Introducción:

Desde el descubrimiento de los antimicrobianos (ATM), éstos han sido utilizados para controlar y tratar infecciones bacterianas tanto en animales como en seres humanos.

Los conceptos de antibióticos (ATB) y ATM, se usan de forma indistinta, pero debe destacarse su diferencia conceptual. ATB son sustancias naturales, producidas por microorganismos vivos que pueden matar o inhibir a otros microorganismos vivos. ATM son sustancias químicas de origen natural, semi-sintético o sintético que a bajas concentraciones, matan o inhiben el crecimiento de microorganismos (^{Mandell y Petri, 1996}).

Los ATM se deberían administrar únicamente en infecciones por microorganismos sensibles alos mismos, utilizando en lo posible fármacos de espectro reducido; es crucial utilizar la posología correcta para la especie a la cual se indica, manteniendo concentraciones adecuadas en contacto con los gérmenes patógenos en el sitio de infección(^{Rubio, 2009}).

Las poblaciones bacterianas, han desarrollado resistencia a una gran variedad de ATM, resultando en tratamientos fallidos en todas las especies (^{Levy, 1998}; ^{EMEA, 1999}).

Los organismos resistentes tanto procariotas como eucariotas, pueden resistir al ataque de fármacos ATM de tal forma que los tratamientos convencionales se vuelven ineficaces y las infecciones persisten, lo que incrementa el riesgo de propagación. La aparición de cepas resistentes, es un fenómeno natural que ocurre cuando los microorganismos se reproducen de forma errónea o se intercambian características genéticas de resistencia, pero la utilización y el uso indebido de ATM también acelera su aparición, por tanto las prácticas inapropiadas de control de las infecciones, las malas condiciones sanitarias y la manipulación inadecuada de alimentos, también las pueden propiciar (^{OMS, 2015}).

Se ha estudiado tradicionalmente que la utilización indiscriminada de ATM en animales de consumo, es la causa número uno de la transmisión de organismos resistentes a los ATM en los seres humanos, debido a la cadena alimenticia. No obstante, el contacto estrecho entre animales de compañía y personas también podría estar involucrado en esta transmisión. Esto se debe, a la gran cantidad de oportunidades que se presentan, para que las bacterias se transmitan en una dirección u otra (zoonosis o antropozoonosis) (^{Botero y Restrepo, 2003}; ^{Westgarth y col., 2008}).

La prescripción inadecuada y/o abusiva de los ATM, la prolongación de los planes posológicos más allá de lo necesario, la aplicación de dosis sub-terapéuticas, la irregularidad en la administración del medicamento, son los principales factores que han llevado a que hoy en día, la tasa de resistencia sea tan elevada, no solamente en seres humanos sino en las demás especies animales (^{Toledo, 2012}).

Muchas veces, los profesionales prescriben terapéuticas antimicrobianas en forma empírica con fármacos de amplio espectro. Esto, puede conducir a fallas en el efecto farmacológico, por falta de eficacia sobre microorganismos causantes de la enfermedad, inducir resistencias y producir o agravar reacciones adversas a medicamentos (RAMs) en los pacientes tratados, dado que no se conoce la etiología de la infección (^{Tafur y col., 2008}).

Losveterinarios son los únicos profesionales calificados y capacitados para prescribir ATM a los animales. Asimismo, deben controlar los tiempos de espera de los fármacos ATMadministrados a los animales de producción, ya que los productos para consumo humano como ser la carne, la leche y demás productos de origen animal, contienen concentraciones de dichos fármacos lo cual es perjudicial para la salud pública y favorece la aparición de resistencia (^{Grande y col., 2000}).

Saber cuál es el microorganismoque está presente en determinada patología, a qué ATM es susceptible y aún más, cuál es la concentración inhibitoria mínima (CIM) del fármaco que se está pensando seleccionar para el tratamiento hacia determinada cepa de un microorganismo, representan amplias ventajas (^{Errecalde, 2007}). El diagnóstico de laboratorio o el inicio de tratamiento sin bases paraclínicas, es un tema extremadamente conflictivo, debido a que la instauración de una terapia ATM, será adecuada cuando existaaislamiento, identificación y prueba de sensibilidad de los gérmenes presentes en el cuadro clínico, sin embargo un tratamiento a ciegaso sin ningún análisis previo, puede resultar en inefectividad clínica.

