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Odontoestomatología

versión impresa ISSN 0797-0374versión On-line ISSN 1688-9339

Odontoestomatología vol.17 no.25 Montevideo mayo 2015

 

Postes colados: estudio clínico retrospectivo de 44 años en clínica privada especializada
 
Cast posts: a forty-four year retrospective clinical study in a specialized private practice



Borgia Botto Ernesto *,
Barón Rosario**,
Borgia José L.***



 
* Prof. Director de la Carrera de Especialización en Odontología Restauradora Integral, Escuela de Graduados, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Uruguay.
eborgiabotto@gmail.com

** Prof. Interino de la Cátedra Clínica de Operatoria Dental 2, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Uruguay.
*** Prof. Adjunto de la Clínica de Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Uruguay.





 
Resumen
Objetivo. El objetivo de este estudio fue examinar el resultado clínico longitudinal de dientes endodónticamente tratados, rehabilitados con postes colados y una restauración coronaria, durante 44 años. Materiales y Métodos. En 130 pacientes seleccionados al azar, 95 presentaron 297 dientes rehabilitados con un poste colado y una restauración coronaria. El criterio de éxito fue que el diente rehabilitado permaneciera funcional sin patología clínica ni radiográfica. Resultados: Doscientos sesenta y ocho (90%) estaban en función y 29 (10%) habían fracasado. El Indice Kappa de Cohen, fue de 0.78 - 1. Conclusiones. El éxito clínico fue de 90%. La sobrevida media observada de los dientes estudiados fue de 19 años. La tasa de fracaso fue de 10%, siendo la fractura dentaria la falla más prevalente (5% de todos los dientes restaurados).
 
Palabras claves: Diente endodónticamente tratado, anclaje radicular, fractura dentaria, bruxismo, éxito clínico.
 
Abstract
Aim. The aim of this study was to examine the longitudinal clinical result of the use of cast posts and cores and crown restorations in endodontically treated teeth over a 44-year period. Materials and methods. Out of 130 randomly selected patients, 95 had had 297 teeth rehabilitated with cast posts and cores and crown restorations. The endodontic rehabilitation was considered successful when the tooth remained functional with no clinical or radiographic pathology. Results. The success rate was 90% (268) and the failure rate 10% (29). Cohen’s Kappa index ranged between 0.78 and 1. Conclusions. In this 44-year retrospective study, the clinical success rate was 90%. The mean survival time of the studied teeth was 19 years. The failure rate was 10%; tooth fractures were the most prevalent failures (5% of all restored teeth).
 
Keywords: Endodontically treated teeth, Root anchorage, Tooth fracture, Bruxism, Clinical success.




Fecha recibido: 25.02.15 - Fecha aceptado: 26.03.15







 
Introducción

Los dientes endodónticamente tratados (DET) se encuentran a menudo comprometidos estructuralmente, debido a varios factores (1-4). La restauración de los mismos con postes colados, permiten una adecuada retención para restauraciones coronarias individuales ó pilares de Prótesis Dentales Fijas (PDF) (5,6).
El éxito de los postes colados varía según la literatura, siendo las fallas biomecánicas las más comunes. El descementado de los postes y las fracturas dentarias son los fracasos más frecuentes (7-11). Recidiva de caries y periodontitis periapical son menos prevalentes (9,12).
Estudios clínicos longitudinales de más de 10 años son escasos. Cinco de esos estudios mostraron tasas de éxito entre 55% y 94% (9, 11-13, 59). Considerando los resultados de esas investigaciones y la falta de datos de más larga data, podría ser de interés analizar los resultados clínicos documentados durante 44 años.
El objetivo de esta investigación retrospectiva, fue evaluar el resultado clínico longitudinal de postes colados, utilizados en la rehabilitación de DET, realizados por el primer autor en su clínica privada durante 44 años.



Materiales y Métodos

El Criterio de Inclusión de la muestra, fue que los pacientes a ser evaluados, debían haber sido asistidos en el consultorio del primer autor por un período no menor a los 3 años y continuar concurriendo al mismo.
De 2552 pacientes registrados, excluídos los que se habían mudado o fallecido, 210 cumplían dicho requisito. De éstos, 140 fueron seleccionados al azar por una asistente dental que desconocía los objetivos de la selección. Los autores consideraron que esa muestra era adecuada. Los 140 pacientes fueron invitados a participar en un examen clínico entre noviembre de 2013 y abril de 2014: 130 concurrieron y 10 no lo hicieron por razones personales. De los pacientes examinados, 95 tenían o habían tenido DET restaurados con un poste colado, totalizando 297 postes.
Todos los procedimientos restauradores fueron llevados a cabo por un único operador (el primer autor). Los co-autores participaron como evaluadores independientes.
La calibración entre el operador y los evaluadores se realizó previamente, en 120 restauraciones coronarias, independientes de la muestra. La evaluación cualitativa de las restauraciones se basó en el criterio de Ryge (14) modificado por los autores (Tabla 1). El Coeficiente Kappa de Cohen (15) osciló entre 0.78 y 1, excelente de acuerdo a la Guía de Fleiss (16).

