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Archivos de Medicina Interna

Print version ISSN 0250-3816On-line version ISSN 1688-423X

Arch. Med Int vol.33  supl.2 Montevideo July 2011

 

Trombofilia y embarazo
Pautas de diagnóstico y tratamiento

Pérdida recurrente de embarazo


Dr. Juan Zunino

    Se define PRE a tres o más perdidas consecutivas, menores a 20 semanas de gestación; si bien algunos grupos aceptan 2 o más pérdidas(1,2,3). Algunos autores señalan que pueden incluirse pérdidas posteriores a 20 semanas(3), lo que hace variar la frecuencia de etiologías.


Epidemiología
    Un 15% de mujeres embarazadas presentan una pérdida esporádica y en un 50 a 60% esta ocurre previamente a la detección clínica
(1,2). Dos pérdidas ocurren en 5% de embarazos(4,5). Tres pérdidas en 0,4-1% (1,4,5).


Etiología
    La mayoría de pérdidas aisladas son debidas a aneuploidía fetal espontánea
(2). Las pérdidas recurrentes son debidas a causas variadas(1,2): genéticas, autoinmunes, endócrinas, anatómicas maternas, infecciosas y trombofilia. La frecuencia de las distintas etiologías varía según las series. Es de señalar que la etiología es desconocida en 50% o más de los casos(1,2,4,5)


Diagnóstico
    Se acepta que la oportunidad apropiada para iniciar estudios es luego de 2 pérdidas
(1,2) No existe un acuerdo de protocolo de estudio para la PRE(1-3,6,7).

Recomendación: estas pacientes se deben estudiar y tratar en el contexto de un equipo interdisciplinario (obstetra; hematólogo; internista, genetista). Debido a que las etiologías de PRE son muy variadas, se sugiere el estudio de las causas genéticas, autoinmunes, endocrinas, anatómicas maternas, infecciosas, etc., adaptadas a cada paciente en particular; además de las trombofilias que más adelante se señalan. 


Trombofilias



Trombofilia adquirida
        Síndrome Antifosfolipídico (ver capítulo de SAFE). Se recomienda estudio de SAF en PRE.
(1,2,4-10)


Trombofilia hereditaria
    En el estudio nacional sobre Trombofilia y PRE (A. Otero y cols
(11)) se constató asociación significativa de pérdida recurrente con FVL, Lipo A, MTHFR homocigota, FIIG20210A.

La Revisión Sistemática de Robertson et al(12) constató asociación significativa de FVL homocigoto y FIIG20210A heterocigoto en pérdida temprana, definida como menor a 24 semanas de gestación. Constató asociación significativa de déficit de PS, FVL y FIIG20210A en pérdida tardía, definida como mayor a 24 semanas de gestación.

Persiste polémica respecto al peso de la relación causal entre TH y pérdida de embarazo(3,7,9,10,13-16) En el trabajo de Robertson y col(12) se señala un riesgo absoluto bajo de las anteriores trombofilias hereditarias en la PRE.

En cuanto al estudio de Trombofilia hereditaria en PRE persiste polémica y discrepancias entre diferentes Guías y Consensos:

El Consenso Latinoamericano 2008 del grupo CLAHT(17)señala: “Cuando una mujer tiene una historia obstétrica de complicaciones por insuficiencia placentaria deben buscarse causas de trombofilia genética”.

Las guías Italianas(10) recomiendan realizar screening para trombofilia en mujeres con PRE o MFI Inexplicada. (Grado C*).

Las Dutch Guidelines(7) recomiendan estudiar TH (AT, PC, PS, FVL, FII G20210A y factor VIII) únicamente en casos de antecedentes de ETEV y/o defectos conocidos de trombofilia en familiares de primer grado, en combinación con una historia de ETEV.

La Guía del ACCP(9) 2008 no recomienda estudio de TH en PRE.

La British Guideline(16) no efectúa recomendaciones sobre TH en PRE.


Recomendación
        En PRE menor a 24 semanas de gestación se recomienda solicitar: FVL y FII G20210A (2B).

En PRE mayor a 24 semanas se recomienda solicitar: FVL, FII G20210A y PS (2B).

Debido a no encontrar claras recomendaciones de estudio se deja en libertad al médico actuante para solicitar otros estudios de trombofilia hereditaria según cada caso particular.


Tratamiento
        PRE y SAFE (ver capítulo de SAFE).

PRE y TH: Existe polémica respecto al tratamiento de la TH y PRE.(18,19)

Existen estudios no randomizados vs. placebo que evidencian un beneficio de HBPM en TH y pérdida de embarazo(3,20,21)

Una Revisión Cochrane(22) de 2010, no constató beneficio en el uso de HBPM o AAS en PRE sin presencia de SAFE.

Las guías Italianas(10) recomiendan: dosis de HBPM profiláctica anteparto en mujeres heterocigotas para FVL o FII G20210A y PRE. Y 6 semanas luego del parto. (Grado C*).

ACCP(9) 2008: No indica tratamiento en caso de TH y PRE.

Dutch Guidelines(7) 2007: no recomiendan tratamiento dado la falta de evidencia.

British Guideline(16) 2009: no recomiendan tratamiento antitrombótico a embarazadas basado en tests de TH.

Recomendación: HBPM profiláctica en casos de PRE y documentación de FVL, FII G20210A y déficit de PS. (3C)


PRE de causa inexplicada
        Los estudios ALIFE
4 y SPIN5 del año 2010, prospectivos y randomizados, evaluaron beneficio de tratamiento en PRE de causa inexplicada.

ALIFE4: AAS aislada o combinada con Nadroparina no mejoraron la tasa de nacidos vivos en comparación con placebo.

SPIN5: El uso de AAS y Enoxaparina en mujeres con PRE no tienen beneficio en prevención de una pérdida futura comparado con cuidado fetal intensivo.

Es de señalar que estos 2 estudios no descartaron TH para definir PRE de causa inexplicada.

Recomendación: no estaría indicado el uso de AAS o HBPM en PRE de causa inexplicada (IE).


*Recomendaciones de PRE consensuadas en PARO (ver anexo)

 

Palabras clave: Embarazo; Trombofilia.

Keywords: Pregnancy; Thrombophilia.

 


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