Si no se accede a estas pruebas de laboratorio, como ocurre muchas vecesantes de recomendar cualquier medicamento, hay que considerar entonces varios aspectos: la sintomatología clínica, el foco de la infección, la historia clínica, infecciones preexistentes, el ambiente en el que vive el animal, historial de terapéuticas con ATM previas y si éstas han sido exitosas o no. Con base en todos los datos que se puedan obtener, el veterinario debe pensar en la elección del principio activo y la posología que va a indicar, para lograr el éxito terapéutico deseado (^{Errecalde, 2007}).

Una de las características de un fármaco ideal, es el que no genere daño al paciente. Sin embargo, la realidad es diferente al considerar que todo medicamento es capaz de producir reacciones o efectos indeseables o adversos (^{Rang y col., 2000}). Los riesgos por el uso irracionalde medicamentos de uso humano sin una base científica y el uso de ATM en medicina veterinaria, han convertido en un problema de salud pública la contaminación ambiental con residuos de ATM, ya que se conoce que dependiendo de la molécula, ésta puede ser excretada de manera intacta hasta en un 90%, según estudios realizados en diferentes especies (^{Sarmah y col., 2006}).Según las normas de la Unión Europea (Directiva 2001/82/CE), la primera opción de tratamiento, debe ser un producto veterinario aprobado para las especies animales a ser tratadas. Si éste no está disponible, el uso de un producto aprobado para otra especie, deberá tener un aval científico. La Food and Drug Administration (FDA), creó la Animal Medicinal Drug Use Clarification Act (AMDUCA), con la cual se permitió a los veterinarios prescribir medicamentos en forma extra-rótulo, siempre y cuando el principio activo deseado, no tenga una presentación veterinaria y mientras el medicamento de uso humano, esté disponible en la forma de dosis requerida y en una concentración conveniente para la especie a tratar (^{FDA, 1994}; ^{FDA, 2003}).

El objetivo del presente trabajo fue evaluar la prescripción de ATM en pequeños animales por parte de los profesionales veterinarios de práctica privada, en el departamento de Montevideo.

Materiales y métodos:

Resultados:

Se analizaron los resultados porcentuales con respecto al total de la muestra poblacional (n=50), para cada pregunta realizada en la encuesta. El Cuadro 1, muestra las respuestas porcentuales de los profesionales en referencia al respeto de las instrucciones de laboratorio, pesaje de los pacientes, observación de RAMs y uso de tratamientos preventivos con ATM. ElCuadro 2, despliega las opiniones de los profesionales en referencia a la prescripción empírica de ATM ante determinadas patologías (dermatológicas, gastrointestinales y respiratorias). El Cuadro 3, ilustra las respuestas de los profesionales en referencia a la importancia de considerar factores patológicos y fisiológicos de sus pacientes y si realizan estudios paraclínicos antes de prescribir ATM. El Cuadro 4, muestra las respuestas referidas a cuales ATM prescriben en forma rutinaria.

Cuadro 1 Respuestas de profesionales veterinarios(n=50), a las preguntas de tipo cerrado referidas a: respeto de las instrucciones de laboratorio, pesaje de los pacientes, observación de reacciones adversas a medicamentos y uso de tratamientos preventivos con Antimicrobianos 

Cuadro 2 Respuestas de profesionales veterinarios (n=50) a la preguntade tipo cerrado: ¿Utilizaría un tratamiento empírico con Antimicrobianos en patologías dermatológicas, gastrointestinales y respiratorias? 