 


 





Los pacientes fueron examinados clínica y radiográficamente. Los datos de la Historia Clínica y del Examen Clínico fueros registrados en una planilla de Excel especialmente diseñada. En los casos de no concordancia en la evaluación de la calidad de las restauraciones, se registró la calificación más baja.


Los Criterios de Inclusión de los postes colados fueron:

- El poste a evaluar debía haber estado en función un mínimo de 2 años, en piezas dentarias individuales o PDF.
- Tener exámenes radiográficos de las piezas dentarias a evaluar, con una antigüedad menor a un año.
- Onlays de oro y Coronas Ceramo-metálicas con postes en una pieza, se evaluaron como postes colados.
- Postes colados preexistentes, no realizados por el operador y que a juicio del mismo podían ser conservados durante un retratamiento coronario, se incluyeron desde el momento de la instalación de la nueva rehabilitación.
Los Criterios de Éxito de los Postes Colados fueron:
- Que el DET rehabilitado con un poste colado y una restauración coronaria, se mantuviera clínicamente en función, sin patología. .
- Que al examen radiográfico el DET rehabilitado no presentara patología periapical.



En todas las preparaciones dentarias, el operador trató de conservar el máximo volumen posible de dentina coronaria, no tallar el conducto radicular más de 1/3 del ancho mesio-distal de la raíz, conservar como mínimo 4 mm. de remanente apical de la obturación endodóntica y alcanzar una relación corono-radicular del poste de 1-1 a 1-1.5, siempre que fuera posible.
Edad, género, examen radiográfico, distribución en las arcadas dentarias, tipo de cemento, recidiva de caries, hábitos parafuncionales, terapia de mantenimiento, éxitos, fracasos y sobrevida de los postes, fueron las variables analizadas.
Para el procesamiento de los datos se usó el programa Epidat 3.1 desarrollado por la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia con el apoyo de la OPS-OMS y el SPPS 13.0. En todos los casos, las variables consideradas se tomaron como correspondientes a una variable aleatoria independiente idénticamente distribuída, generada a partir de una muestra probabilística. Un resultado es considerado estadísticamente significativo cuando al rechazar la hipótesis nula la probabilidad de error es inferior al 5%. La significancia estadística fue de P<0.05. Al analizar los valores completos y censurados, la media y la mediana fueron usadas para describir la tendencia central.


Resultados


La muestra estuvo constituída por 70 mujeres y 25 hombres, en una relación de 2.8 mujeres por hombre. La edad mediana de las mujeres fue de 67 años (rango de 40 a 80) y 69 en hombres (rango de 42 a 71), sin diferencia estadísticamente significativa entre los sexos. El tiempo promedio de asistencia de estos pacientes al consultorio fue de 27 años (entre 3 y 44 años).
De los 297 postes colados, 268 (90%) estaban en función. Veintinueve (10%) fracasaron: 19 en dientes individuales y 10 en pilares de PDF. El número y las causas de fracasos se muestran en la Fig. 1. Veintiséis dientes (9%) se perdieron.
 




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Fig 1 Causas y número de fracasos (end. = endodóntico; rec.=recidiva; reabs.=reabsorción; rad. = radicular).



El examen radiográfico mostró tres imágenes periapicales radiolúcidas en 3 pacientes. Fueron consideradas no patológicas pues no presentaros variaciones macroscópicas durante 9, 21 y 23 años respectivamente 17. Es de hacer notar, que 3 procesos crónicos periapicales cicatrizaron luego de ser tratados mediante apicectomías.
En los dientes en función se encontró una recidiva de caries (0.4%), que fue tratada conservándose la restauración coronaria original.
Los 22 postes colados preexistentes se mantuvieron en función, pero no se pudo determinar con precisión el tipo de aleación que había sido utilizada. Los otros 246 en función, hechos por el operador, fueron colados en aleaciones de oro tipo III o en aleaciones nobles de plata-paladio-oro. Todos fueron cementados con cemento de fosfato de zinc; uno se descementó (0.4%), instalándose otro nuevo.

