Indicación de tratamiento ortodóncico

Para comprender la selección de un tipo de aparato ortodóncico por sobre otro, es necesario considerar primero los factores que respaldan la necesidad de iniciar el tratamiento. Según Proffit, Field & Sarver, existen seis razones generales para realizar un tratamiento ortodóncico, las que se enumeran a continuación según su frecuencia:

1. Eliminar o al menos aliviar los obstáculos sociales creados por un aspecto dental o facial desfavorable;

2. Mejorar el aspecto dental y facial de los individuos que ya son aceptados socialmente, pero que desean mejorar su calidad de vida;

3. Mantener un proceso de desarrollo lo más normal posible;

4. Mejorar la función maxilar y corregir los problemas derivados de las alteraciones funcionales;

5. Reducir el impacto de los traumatismos o las enfermedades sobre la dentición; y

6. Facilitar otros tratamientos dentales, como un adjunto a terapias restauradoras, prostodónticas o periodontales¹⁸.

Considerando estas razones, es posible contar con una amplia gama de aparatos que permitirían cumplir con los objetivos pertinentes a cada caso, donde la elección se sustentaría solo en criterios clínicos. Sin embargo, existen otros factores que influencian esta decisión.

Toma de decisiones terapéuticas en Ortodoncia

El campo de las elecciones terapéuticas ha sido ampliamente estudiado por investigadores de una amplia gama de los dominios de la psicología¹⁹, quienes han definido la toma de decisiones clínicas como un proceso organizativo integral en el que intervienen múltiples factores²⁰. Sin embargo, en muchas ocasiones los dentistas eligen de forma rutinaria entre los distintos tratamientos disponibles¹⁶ y a menudo estas decisiones se toman de manera rápida, sin contar con el conocimiento y las habilidades necesarias para hacerlo²⁰.

Este proceso se ha vuelto cada vez más crítico con el avance de la tecnología²⁰, ya que existe una gran variedad de productos, técnicas y tratamientos con distintos efectos, a partir de los cuales se debe realizar una elección para determinar cuál de ellos es el más indicado para cada caso específico²¹ y dicha elección se debe realizar en el marco de la ética profesional.

Actualmente, las decisiones deben tomarse en base a la evidencia científica, es decir, la modalidad terapéutica debe escogerse en base a pruebas innegables de que el método escogido es la opción más indicada para un determinado paciente¹⁸. Para cumplir con ello, la selección del tratamiento debe incluir un proceso de razonamiento clínico, que ha sido descrito como un pilar fundamental en la educación de los profesionales de la salud y que constituye un aspecto importante de las competencias médicas y odontológicas²². Sin embargo, los factores que influyen este proceso exceden las consideraciones clínicas o científicas.

Pese al reconocimiento de la importancia que adquiere el proceso de toma de decisiones clínicas, determinar cómo los dentistas deciden sobre los tratamientos que utilizarán es complejo²², ya que en éste proceso se ven involucrados una serie de factores propios del profesional y del paciente que pueden influir en la elección de la terapéutica a utilizar¹⁶. De la misma manera, la utilización de los servicios de ortodoncia puede ser influenciada tanto por el entorno social y cultural²³.

A continuación se describen los principales factores influyentes en relación al profesional, al paciente y al entono social en que éstos se desenvuelven.

Factores inherentes al profesional

Existe una opinión generalizada de que en el proceso de toma de decisiones clínicas existe una carga importante del inconsciente de cada individuo (profesional)¹⁹, que estaría determinada por los siguientes factores:

Formación recibida:

Se ha determinado una relación directa entre la experiencia educativa y profesional y la percepción de la necesidad de tratamiento ortodóncico (NTO); como fue demostrado por Murakami et al. quien evaluó la necesidad de tratamiento percibida por estudiantes de odontología y por ortodoncistas en casos de protrusión mandibular. Los resultados arrojaron que en los casos con menor NTO, no hubo diferencias significativas entre estudiantes y especialistas; mientras que en los casos con mayor NTO, los ortodoncistas percibieron una necesidad significativamente mayor que los estudiantes y se observó también que aquellos alumnos que se habían sometido a un tratamiento de ortodoncia eran más propensos a percibir una mayor NTO. De esto se concluye que el nivel de conocimientos de ortodoncia influye en la percepción de la necesidad de tratamiento para los casos de protrusión mandibular¹⁴.