Cuadro 3 Respuestas de profesionales veterinarios (n=50)a las preguntas de tipo cerrado: ¿Le parece importante considerar factores fisiológicos y patológicos a la hora de la prescripción de Antimicrobianos a sus pacientes? y ¿Realiza estudios paraclínicos para determinar que microorganismo/s está/n relacionado/s con la situación clínica antes de prescribir un Antimicrobiano?(Escala: siempre, frecuentemente, nunca) 

Cuadro 4 Respuestas de los profesionales a la pregunta de tipo abierto: Cite cuáles son los fármacos Antimicrobianos que prescribe a pequeños animales 

Discusión:

A nivel mundial algunos trabajos de tipo encuesta han evaluado el conocimiento que tienen los propietarios o encargados de establecimientos ganaderos sobre los ATM (^{Chacón y col., 2011}; ^{Kim y col., 2013}; ^{Redding y col., 2013}). Ellos consideran a los ATM como una de las soluciones tanto para tratar enfermedades en el ganado, así como para prevenirlas. Sin embargo, en esos trabajos se constató la existencia del uso sin supervisión de profesionales veterinarios, lo cual atenta contra la seguridad y la eficacia terapéutica, favoreciendo la presentación de resistencia (WHO, 2001; ^{Nehiem, 2006}; ^{Conli, 2010}).Otros investigadores (^{Hughes y col., 2012};^{Fernández y col., 2014}), evaluaron el conocimiento de profesionales veterinarios dedicados a pequeños animales con referencia a las propiedades farmacológicas generales de algunos medicamentos que se prescriben en forma continuada a esas especies, observando un elevado porcentaje de aciertos en las respuestas brindadas.Para el desarrollo del presente trabajose consultóaprofesionales veterinariossi estaría/n dispuesto/s a participar de una encuestapersonal y anónima sobre el uso de ATM en su práctica clínica diaria.

Aunque la muestra no se consideró estadísticamente representativa dado que se desconoce el universo total de profesionales, a juicio de los autores los datos recabados en las respuestas de la encuesta realizada fueron enriquecedores para conocer el accionar de los profesionales en la prescripción de ATM a sus pacientes.

En el Cuadro 1, se puede apreciar que el 88% de los profesionales encuestados, afirmó respetar las instrucciones del laboratorio del producto que prescriben. Este resultado se considera positivo, dado que hacer una indicación extra-rótulo inter-especiede un medicamento zooterápico sin tener a disposición una base científica, es irracional e inadmisible y puede derivar en la ineficacia del tratamiento, poner en peligro la vida del paciente o potenciar la generación de resistencia (^{Magalhães y col., 2015}).Es de destacar que el 72% de los encuestados,pesan a sus pacientes antesde calcular la dosis del medicamento a administrar.Los autores esperaban un resultadodel 100% de respuestas afirmativas para esta pregunta, dado que el pesaje de los pacientes (pequeños animales), es imprescindible a la hora de evaluar un régimen posológico, la eficacia terapéutica y la seguridad de los pacientes tratados, para evitar sub o sobre-dosificaciones.

El 62% de los encuestados respondió negativamente cuando se les consultó si habían observado o tenido conocimiento de aparición de RAM ante la utilización de ATM. Se sabe que todos los medicamentos pueden producir RAM más o menos graves (OMS, 2015). Los ATM, dependiendo de la familia farmacológica a la que pertenezcan y la vía de administración por la cual se administren, pueden producirentre otras, alteraciones gastrointestinales, renales, hepáticas, neurológicas, del sistema óseo y sanguíneo.Por tanto, es responsabilidad del profesional monitorizar a sus pacientes en forma continua durante todo el tratamiento con ATM (^{Kuhn, 2016}).

El 60% de los encuestados respondió que realiza tratamientos ATM de tipo preventivo.Esta respuesta fue dada a una pregunta de tipo general y no estuvo dirigida a situaciones clínicas específicas. A juicio de los autores, este porcentaje de respuestas afirmativas sugiere quelos profesionales veterinarios deban hacer uso racional de estos fármacos para preservar los principios activos, teniendo en mente que ya podríamos estar viviendo en lo que en la actualidad se conoce como la “era post-antibiótica” (^{Fowler, 2014}).

