIP-EDENT, un estudio comparativo que señala que el OHIP-14 le da mayor énfasis a los factores sicosociales que el GOHAI motivó la selección del mismo32. Sin embargo, la versión OHIP-14 fue criticada por tener una capacidad limitada para detectar el cambio del impacto de la CV entre los pacientes portadores de prótesis removibles totales. Para superar esta debilidad fue creado el OHIP-EDENT por Allen y Locker21, los cuales compararon la capacidad de detección del cambio en CVRSO entre el OIHP-14 y OHIP- EDENT a través del tamaño del efecto, el cuál fue pequeño para OHIP-14= 0.20 y moderado para OHIP-EDENT = 0.40 entre los pacientes tratados con prótesis removibles. Si bien la principal limitación del presente estudio fue no utilizar el instrumento OHIP-EDENT, el cuál detecta mejor el cambio en la CVRSO en la población desdentada total, nuestros resultados mostraron un tamaño del efecto en OHIP-14 igual a 0.44 entre el pre-tratamiento y el control inmediato, y aumentó a 0.52 entre pre-tratamiento y el control mediato. Ello mostró una sensibilidad mayor para detectar el cambio en CVRSO en estos pacientes al reportado por Allen y Locker para OHIP-EDENT.
En la literatura existen diferentes investigaciones que demuestran, por un lado una pérdida de CV con la edentación33 y por otro una mejoría en la calidad de vida cuando se compara la situación de pacientes desdentados totales antes y después de rehabilitados con prótesis removibles implanto-asistidas 34,35. Sin embargo, los resultados no son tan uniformes cuando se compara la situación de los pacientes con prótesis removibles convencionales viejas y luego de ser mejoradas o realizadas nuevas prótesis. En el presente estudio, al hacer comparaciones de las puntuaciones globales entre antes de la instalación de las prótesis nuevas y al mes de instalada (control inmediato) y entre antes y a los tres meses de instalada (control mediato), se observó una mejoría estadísticamente significativa en el impacto de la CV de los pacientes. Estos resultados contradicen algunos autores 26 que señalan que aunque es posible que los pacientes necesiten reemplazar sus prótesis después de un periodo de desgaste, esto no necesariamente tiene un impacto significativo en la calidad de vida. Sin embargo coinciden con otros24,29,36 que establecen que la mayoría de los pacientes que presentan prótesis completas mal ajustadas encuentran una satisfacción moderada o total y mejoría en la masticación y seguridad luego del ajuste de las mismas o la rehabilitación con un nuevo juego de prótesis.
A pesar de que se tomó una muestra por conveniencia, fueron invitados a participar la totalidad de los pacientes atendidos durante el curso clínico de rehabilitación del desdentado total del año 2012 que cumplieran con los requisitos de inclusión. La cantidad de pacientes que participaron y permanecieron en el estudio permitió obtener resultados representativos y válidos para esta población. Otra limitación del estudio es que los pacientes fueron atendidos por estudiantes de grado, lo que hizo débil el control de la intervención pudiendo haber introducido una mayor variabilidad en los resultados. Esta limitante fue atenuada a través del control habitual de calidad de los tratamientos protésicos que un operador experto realiza a la totalidad de los trabajos realizados anualmente. Las puntuaciones medias de la suma de los valores del OHIP-14 encontradas en las respuestas de los pacientes estudiados fueron: 9,42 (pre-tratamiento), 3,13 (control inmediato, al mes) y 2,13 (control mediato, a los 3 meses). La menor diferencia en la mejoría de la CV entre los controles inmediato y mediato puede deberse a que los pacientes perciban un mayor impacto al comparar las prótesis usadas con las nuevas, mientras que durante el período de los ajustes en las nuevas prótesis hay menos posibilidades de comparación.
La diferencia entre las puntuaciones medias de CV entre pre-tratamiento y control inmediato fue mayor en las mujeres (7,16 puntos) que en los hombres (4,51 puntos). Esta diferencia permaneció entre pre-tratamiento y control mediato aunque en menor magnitud, siendo 7,71 y 6,43 puntos respectivamente. Estos resultados coinciden con otros provenientes de estudios poblacionales donde las mujeres presentan mayores valores en el impacto de la CVRSO37-38. Si bien no fue objeto del estudio analizar esta diferencia, esta podría deberse a una relación desbalanceada del género en la muestra estudiada (2:1 a favor de las mujeres).
Por otro lado, no encontramos diferencias en las puntuaciones del OHIP-14 en las tres instancias de evaluación entre los grupos de edad, lo que coincide con estudios poblacionales16,38 donde los adultos mayores no presentaron un impacto mayor en la CVRSO con respecto los adultos jóvenes, sino una relación inversa. Estos resultados ponen al descubierto la asociación paradójica de que los adultos mayores presentan una mejor percepción subjetiva de la salud, considerando que el deterioro de la salud oral es parte natural del envejecimiento. El presente estudio no exploró el grupo de edad como predictor del impacto en la CVRSO, aunque los resultados descriptivos dan cuenta que no hay diferencias en la percepción de la salud oral entre los individuos menores de 60 años y los adultos mayores.
Conclusiones
En las últimas décadas, el concepto de calidad de vida emergió como un componente sustancial en la valoración de la salud humana. En este contexto, el presente estudio contribuyó al conocimiento respecto a la importancia que tiene la atención odontológica, en general, y la prostodóncica, en particular, en la calidad de vida de los pacientes adultos desdentados totales.
Utilizando el instrumento de medición OHIP-14 se pudo demostrar, para el grupo estudiado, que hubo diferencia significativa en la percepción de mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud oral luego de la instalación de prótesis removibles totales. Del resultado del estudio se infiere que, en el contexto de la atención brindada en la Clínica de Prostodoncia Removible Total de la Facultad de Odontología estatal uruguaya, existe un impacto favorable en la calidad de vida de los pacientes desdentados totales atendidos por los estudiantes.
El presente trabajo constituye el inicio, en la Facultad de Odontología de la UDELAR, de una línea de investigación sobre la CV vinculada a las rehabilitaciones removibles de los pacientes desdentados. No tuvo como objetivo abordar la valoración del impacto de las rehabilitaciones con prótesis parciales removibles. Son necesarios otros estudios que también involucren a los desdentados parciales para obtener resultados de mayor impacto. Para dichos estudios se plantea utilizar el instrumento OHIP-EDENT en lugar del OHIP-14 por ser el instrumento de elección.