Al momento de la evaluación, dos coronas de porcelana aluminosa en el mismo paciente, con una sobrevida de 38 años y 7 meses, fracturaron y fueron reemplazadas por dos coronas cerámicas libres de metal pero manteniendo los postes existentes.

Las 266 restauraciones coronarias en función se distribuyeron de la siguiente manera: 189 restauraciones individuales, 65 pilares de PDF y 12 restauraciones corono-radiculares en una pieza (8 onlays de oro tipo III y 4 coronas ceramo-metálicas en aleaciones de plata-paladio y oro-paladio). La calidad de estas restauraciones, según el criterio de Ryge modificado, se presenta en la Tabla 2. El análisis combinado de la calidad de cada restauración, mostró que 255 (95%) alcanzaron niveles de aceptación clínica (calificación Alfa o Bravo en adaptación marginal, pigmentación marginal y superficie).
 
 



La longevidad de los 297 postes estuvo en un rango de 31 meses (2 años,7meses) y 532 meses (44 años,4meses).





La sobrevida observada de los postes colados fue:
- Los 268 postes en función presentaron una sobrevida mediana de 231 meses (19 años, 3 meses) y el cuartil superior de 388 meses (32 años, 4 meses). El 49% tiene más de 20 años en función, el 32% entre 10 y 20 años y el 19% menos de 10 años (Fig. 2).


Fig. 2 Número y sobrevida de los postes colados en función



- Los 29 postes que fracasaron tuvieron una sobrevida mediana de 208 meses (17 años,4 meses) y el cuartil superior de 282 meses (23 años,6 meses). De las 14 fracturas dentarias, 43% tuvo una sobrevida entre 20 y 28 años, 36% entre 10 y 20 años y 21% menos de 10 años (Fig. 3).

 
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Fig. 3 Sobrevida de las 14 fracturas dentarias


No hubo diferencia estadísticamente significativa en la sobrevida de postes colados entre hombres y mujeres (Test Log-Rank de Mantel-Cox “P” = 0.54).
La distribución de los 297 postes colados en las arcadas dentarias se presenta en la Fig. 4. Los dientes antero-inferiores y los premolares inferiores fueron los menos tratados, pero la distribución fue similar en los demás grupos dentarios.
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Fig. 4 Distribución en las arcadas dentarias de los 297 postes colados



De las 14 fracturas dentarias , 5 ocurrieron en dientes antero-superiores, 5 en premolares superiores y 4 en molares, 2 en cada arcada dentaria.
En el momento de la evaluación, 20 pacientes asintomáticos tenían facetas de desgaste parafuncionales (la actividad del bruxismo no fue evaluada); 26 usaban placas oclusales de estabilización debido a bruxismo nocturno; 6 estaban siendo tratados por signos y síntomas de Desórdenes Témporo Mandibulares (DTM) con dispositivos oclusales y otras terapias y 17 habían estado en tratamiento por bruxismo.
Si estos cuatro grupos de pacientes se consideraran juntos, 69 (73%) de los 95 pacientes, en el período observado, tienen o tuvieron historia de parafunción. Los postes colados en pacientes con parafunción tuvieron una sobrevida menor estadísticamente significativa (Test Log-Rank de Mantel-Cox “P” = 0.020) (Fig. 5).



 
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Fig. 5 Comparación de sobrevida de los postes colados entre pacientes bruxómanos y no bruxómanos

La sobrevida de los postes colados se ajusta a un modelo de regresión logística multivariado de Cox (Tabla 3), siendo género, edad, bruxismo y mantenimiento las variables explicatorias (Test ómnibus de Chi-cuadrado “P” = 0.01). A mayor edad del paciente, menor tasa de sobrevida del DET. Las mujeres presentaron mayor tasa de sobrevida que los hombres.
 





Las tasas de sobrevida de los postes colados ajustan con un modelo más simple de regresión logística de Cox (Tabla 4) siendo bruxismo y mantenimiento las variables explicatorias (Test ómnibus de Chi-cuadrado “P “=0.009).




