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Archivos de Medicina Interna

Print version ISSN 0250-3816On-line version ISSN 1688-423X

Arch. Med Int vol.33  supl.2 Montevideo July 2011

 

Trombofilia y embarazo

Pautas de diagnóstico y tratamiento

Rol de la ecografía y ecodoppler color


Dr. Marcelo De Agostini

Dra. Inés Alonzo

Dra. Rosario Morán

Dra. Cristina Cordano


Consideraciones generales
      La vigilancia prenatal tiene como objetivo proporcionar información acerca de la salud fetal, para lo cual entre otros parámetros es fundamental el estudio de su crecimiento y hemodinamia.

La ecografía obstétrica hoy día, es una herramienta inocua, no invasiva y de bajo costo que nos permite la determinación y seguimiento de la biometría fetal en función de la edad gestacional, con la posibilidad de elaborar “curvas” de crecimiento (1-3). En base a éstas, es posible la pesquisa precoz de la restricción del crecimiento fetal, que comprende aquellos fetos que no pueden alcanzar su potencial de crecimiento predeterminado (menor al P5) y se asocia a mayor morbi-mortalidad perinatal como ya ha sido ampliamente demostrado (4).

De los parámetros biométricos ecográficos, el “perímetro abdominal” ha demostrado ser el de mayor sensibilidad y especificidad para la detección de la restricción de crecimiento fetal (RCF) (3;5;6). El estudio ecográfico se completa con la valoración del líquido amniótico y de la placenta (maduración, decolamientos, hematomas); elementos éstos que también pueden mostrar cambios cuando se altera la salud fetal.

El Eco-Doppler-Color-Feto-Placentario, permite el estudio del flujo sanguíneo materno-fetal y de la circulación placentaria de forma no invasiva, inocua y reproducible. Su eficacia ha sido demostrada en el control del embarazo de alto riesgo obstétrico (EARO), logrando una reducción de la mortalidad perinatal del 49% vinculada a la hipoxia crónica, así como otras complicaciones y costos vinculados al embarazo y parto (7-10).

El Eco-Doppler-Feto-Placentario evalúa los compartimientos maternos (arterias uterinas), placentario (arteria umbilical) y fetal (arteria cerebral media-ACM). También permite el estudio de flujos venosos (Ductus Venoso, Vena Cava Inferior, Vena Umbilical) (10,11).

Las arterias uterinas sufren cambios propios del embarazo, que llevan a una disminución gradual de la impedancia en éstas hasta las 24 semanas logrando un flujo de baja resistencia que se mantiene normalmente por el resto de la gravidez. Son cambios patológicos los aumentos de la resistencia en estos vasos o la persistencia de Notch (incisión protodiastólica) del lado placentario o bilateral (12). La persistencia de Notch en el 3º trimestre es un elemento de alerta y por tanto de vigilancia de la salud fetal (13).

La arteria umbilical conceptualmente evalúa la placenta. La insuficiencia placentaria se refleja en la disminución de los flujos de fin de diástole en éste vaso y o por aumentos de su resistencia; lo cual no sólo es un marcador de RCF de causa placentaria, sino que además es un signo de hipoxia fetal y plantea necesidad de vigilancia estricta. La ausencia de flujo de fin de diástole o el flujo reverso son indicadores que se asocian con una mortalidad perinatal elevada (11,14,15).

El feto ante la hipoxia crónica, reacciona poniendo en juego mecanismos compensadores con el fin de preservar órganos nobles. En estudios prospectivos, ha sido demostrado que éste efecto protector alcanza su máxima intensidad 2 a 3 semanas antes de que se presenten alteraciones en el monitoreo fetal (11,14-16).