Estudios internacionales realizados en otras especialidades dentales, también demuestran que el uso de las distintas técnicas se relaciona principalmente con la educación recibida en la formación de pre y post grado¹¹, señalándose como principal barrera para la implementación de ciertas técnicas y procedimientos, la falta de conocimientos necesarios para su aplicación. Esto se ha evidenciado en el área de periodoncia, donde se ha señalado que la demostración o la instrucción por parte de los profesores en las escuelas dentales es clave al momento de generar una buena impresión y una opinión positiva sobre el uso de distintas técnicas⁽⁴). Lo mismo ocurre en patología, donde se hace énfasis en que la educación de pregrado es esencial para adoptar conductas para el examen del paciente en la prevención del cáncer^7,9. En odontología general se describe la relación entre la educación recibida y la actitud adoptada hacia pacientes embarazadas⁸ y pacientes fumadores⁽²,⁶⁾. La misma asociación se ha descrito también en pediatría¹⁰ y traumatología oral⁵.

De la misma manera en que los conocimientos teóricos representan una arista importante en la toma de decisiones clínicas, el dominio práctico y las habilidades técnicas pueden llegar a ser muy importantes en la planificación del tratamiento²⁴. Los dentistas prefieren realizar tratamientos para los que se encuentran más preparados, por ejemplo ante un caso de falla de la endodoncia, los endodoncistas preferirán el retratamiento mientras que el resto de los especialistas probablemente optarán por la exodoncia²⁴.

De lo anterior se concluye que la probabilidad de tomar la decisión clínica correcta aumenta si el dentista se capacita permanentemente y posee mayor experiencia sobre las diversas técnicas¹³.

Características individuales

Se ha descrito que las características personales influyen también en gran medida en la planificación de los tratamientos; aquí se encuentran la capacidad de reflexión y de discusión con otros profesionales, que pueden lograr que los individuos reconsideren sus decisiones iniciales de tratamiento²⁴, siendo éste uno de los métodos más comunes para resolver dudas referentes a cuestiones éticas²⁵. Sin embargo, en algunos casos los profesionales prefieren no incluir a sus colegas de otras áreas, como lo señala un estudio realizado por Tariman, en el que se menciona que sólo el 14% de los oncólogos cree que los médicos de cabecera deben estar involucrados con las decisiones terapéuticas¹⁵.

Otros aspectos que influyen en las decisiones de tratamiento son las creencias y valores personales, que determinan la actitud ante cada una de las alternativas disponibles y una preferencia por un método de selección de tratamiento determinado. Esto último se traduce en otorgar mayor o menor participación al paciente en la selección de la terapia¹⁵. De la misma manera las creencias personales influyen directamente en la decisión. Por ejemplo, Tariman señala que los oncólogos suelen valorar más la supervivencia frente a la calidad de vida, que es mejor valorada por los pacientes; esto se ha traducido en casos de mujeres con cáncer que han sido sub-tratadas debido a que los médicos creen que tienen una baja esperanza de vida¹⁵.

También se ha determinado la influencia de las características psicológicas; por ejemplo los patrones de personalidad obsesivos, caracterizados por el perfeccionismo, la rigurosidad y la preocupación exagerada por detalles, suelen presentar una tendencia a complicar la toma de decisiones. Por otro lado las personas impulsivas tienden a tomar más fácilmente las decisiones, pero de manera menos acertada, dada la falta de análisis²⁶.

Edad

Esta característica del profesional también es un factor que se ha relacionado con la toma de decisiones. Existen diferencias significativas entre los profesionales jóvenes y aquellos con más edad al momento de elegir entre opciones terapéuticas con décadas de uso (elegida por los mayores) o las técnicas en desarrollo (preferidas por los jóvenes) ²⁷.

A la vez se ha descrito que existe una relación directa entre la percepción de los beneficios de la ortodoncia y el tiempo transcurrido desde la titulación, de manera que los profesionales mayores valoran de mejor forma los beneficios de la ortodoncia en comparación a los más jóvenes²⁸.

Sexo

Las mujeres muestran una mayor consideración por los factores económicos y las peticiones de los pacientes en comparación a sus colegas masculinos, haciéndolos más partícipes en la toma de decisiones clínicas²⁷. Otra diferencia entre ambos sexos fue descrita por Zitzmann, que evaluó a un grupo de profesionales al enfrentarse a casos complejos de piezas comprometidas periodontalmente y terapias de implantes con injertos sinusales, y concluyó que las mujeres acuden en un porcentaje mayor a los especialistas en el área en comparación a sus colegas masculinos, que prefieren realizar por sí mismos los tratamientos más complejos⁽²9). Igualmente las mujeres muestran un mayor interés por la estética que sus colegas del sexo opuesto²⁷.