En el Cuadro 2, se observan las opiniones de los profesionales, con referencia al uso de tratamientos empíricoso sea aquellos basados en la probabilidady/o experiencia clínica antes de tener una información completa y/o definitiva sobre la etiología de la infección que se desea trataren las diferentes situaciones clínicas patológicas presentadas. En las afecciones dermatológicas, se observó que el total de los encuestados (100%), utilizaría un tratamiento empírico con ATM ante una situación clínica de piodermia como es de esperarse, lo cual demuestra en forma acertada los conocimientos de los profesionales sobre la etiología bacteriana de esa enfermedad. Sin embargo, ante las demás afecciones planteadas (sarna sarcóptica, sarna demodéctica y miasis), el rango de respuestas afirmativas varió entre un 52% y un 26% y cuando se refirió a la gravedad de los casos, ese rangoestuvo entre el 4% y el 18%. Esta discrepancia en opiniones es comprensible, dada la múltiple variedad de factores que pueden incidir en la etiología de las diferentes situaciones planteadas.

Las respuestas recabadas ante la pregunta sobre el uso empírico de ATM en afecciones digestivas, dieron como resultado, que la casi totalidad (98%) de los profesionales no utilizarían estos fármacos ante vómitos de origen dietético, como es de esperarse dadala etiología de la afección. Sin embargo, al consultar sobre su uso en las gastroenteritis hemorrágicas y no hemorrágicas, el 88% de los profesionales manifestó su decisión de utilizar tratamientos empíricos con ATM en las primeras.Las opiniones afirmativas y negativas de los encuestados ante la indicación de uso de ATM en casos de gastroenteritis no hemorrágicas, se equipararon en un 40% cada una. Cuando se agregó la opción de responder según la gravedad del caso clínico, los encuestados opinaron acertadamente que utilizarían la terapéutica ATM, (rango entre 2% y 20%), dadas las posibles complicaciones secundarias de tipo bacteriano a la etiología del problema. Con referencia al uso empírico en las afecciones respiratorias, el rango de respuestas afirmativas estuvo entre el 98% (afecciones de vías bajas) y 78% (afecciones de vías altas).

Es evidente que la experiencia clínica de los profesionales es válida y prevaleció a la hora de contestar en forma afirmativa, negativa o según la gravedad en todos los casos. Los autores consideran que una vez obtenidos los resultados paraclínicos correspondientes, el uso empírico de ATM en general de amplio espectro debería interrumpirse para indicar el fármaco ATM adecuado que pueda combatir el agente patógeno en cuestión.La indicación indiscriminadafacilita la aparición de resistencias y puede resultar en el fracaso de la terapéutica o en recidivas, (curación clínica vs curación bacteriológica) (^{Baroni y col., 2014}). Por supuesto que el diagnóstico clínico es sumamente relevante, cuando se considera “que seguiría siendo válida la sentencia de nuestros maestros:la clínica es soberana” (^{Morton, 2006}). Sin embargo en un trabajo (^{Moreno y col., 2006}), se preguntaron: “¿cuán soberana es la clínica soberana?”, del mismose desprende como el diagnóstico clínico debe estar sustentado por análisis paraclínicos. Evidentemente, en esosestudios paraclínicos se incluyen los estudios microbiológicos sobre la sensibilidad de los microorganismos patógenos a los ATM que se pretende prescribir y a la necesidad o no de indicarlos.

En el presente trabajo, solo un 4% de los encuestados respondió que siempre indicaría estudios paraclínicosantes de la prescripción de ATM, mientras que un 96% contestó que lo haría frecuentemente (Cuadro 3). En líneas generales, los estudios paraclínicos (análisis microbiológicos, funcionalidad hepática y renal, bioquímica sanguínea, entre otros), constituyen una herramienta paralela a la terapéutica farmacológica y en especial durante el uso de ATM, ya sea por la condición corporal, rango etario, especie o situación fisiológica/patológica de los pacientes. Esto está ligado al conocimiento que deben tener los profesionales veterinarios sobre las propiedades farmacocinéticas/farmacodinámicas de estos fármacos, así como en las posibles interacciones farmacológicas con otros principios activos.