La aparición de vasodilatación en la ACM se considera un signo de alerta y vigilancia estricta, a diferencia de cuando desaparece (retorna a valores de alta resistencia), momento que se considera de alarma, dado que se corresponde con fetos graves con acidosis y riesgo de muerte fetal inminente. Pueden considerarse además relaciones en la toma de decisiones obstétricas. Se ha visto que la relación cerebro/umbilical, predice “mejor” el riesgo y el aumento de la morbi-mortalidad que la arteria umbilical por sí sola. La alteración de los flujos venosos es un signo tardío y se corresponde con descompensación de los mecanismos compensadores, por tanto reflejan acidosis e insuficiencia cardíaca y preceden la muerte fetal. De las alteraciones venosas se pueden destacar: vena umbilical pulsátil, flujo reverso en la vena cava inferior y aumento del índice de pulsatilidad en el ductus venoso con flujo ausente o reverso. El hallazgo de un flujo alterado en cualquiera de estos vasos venosos se correlaciona con un PH < a 7,2. Las alteraciones en el ductus preceden en días la muerte fetal (8,17-20).


Vigilancia fetal y trombofilia
    Las trombofilias son un grupo heterogéneo de alteraciones, que como se ha discutido a lo largo de la guía, algunas de ellas pueden asociarse a malos resultados obstétricos. Sin embargo, no todas las “trombofilias” se asocian a complicaciones materno-perinatales por lo cual debe identificarse claramente aquéllas que requieren de un control más estricto y eventualmente se vean beneficiadas por el tratamiento médico. En nuestro medio se ha generalizado que las pacientes con trombofilia y mala historia obstétrica deben considerarse de alto riesgo y debe indefectiblemente extremarse el control de salud fetal. Sin embargo, esta recomendación está basada en evidencia indirecta, extrapolada de estudios que demostraron asociación entre las pruebas de salud fetal y la morbimortalidad perinatal pero en poblaciones especificas (por ejemplo, RCIU, síndrome Pre-E) (4), pero no precisamente en poblaciones con trombofilias.

Se ha determinado que cuando la trombofilia se asocia con estos resultados –como la presencia de RCIU– la utilización de la ecografía doppler tiene su máxima efectividad aumentando el valor predictivo positivo y la posibilidad de detectar poblaciones con alteración de la salud fetal. Cuando estos estudios se utilizan en forma de tamizaje (por ejemplo, paciente con trombofilia pero ausencia de alteraciones materno fetales clínicas) el valor predictivo positivo desciende dramáticamente y se pone en duda la efectividad del estudio.

La búsqueda bibliográfica actualizada a la fecha en que se finalizó esta guía nos demuestra que aún no existen publicaciones que nos permitan realizar recomendaciones basadas en buena evidencia y con un claro beneficio.

En cuanto al manejo del tratamiento con anticoagulantes y el control mediante Eco-Doppler-Feto-Útero-Placentario, se han publicado estudios observacionales y experimentales muy limitados (en calidad y en tamaño muestral) que han sugerido que el tratamiento con anticoagulantes logra una mejora de los diferentes parámetros hemodinámicos a nivel de la arterial umbilical (21-23) sin identificar beneficios clínicos relevantes.

En base a lo previamente descrito surge que a nivel internacional no existen guías clínicas específicas para el seguimiento ecográfico ni con Doppler-Feto-Placentario de los embarazos complicados con trombofilia. Sin embargo, existe la necesidad de pautar el seguimiento de estos embarazos realizando recomendaciones genéricas para ayudar a los clínicos en el seguimiento ecográfico y con Doppler-Feto-Placentario. Las evidencias relacionadas al control de la salud fetal y extrapoladas de poblaciones de alto riesgo obstétrico nos permiten clasificarla como evidencia de buena calidad asociadas con beneficio (1A y 1B). Sin embargo, el uso de la ecografía doppler en pacientes para guiar el tratamiento anticoagulante se basa en recomendaciones donde no existe evidencia para aconsejar ni desaconsejar su uso, por lo cual deberá ser evaluado por el clínico tratante.


*Recomendaciones consensuadas en PARO (ver anexo).

 

Palabras clave: Embarazo; Trombofilia.

Keywords: Pregnancy; Thrombophilia.


 

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