Factores ligados al paciente

El ortodoncista, al realizar el diagnóstico y plantear un tratamiento debe reconocer las características de las maloclusiones y de la deformidad dentofacial, identificar la naturaleza del problema, los factores etiopatogénicos relacionados y valorar las características individuales y personales del paciente. Una vez que se determina la necesidad de tratamiento y considerando siempre el interés del paciente¹⁶, se debe decidir cuál es la terapéutica más indicada²⁰ a partir de los siguientes factores:

Condiciones clínicas

La selección del tratamiento debe realizarse de acuerdo a la severidad de la mal oclusión, así el tratamiento será más complejo y duradero cuanto más grave sea la situación clínica³¹. Deben considerarse parámetros clínicos tales como el patrón facial, la relación sagital de los caninos³², la relación molar, el apiñamiento anterior, el resalte, el índice de Bolton³³, la angulación de los incisivos³⁴, entre otros, y en base a su grado de alteración se determinará el plan de tratamiento más adecuado³⁵.

De esta forma, el tiempo que tardará el tratamiento ortodóncico y la complejidad de éste, varía ampliamente de acuerdo a la magnitud de las alteraciones oclusales. Por ejemplo, de ser necesario un protocolo de extracciones, se aumentará la duración total del tratamiento³⁶. De la misma manera, en situaciones más complejas como overjets aumentados significativamente o en casos dónde es necesario producir retracción de todos los dientes de la arcada, restringir el desplazamiento mesial de las piezas producto de extracciones prematuras de los dientes temporales, redireccionar el patrón de crecimiento o corregir relaciones intermaxilares, se podrá optar por el uso de fuerzas extraorales³⁷ y en casos más complejos aún, como en dimorfismos faciales, es necesario acudir a procedimientos quirúrgicos ortognáticos, pues no es posible resolverlo con ortodoncia convencional o modificando el patrón de crecimiento³⁸.

Factores psicológicos

El perfil psicológico del paciente juega un rol fundamental, ya que de ello depende en gran medida la obtención de los resultados esperados¹⁶. Esto se debe a que los distintos rasgos de la personalidad o del estado psicológico pueden afectar la adaptación del paciente a su tratamiento³⁹; existe amplia evidencia de que en los tratamientos ortodóncicos, la cooperación, el cumplimiento y la motivación del paciente juegan un papel importante en el resultado final y que la falta de cualquiera de estas características puede comprometer el tratamiento, extender su duración y conducir a la frustración por parte del tratante y del paciente. Así, mediante la evaluación de los rasgos de personalidad, el ortodoncista puede ser capaz de correlacionar cómo un paciente responderá a diversos tratamientos⁴⁰, considerando estos aspectos antes de optar por una modalidad terapéutica¹⁶.

También se ha descrito que los pacientes que poseen una mayor percepción personal de la gravedad de su maloclusión, parecen adaptarse más rápidamente y presentar menos molestias³¹, por lo que responden mejor al tratamiento.

Capacidad para tomar decisiones

Tener capacidad para decidir es poseer una serie de aptitudes psicológicas -cognitivas, volitivas y afectivas- que permiten conocer, valorar y gestionar adecuadamente la información para tomar una decisión y expresarla⁴¹.

La optimización de la satisfacción del paciente y del cumplimiento con el plan de tratamiento requiere de una comprensión de las preferencias del paciente con respecto a su papel en la toma de decisiones cuando se opta por una terapia^17,42, pero debido a que a menudo carecen de los conocimientos pertinentes, los pacientes muchas veces confían ésta decisión a los profesionales de la salud que los atienden⁴³.

Factores sociológicos

Se describen cuatro factores sociológicos principales que influyen en el juicio del clínico: las características del paciente, las características del clínico, la interacción del odontólogo el sistema de salud y la relación del profesional con el paciente⁴⁴. Las dos primeras han sido descritas anteriormente, por lo que no serán abordadas a continuación.

