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Archivos de Medicina Interna

versión impresa ISSN 0250-3816versión On-line ISSN 1688-423X

Arch. Med Int vol.33  supl.2 Montevideo jul. 2011

 

Trombofilia y embarazo

Pautas de diagnóstico y tratamiento

Síndrome antifosfolipídico del embarazo

 


Dra. Mariana Stevenazzi


El SAF, descrito por Hughes en 1983, es la trombofilia adquirida más frecuente. Puede ser primario (idiopático) o secundario (en el 95% de los casos a LES). El SAFE es causa de importantes problemas para el binomio materno-fetal: trombosis materna, RCIU, abortos recurrentes entre otros. Se postula también como causa probable de infertilidad. La importancia en el conocimiento de esta patología radica en la posibilidad de prevención de las complicaciones con el tratamiento (trombosis y abortos recurrentes, fundamentalmente).

Aún hay puntos controversiales y dificultades con respecto al SAFE. Es difícil definir la relación causa-efecto dada la patogenia multifactorial. Se plantean además de los efectos en relación con los factores de la coagulación (protrombóticos), efecto contra la Anexina V y activación del complemento como factores etiológicos para la falla de implantación y PRE. Se discute también el variable potencial trombogénico de los diferentes anticuerpos en relación a la clínica así como la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (APAs) en mujeres sanas. Por otra parte siempre deben excluirse otras causas de mala historia obstétrica en relación a mal control de enfermedades coexistentes (HTA, enfermedad renal crónica, LES, diabetes).


Cuándo debemos sospechar un SAF

Frente a la ocurrencia de trombosis inexplicadas, alteraciones del embarazo vinculables, trombocitopenia inexplicada, alargamiento del tiempo de protrombina o aPTT, livedo reticularis, u otras alteraciones relacionadas a SAF (nefrológicas, neurológicas, cardíacas, entre otras).


Recomendación de screening de APAs según la ACCP’08, COGA (Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras), grupo CLATH’08, entre otros (Guías Italianas, Británicas, entre otras):

- Frente a historia médica u obstétrica sugestiva de SAF.

- PRE (3 o más AE < de 10 semanas) o Pérdida Fetal Tardía (PFT) (AE > 10 semanas) - ACCP: (IA), pretérminos < 34 semanas en relación a Pre-E severa o Eclampsia, RCIU (2C) o insuficiencia placentaria documentada (Eco doppler, Non Stress Test/NST). (Algunos consideran PRE 2 o más AE < 10 semanas). (1-5)


Definición de SAFE

Se define SAFE según los criterios de Sapporo (1999) y revisados en Sydney 2006 (Miyakis et al), debiendo estar presente 1 criterio clínico más 1 de laboratorio. (6,7)

Criterios clínicos: uno o más episodios de trombosis venosa, arterial y/o de pequeño vaso (imagen o evidencia histológica) en cualquier órgano o tejido y/o morbilidad del embarazo: una o más muertes fetales > 10 semanas de feto morfológicamente normal; uno o más pretérminos < de 34 semanas secundario a: Pre-E severa o Eclampsia (de acuerdo a la definición estándar) o insuficiencia placentaria (RCIU < p5 por ECO), oligohidramnios, hipoxemia fetal, sugeridos por Ecodoppler o NST, de fetos morfológicamente normales; tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicados < de 10 semanas (excluidas otras causas: cromosómicas maternas o paternas, y anatómicas o endócrinas maternas).

Criterios de laboratorio: presencia de APAs en dos o más ocasiones, con una diferencia de 12 semanas como mínimo, según criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis (ISTH) ‘05: ACA (anticuerpos anticardiolipinas): isotipos IgG o IgM > de 40U GPL o MPL o > de percentil 99. Anti ß2 GPI (anti beta 2 glicoproteína I) IgG o IgM > percentil 99. AL (anticoagulante lúpico) positivo.

El punto de corte y el requisito de dos o más determinaciones es importante para descartar falsos positivos, los cuales pueden ser a bajo título y transitorios vinculados a fármacos e infecciones, etc. El estudio de otros Ac que pueden estar presentes en el SAF pero menos frecuentes y de dudosa sensibilidad y especificidad (antiAnexina V, antifosfatidilinositol, antiprotrombina, etc.) aún no han sido avalados, si bien están en desarrollo importantes estudios de investigación. Así como el isotipo IgA de los APAs.

Test para APAs: ELISA (para ACA y anti ß2GPI) y LA Test para AL. (aPTT-adecuado a la detección de AL); Test de Veneno de Víbora de Russell diluido (dVVRT). (8)


Evidencia sobre manifestaciones clínicas en SAFE

Hay clara evidencia en cuanto al riesgo de trombosis en relación a SAFE, si bien es variable. La mayoría son venosos. Este riesgo aumenta aun más si se asocia a TH. Con respecto a las manifestaciones obstétricas hay evidencia de asociación con: Pre-E precoz y severa (ACA: OR 2,72 y AL: OR 1,45) (9); RCIU, se vio un aumento en la frecuencia 30% vs 10% en población control (AL positivo 12% vs AL- 2%) (10); PFT, se vio una fuerte asociación y mayor riesgo de recurrencia (AL OR 13, ACA IgG OR 3,6 e IgM OR 5,6) (11) y con AE < 10 semanas, si bien hay datos controversiales (unos a favor y otros en contra) (12-14).


Tratamiento

La meta es: prevenir complicaciones (morbimortalidad) materno-fetales (trombosis maternas y prevenir complicaciones obstétricas). El tratamiento siempre debe ser individualizado según cada caso particular.

Hay diferentes fármacos que se han utilizado y estudiado para el tratamiento del SAFE(15). El ácido acetil salicílico (AAS) tiene un efecto beneficioso demostrado para prevención de pérdidas fetales, con tasa de Nacidos Vivos (NV) variable de hasta más de un 72% según reportes. Se recomienda a dosis bajas (50 a 100 mg/día) y debería suspenderse a las 35 semanas de gestación (16). Las heparinas (no fraccionadas -HNF, o de bajo peso molecular- HBPM) han sido estudiadas también en varios trabajos. Hay evidencia sobre el beneficio de su uso por sus efectos antitrombóticos conocidos, antiinflamatorios y por inhibición del complemento; ya sea asociada a AAS o no (tasas de NV 70 a 80%) (17-21). Se recomiendan las HBPM por tener igual eficacia que las HNF y menos efectos secundarios (menos osteoporosis, menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina-HIT). Los GC (glucocorticoides) no se recomiendan. La Gama Globulina Hiperinmune (IVIG) tiene un lugar sobre todo para casos refractarios o vinculados a plaquetopenia autoinmune. La tasa de NV en un trabajo que comparo IGIV fue de 57% vs. 84% para el grupo que recibió HBPM más AAS (15). La Hidroxicloroquina se reserva para las pacientes portadoras de LES, en las cuales tiene un beneficio sobre la evolución de la enfermedad y efecto antiplaquetario. Es segura en el embarazo. En estudio su uso para SAFE primario. Las Estatinas si bien tienen un rol antiinflamatorio y antitrombótico se contraindican en el embarazo.


Se recomienda monitorear cifras plaquetarias durante el uso de heparinas y de indicarse AAS en puerperio el consentimiento del Neonatólogo.


Conclusiones

Según la revisiones bibliográficas revisadas se concluye que son necesarios estudios de buena calidad estadística para claras recomendaciones en SAFE. Existiendo aún puntos controversiales.

 

Palabras clave: Embarazo; Trombofilia.

Keywords: Pregnancy; Thrombophilia.


 

Bibliografía


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