Por lo tanto, hubo una relación estadísticamente significativa entre bruxismo y la sobrevida del DET, tanto a nivel univariado (Test de Mantel-Cox “P” = 0.02) como multivariado (modelo de regresión de Cox “P” =0.047). La probabilidad de una menor sobrevida de DET en pacientes con bruxismo, fue 3.37 veces mayor que en pacientes sin bruxismo.
Sólo 37 (39%) pacientes recibieron terapia de mantenimiento, al menos una vez al año. En pacientes sin mantenimiento los DET mostraron una mayor tasa de sobrevida (“P” = 0.055) que aquellos que tuvieron mantenimiento periódico. Sin embargo, de las 14 fracturas registradas, 9 ocurrieron en DET sin mantenimiento (OR=1.17). Los DET de pacientes con bruxismo que no habían tenido mantenimiento, tuvieron 1.59 más posibilidades de presentar fracturas (Riesgo relativo 1.59 IC 95% 1.05 - 2.41).


Discusión

Este estudio retrospectivo de 44 años de DET, restaurados con un poste colado y una restauración coronaria, mostró un éxito de 90% con una sobrevida media de 19 años. Considerando el largo período de observación, estos resultados pueden considerarse muy buenos si se los compara con otros estudios clínicos internacionales (Tabla 5). Un estudio presentó, después de 15 años, una tasa de éxito de 55% (9) y tres estudios de 10 años, tasas de éxito de 83% (59) a 94%  (11,13).
 





Al considerar las fuerzas oclusales, el género podría ser una variable relacionada a la integridad del DET rehabilitado. En efecto, se ha reportado que las máximas fuerzas oclusales desarrolladas por las mujeres serían de 597N, significativamente menores que las de los hombres que alcanzan 847N. Cincuenta y cinco por ciento de estas fuerzas son ejercidas a nivel de segundos molares, reduciéndose 20% a nivel de incisivos. Sin embargo, en pacientes masculinos con hábitos parafuncionales, las fuerzas pueden ser de 911N en los molares y de 597N en los incisivos (18).

Algunas pocas investigaciones examinaron edad, género, bruxismo y terapia de mantenimiento (9, 12,19,20). En esta investigación, el análisis estadístico mostró que la edad, género, bruxismo y mantenimiento, con diferentes valores de asociación, estuvieron relacionados con la sobrevida de DET rehabilitados con un poste colado en aleación noble o de oro y una restauración coronaria.


En un estudio seccional cruzado en Uruguay, para determinar la prevalencia de DTM y bruxismo, se observó que la prevalencia de bruxismo activo fue de 31%. La prevalencia en mujeres fue fuertemente predominante (21). Otros estudios epidemiológicos de DTM mostraron resultados comparables (22).

En la presente investigación, la prevalencia de bruxismo activo fue de 27%, lo que está en relativa concordancia con los trabajos antes mencionados. De acuerdo a los datos previamente presentados, 69 de los 95 pacientes (73%), en el período observado, tienen o tuvieron historia de parafunción.

Las intensidad de las fuerzas causadas por la parafunción pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los DET rehabilitados con un poste colado y una restauración coronaria. De hecho, 12 de las 14 fracturas radiculares, ocurrieron en pacientes diagnosticados con bruxismo activo. Por otra parte, cinco fracturas fueron en premolares superiores y cinco en dientes antero-superiores, lo que podría sugerir que el tipo de diente, su ubicación en la arcada dentaria y fuerzas parafuncionales no axiales, podrían ser factores de riesgo de fractura dentaria.

El uso de postes ha decrecido en los últimos años. En muchos DET, con remanente dentario coronario, es posible instalar restauraciones mediante técnicas adhesivas, sin la necesidad de anclaje radicular (23). Estudios de laboratorio (24-30) y clínicos sustentan estos procedimientos (31,32) . Algunos estudios clínicos de DET, con una restauración coronaria total, con o sin poste, mostraron resultados similares cuando existía un buen volumen de remanente dentario coronario (5,8,40,41). Por lo tanto, el remanente dentario coronario y el tipo de restauración, podrían ser más importantes que el poste. Sin embargo, son necesarias más investigaciones clínicas de mayor longevidad.
Por otra parte, estudios de laboratorio han demostrado que la mejor protección contra la fractura es la presencia de 2mm. o más de dentina coronaria, lo que permite el “efecto ferrule o abrazadera” (33). Un remanente coronario uniforme de 2mm. de altura es más importante que la longitud del poste (34,35) y más importante que el largo del poste y el tipo de cemento utilizado (36). Cuando el remanente dentario coronario no es uniforme, la ubicación y el volumen del mismo influencia la resistencia a la fractura (37,38). La posibilidad de recubrir el remanente coronario con el poste colado, aumenta la resistencia a la fractura en 30% (39).