Interacción del odontólogo con el sistema de salud

Se ha demostrado que la condición socioeconómica, que se encuentra en estrecha relación con el sistema de salud, también influye en la decisión de tratamiento⁴⁵. El sistema de salud está conformado por la atención pública y privada, existiendo una amplia variación en los procesos y resultados obtenidos entre ambos sistemas⁴⁶; en el sistema de salud público generalmente se ofrecen cuidados considerados como básicos y su calidad depende de cada programa y de los recursos destinados para ello, ya que los odontólogos ofrecen menos alternativas de tratamiento a los pacientes de menores recursos, a pesar de presentar el mismo grado de severidad y avance en sus patologías que aquellos pacientes que son atendidos en consultas privadas, donde negocian con la capacidad de pago de los pacientes⁴⁵.

Relación odontólogo-paciente

Una relación favorable, basada en el respeto de la autonomía del paciente, permite realizar una toma de decisiones compartida en la que el profesional ayuda a que el paciente decida y a su vez, está dispuesto a recibir ayuda del paciente, considerando su opinión ante las posibles opciones de intervención diagnóstica o terapéutica⁴⁷.

También es clínicamente importante para los ortodoncistas entender la percepción de las necesidades de tratamiento por parte de los pacientes, para poder desarrollar el mejor enfoque terapéutico, considerando la preferencia de tratamiento y estableciendo los objetivos de forma individualizada¹⁴.

Consideraciones éticas en la decisión de tratamiento

Cuando se discuten los riesgos y beneficios para el paciente es necesario un proceso de decisión ética antes de llegar a un plan de tratamiento apropiado¹⁷. Acá se deben considerar los cuatro principios básicos de: no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía⁴⁸.

No maleficencia

La no maleficencia obliga a no hacer daño intencionadamente; según las palabras de Hipócrates “Primum non nocere: En primer lugar, no hacer daño”. Es decir, que si por cualquier circunstancia, voluntaria o involuntaria, no se puede hacer el bien, la obligación mínima es no hacer mal⁴⁸. En otras palabras, el dentista debe siempre evitar cualquier acción que pueda dañar al paciente o causarle dolor⁴⁹, realizando un balance entre los riegos y beneficios del tratamiento, pues cuando los inconvenientes para el paciente son mayores que los beneficios, no se debe realizar la terapia considerada⁴⁸.

Con el mismo objetivo, el profesional no debe atender pacientes con dolencias correspondientes a otra especialidad que no sea de su dominio, salvo en el caso de urgencias, situación en la que el paciente debe ser derivado al especialista que corresponda a la brevedad⁴⁹.

De lo anterior se desprende que el concepto de no maleficencia implica que se debe ser ortodoncista para realizar los tratamientos concernientes a ésta especialidad, para así no causar perjuicio al paciente. De la misma manera el ortodoncista debe limitarse a realizar los tratamientos para los cuales se encuentra preparado.

Justicia

El concepto de justicia, presupone la igualdad de los seres humanos⁴⁸, por lo que se debe otorgar atención médica (y odontológica) a los pacientes, conforme a sus necesidades de salud, sin distinciones, privilegios, ni preferencias⁴⁹.

Según éste principio, a los pacientes se les debe ofrecer todas las alternativas terapéuticas disponibles para solucionar su dolencia y satisfacer sus expectativas, sin discriminar en base a aspectos ajenos a la situación clínica. Aplicado a la ortodoncia esto se traduce en que el profesional debe disponer de la aparatología necesaria para satisfacer las necesidades de todos sus pacientes, sin limitar las técnicas en función de situaciones externas.

Beneficencia

La beneficencia se refiere a dirigir las acciones con el fin de buscar el beneficio del paciente y de la sociedad⁴⁹. Se debe considerar que no puede haber beneficencia si el paciente no la percibe como tal y si no se respeta la beneficencia general de la sociedad⁴⁸. Éste concepto se traduce en considerar siempre las necesidades y preferencias del paciente al momento de elegir el aparato o terapia a implementar.

Para lograr éste objetivo el tratante debe estar al día con los conocimientos, vale decir, debe estar involucrado en un proceso de educación continua que le permita estar actualizado con los conocimientos vigentes⁴⁹, de ésta manera se encontrará en condiciones de ofrecer al paciente las mejores alternativas disponibles para su situación particular.