En la pregunta referida a si se consideran los factores patológicos y fisiológicos de los pacientes antes de prescribir ATM (Cuadro 3), el 96% de los profesionales encuestados, respondió que siempre lo considera, mientras que solo un 4% opinó que es frecuente dicha consideración.Estas respuestas se consideraron muy positivas ya que es sabido que todos losfármacos y entre ellos los ATM, pueden influenciar en forma negativa enhembras preñadas o en lactación, ya que los fármacos pueden ser eliminados por la leche o atravesar la placenta y producir daño a los cachorros. Así mismo, las franjas etarias de los extremos de la vida deben ser atendidas, ya que la biotransformación de los fármacos a nivel hepático, puede verse reducida dadala falta de desarrollo microsomal en dicho órgano en cachorros y el desgaste natural de los sistemas en los animales gerontes. Con referencia a los factores patológicos, se deben tener en cuenta entre otros, las patologías hepáticas y renales, así como a nivel sanguíneo, como por ejemplo diferentes tipos de anemias, que pueden reducir la capacidad de unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas, influenciando en la vida media de los principios activos (^{Rubio, 2009}).

La primera parte de la pregunta con respuesta de tipo abierto, indagaba sobre cuáles eran los ATM más prescriptos por los profesionales encuestados (Cuadro 4). Se pudo observar que se citaron un total de 29 ATM en presentación única o asociados entre sí; 6/29 (20,7%), fueron citados más del 50% de las veces por los profesionales, siendo los fármacos destacados laCefalexina 48/50 (96%), la Enrofloxacina 47/50 (94%), la asociación Sulfa-Trimetoprim 36/50 (72%), la Amoxicilina29/50 (58%) y las asociaciones farmacológicas deAmoxicilina-Ácido Clavulánico 29/50 (58%) y Penicilina-Estreptomicina 27/50 (54%). Con referencia a los demás ATM citados, 8/29 (27,6%) tuvieron una representación de entre 24% y 10% de las citaciones, mientras que 15/29 (51,7%), fueron mencionados menos del 10% de las veces.Estos resultados, muestran como los ATM más antiguos,mantienen su vigenciade uso en la clínica de pequeños animales.

En la segunda parte de la pregunta con respuesta de tipo abierto, se consultó además a los profesionales si de los ATM que prescriben, saben su posología en forma memorística o deben consultar a vademécums veterinarios o los correspondientes prospectos de los medicamentos antes de prescribirlos. Las respuestas se dividieron en: Amoxicilina 50/50 (100%), la Enrofloxacina 45/50 (89%), la Cefalexina 40/50 (80%), las asociaciones Sulfa-Trimetoprim 33/50 (66%), Amoxicilina-Ácido Clavulánico 35/50 (69%) y Penicilina-Estreptomicina 2/50 (3%). Aunque un alto porcentaje de profesionales respondieron conocer la posología en forma memorística de varios de los ATM que prescriben, los autores consideran que esa forma de conocimiento no debe de ninguna manera ser necesario ni tampoco conveniente ya que los diferentes productos farmacéuticos de un mismo principio activo, principalmente cuando está asociado con otros fármacos en un medicamento, pueden diferir en la posología utilizada según las diferentespresentaciones farmacéuticas. Por tanto el respeto por las instrucciones del laboratorio de cada producto farmacéutico que se utilice en la clínica y que se encuentra plasmado en su rótulo y vademécums correspondientes es crucial para evitar posibles RAMs que pueden ser graves o muy graves para los pacientes tratados.

Conclusión:

En este trabajo se pudo observar como en líneas generales los profesionales veterinarios encuestados conocen y hacen un uso responsable de los fármacos ATM que prescriben a sus pacientes. Sin embargo, hubiera sido deseable obtener un porcentaje más elevado del obtenidoen respuestas afirmativas sobre el pesaje de los pacientes antes de prescribir estos fármacos, así como sobre el uso habitual de estudios paraclínicos y la indicación de ATM de espectro reducido, una vez conocido el agente etiológico de la infección. Elmal uso y/oabuso de los ATM, puede conspirar contra la eficacia terapéutica buscada, llevar a la aparición de resistenciasy hasta poner en peligro la vida de nuestros pacientes, haciendo cada vez más difícil combatir las infecciones que puedan sufrir nuestros animales de compañía.