Cinco estudios clínicos prospectivos (8, 13, 40-42) , tres retrospectivos (9,12,43) y una revisión (44) , concluyeron que el remanente dentario coronario fue el factor de mayor predecibilidad en el éxito longitudinal del DET restaurado. Esta variable tan importante, no pudo ser evaluada científicamente en la presente investigación ya que el remanente coronario de cada diente no fue registrado. Sin embargo, el buen suceso clínico pudo estar relacionado a que hubo un solo operador (45) y que el mismo tuvo siempre como objetivo, conservar el máximo posible de estructura dentaria.


La resistencia adhesiva de postes de fibra, en estudios de laboratorio, fue equivalente a postes colados cementados adhesivamente o convencionalmente (36,46). Postes colados presentaron mayores valores de retención cementados con fosfato de zinc que con cementos resinosos (47,48).
Donovan y Cho (49) consideran de elección al cemento de fosfato de zinc, para cementar postes colados, incrustaciones metálicas y coronas metal-cerámicas. En esta investigación, los postes colados se cementaron con cemento de fosfato de zinc y sólo uno se descementó, lo que avalaría la opinión de estos autores.

En varios estudios clínicos, el descementado de los postes colados y las fracturas dentarias fueron las causas más frecuentes de fracaso (7-11) , mientras que caries y periodontitis fueron menos prevalentes (9,12). En este estudio, casi la mitad de los fracasos (48%) fueron fracturas dentarias, mientras que descementado y caries fueron muy infrecuentes.

Las fracturas podrían estar relacionadas a la ubicación del DET en el arco dentario, presencia y ubicación del remanente dentario coronario, espesor de la pared radicular, fuerzas parafuncionales, módulo de elasticidad del poste colado y la falta de control oclusal funcional periódico. Además, la pérdida del tejido pulpar reduce la propiocepción, aumentado el riesgo de sobrecargas y fracturas (50-52) .

Por otra parte, algunos investigadores consideran más importante el diseño oclusal que el tipo de poste (19,20).
Estudios de laboratorio mostraron que en premolares endodónticamente tratados, con preparaciones MOD, inlays cerámicos adheridos no reforzaron las estructuras dentarias remanentes (28,53) , mientras que premolares endodónticamente tratados, con preparaciones MOD, aumentaron la resistencia a la fractura del remanente dentario mediante onlays colados adheridos (25,29).

El diseño de la preparación dentaria y el tipo de restauración pudieron influenciar el éxito clínico. De los DET en función en este trabajo, 181 recibieron una restauración coronaria total la que rodea totalmente la estructura dentaria; las 87 restauraciones coronarias parciales posteriores fueron 82 onlays colados de oro y 5 onlays cerámicos adheridos, los cuales transmiten fundamentalmente fuerzas compresivas al diente (27). Por otra parte, el buen resultado en la evaluación de la calidad de estas restauraciones, de acuerdo a algunos investigadores (54-57), pudo haber incidido en el éxito del tratamiento endodóntico y por lo tanto en los DET rehabilitados con postes colados.

El porcentaje de sobrevida de los DET restaurados individualmente fue de 91% y para pilares de PDF de 84%, lo que estaría indicando un mayor riesgo de fracaso para pilares de PDF endodónticamente tratados. Estos resultados son similares al meta-análisis de la revisión sistemática realizada por Ploumaki et al (58) que mostró una tasa de éxito de 92% para DET restaurados individuales y de 79% para pilares de PDF.

De acuerdo a los resultados de esta investigación, puede esperarse una larga sobrevida de los DET rehabilitados con postes colados en aleaciones nobles o de oro y una restauración coronaria, pero varios factores deben ser considerados para lograr un buen nivel de éxito clínico.


Conclusiones

En este estudio retrospectivo de 44 años, el éxito clínico de DET rehabilitados con postes colados en aleaciones nobles o de oro y una restauración coronaria fue alto: 90% con una sobrevida media de 19 años. La tasa de fracaso fue de 10%. La fractura dentaria fue la falla más prevalente (5% de todos los dientes restaurados y 48% de los fracasos), mientras que recidiva de caries y descementado fueron muy bajos.


Esta investigación demostró que el éxito clínico de los postes colados, en aleaciones nobles o de oro, es multifactorial y que estadísticamente el clínico debe tener en cuenta una serie de variables que pueden incidir en el mismo.



Agradecimientos

Al Profesor Emérito Dr. Gunnar E. Carlsson por sus comentarios y sugerencias en relación al manuscrito.
 

Conflictos de interés.

Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con esta investigación.


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