Autonomía

La autonomía es el derecho de los pacientes adultos, o de los tutores legales en el caso de los menores de edad, de hacer uso de sus facultades mentales para decidir lo que ha de hacerse con su persona en lo referente a la atención de su salud⁴⁹. Incluye la autodeterminación, la confidencialidad y el derecho de seleccionar y/o rechazar el tratamiento. El dentista debe informar al paciente de todas las opciones de tratamiento razonables y apropiadas, para que de ésta manera el paciente participe activamente en las decisiones de tratamiento¹⁷. La autonomía se manifiesta por medio del consentimiento informado, que en los casos de ortodoncia debe brindar información acerca de la naturaleza del tratamiento, explicando la necesidad de tratamiento, los beneficios que representa, el pronóstico, la duración, la complejidad y las alternativas al tratamiento propuesto, incluyendo la opción de no realizarse dicho tratamiento⁵⁰.

Teorías del comportamiento

Además de las consideraciones previamente descritas, existen teorías que intentan explicar el comportamiento humano y que pueden aplicar para la comprensión de la toma de decisiones terapéuticas en ortodoncia. Entre las propuestas teóricas más usadas para predecir los comportamientos y la intención conductual en salud, destacan tres teorías: la teoría de la acción razonada (TAR), la teoría del comportamiento planeado (TCP) y la teoría social cognitiva (TSC) ^51-53.

Teoría de la acción razonada

La TAR, propuesta por Fishbein y Ajzen en 197554, relaciona las creencias, las actitudes, las intenciones y la conducta. Señala específicamente que el mejor predictor de la conducta es la intención de llevarla a cabo y que a su vez, la intención es predicha por la actitud hacia ejecutar tal conducta^52,55.

Ésta teoría explicaría la selección del tratamiento ortodóncico en base a la actitud personal que el profesional posee sobre los diferentes aparatos; es decir si poseen una valoración positiva o negativa de ellos. De ésta manera el ortodoncista seleccionaría la alternativa que posee una mayor valoración.

Teoría del comportamiento planeado

La TCP, propuesta por Ajzen en el año 1991, es una extensión de la acción razonada⁵⁴. Es uno de los modelos teóricos psicosociales más ampliamente utilizado y con mayor apoyo empírico en una gran variedad de conductas⁵⁶. Esta teoría postula que el comportamiento humano está influido por tres grandes factores: la actitud (grado en el cual un individuo evalúa, de manera favorable o desfavorable, un comportamiento personal que le concierne), la norma social (percepción de los individuos sobre el grado de aprobación o desaprobación proveniente de los grupos sociales que consideran relevantes) y el control conductual percibido (grado de dificultad que percibe el individuo sobre la realización de una acción específica)^52,54,56,57.

En base a la TCP, el ortodoncista consideraría, además de la valoración personal que asigna a cada alternativa terapéutica, la percepción sobre la valoración que el entorno de profesionales posee sobre ellas, es decir, se sentirá más inclinado a ejecutar un tratamiento que es mejor percibido por su pares o la terapia que aparentemente es más popular. Además se incluye también el grado de control que posee sobre una determinada acción clínica, es decir en qué nivel le es posible asegurar el éxito del tratamiento; por ejemplo preferirá indicar aparatos fijos, que no dependen del comportamiento del paciente, sino exclusivamente de su acción.

Teoría socio cognitiva

La TSC propuesta por Albert Bandura considera en primer lugar los atributos personales, como los estados internos afectivos, cognitivos, físicos o biológicos. En segundo lugar, a los factores externos o del medio ambiente y por último incluye un aspecto característico: la conducta o comportamiento manifiesto. Destaca la interacción dinámica entre el desarrollo del individuo y el contexto cambiante, que genera una conducta observable. Con respecto a los pensamientos, creencias y expectativas, la TSC plantea tres mecanismos sociocognitivos relevantes en la elección de una conducta: la autoeficacia (confianza que un individuo tiene en su habilidad para tener éxito en una determinada actividad), la expectativa de los resultados (creencias personales sobre la probable respuesta) y los objetivos (ayudan a organizar y a guiar la conducta y a aumentar las posibilidades de lograr los resultados propuestos)⁵¹.

Ésta última teoría homologada a la ortodoncia, propone que el profesional considera en la selección del tratamiento su percepción de qué tan preparado se siente para efectuar los diversos tratamientos, lo que se encuentra en directa relación con la escuela de formación y la experiencia adquirida. También influirían en la toma de decisiones clínicas la valoración de los resultados que es posible obtener con cada aparato ortodóncico, en conjunto con los objetivos del tratamiento, que orientan la elección del aparato en función de las metas clínicas y el alcance de cada una de las alternativas.