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Archivos de Medicina Interna

versión impresa ISSN 0250-3816versión On-line ISSN 1688-423X

Arch. Med Int vol.33  supl.2 Montevideo jul. 2011

 

 

Trombofilia y embarazo
Pautas de diagnóstico y tratamiento

Trombofilia hereditaria: asociación con etev y complicaciones obstétricas


Dra. Eloísa Riva


Las trombofilias hereditarias (TH) son un grupo heterogéneo de condiciones genéticas que incrementan el riesgo de eventos trombóticos, fundamentalmente venosos. Dentro de las TH se destacan variantes genéticas que determinan hipercoagulabilidad como el factor V Leiden (FVL) y la mutación G20210A del factor II (FII G20210A) y las causantes de déficit de inhibidores naturales de la coagulación, proteínas C (PC), proteína S (PS) y antitrombina (AT) (1,2).

El embarazo genera un estado de hipercoagulabilidad fisiológico. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es la principal causa de muerte materna en los países desarrollados, con una prevalencia de 0,7-1/1000 embarazos y aumenta notoriamente durante el puerperio (3).

En la mitad de las portadoras de TH que presentan ETEV, esta se produce en concurrencia con factores de riesgo (FR) clásicos como reposo, cirugía, embarazo, etc. Por otro lado, más del 50% de las pacientes que presentan ETEV durante el embarazo tienen una trombofilia subyacente. Sin embargo, la mayoría de las pacientes con TH tienen embarazos normales.

Numerosos estudios han buscado relacionar la presencia de TH con patologías del embarazo cuya aparición se vincula a fenómenos trombóticos vasculares: preeclampsia (PE), restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI) y muerte fetal intrauterina (MFIU). El fundamento de esta hipótesis radica en que una adecuada circulación placentaria es necesaria para que el embarazo transcurra con normalidad. Las trombofilias podrían causar placentación inadecuada y/o trombosis macro o microvascular placentaria y así vincularse con estas complicaciones obstétricas (4-7).

Sin embargo, los resultados de estos estudios son controversiales. Se requieren ensayos de mejor calidad metodológica para poder confirmar esta hipótesis.


TH y ETEV en embarazo


El 50% de los episodios de ETEV durante embarazo se asocia con trombofilia, adquirida o heredada. Se consideran TH de alto riesgo para ETEV a las portadoras de déficit de AT, FVL homocigoto, FII G20210A homocigoto y doble heterocigotas. El principal FR de ETEV en una paciente portadora de TH es el antecedente personal o en un familiar de primer grado de ETEV. Además, los factores de riesgo clásicos (edad > 35, multiparidad, obesidad, tabaquismo, reposo, cirugía reciente) tienen alto valor en la identificación de pacientes en riesgo trombótico. Las portadoras de TH que no sean de alto riesgo, que nunca hayan presentado ETEV y que no tengan otros factores de riesgo adicionales se consideran de bajo riesgo (8,9).


TH y complicaciones obstétricas


Existe controversia respecto a la relación causal entre TH y complicaciones mediadas por la placenta, debido a la carencia de estudios de cohortes, prospectivos, que aporten consistencia a esta asociación. Hay múltiples trabajos, de distinto valor estadístico y metodológicamente de difícil comparación, que reportan resultados contradictorios. Por lo tanto, hasta el momento, no hay evidencia sólida que permita afirmar que exista relación causal entre TH y dichas complicaciones obstétricas. (10-17)


¿Cuándo solicitar estudios de TH?


Debido a lo controversial de los reportes, todas las recomendaciones respecto al estudio de TH tienen nivel de evidencia débil. Las guías italianas recomiendan estudiar TH en las siguientes situaciones (18):

- Antecedentes personales de ETEV idiopática o asociada a FR menor. (C)

- Pérdida recurrente de embarazos >10 semanas o 1 MFIU (C)

- Antecedentes de Pre-E, HELLP, DPPNI, RCIU. (D)

- Asintomática con antecedentes de familiar de 1er grado menor de 50 años que haya presentado ETEV idiopática. (C)

- Asintomática con antecedente familiar de TH. (C) Sobre todo en casos de TH de alto riesgo.

- No se recomienda estudio de TH en pacientes asintomáticas con AF de complicaciones obstétricas (D).

- El Comité de expertos del Grupo CLAHT recomienda el estudio de TH en pacientes con historia obstétrica de complicaciones por insuficiencia placentaria (19).

Por lo contrario, las guías del American College of Chest Physicians no mencionan el estudio de TH en relación a antecedentes de complicaciones mediadas por la placenta ni dirigidas a su prevención (20). Las guías británicas destacan que las decisiones terapéuticas deben tomarse en función de circunstancias clínicas, no recomendando el tratamiento antitrombótico en función de resultados de TH. (21)


¿Cuál/es TH estudiar y cuándo?


Una vez adoptada la resolución de estudiar TH, se recomienda incluir FVL, FII G20210A, AT, PC y PS. Otros factores protrombóticos están en evaluación pero aún no hay suficiente evidencia respecto a su impacto ni en cuanto a las conductas a adoptar en caso de resultar patológicos.

Durante el embarazo existe aumento fisiológico de la resistencia a la PC activada (RPCA) y descenso de PS, por lo cual su determinación en este período puede generar confusión. Se han establecido puntos de corte para la PS libre en 30% para el segundo trimestre y 24% para el tercero. Por debajo de esas cifras podría considerarse como déficit real. De todos modos, es aconsejable que el estudio de TH se realice lejos de eventos trombóticos, sin anticoagulación (la heparina disminuye la AT y la warfarina desciende los niveles de PS y PC), sin tratamiento hormonal y en mujeres no embarazadas o luego de 6-8 semanas de puerperio.


Manejo de la paciente embarazada portadora de TH


Todas las guías mencionadas recomiendan prevención de ETEV en pacientes embarazadas portadoras de TH ya que hay evidencia sólida respecto al riesgo incrementado de ETEV en esta situación. El momento de inicio, las dosis y la duración de la tromboprofilaxis varían según el tipo de TH y la presencia o no de complicaciones trombóticas previas.

Si la paciente es portadora de una TH de alto riesgo debe recibir tromboprofilaxis durante todo el embarazo y el puerperio.

Si tiene una TH de bajo riesgo y se le suman factores de riesgo adicionales al embarazo la conducta debiera ser la misma.

Si sólo tiene una TH de bajo riesgo y sin factores adicionales aparte del embarazo, sólo tromboprofilaxis en el puerperio.

Respecto a la prevención de complicaciones obstétricas en portadoras de TH, las guías italianas destacan que basados en la prevención de ETEV y en ausencia de estudios específicos, las pacientes con TH y antecedentes de complicaciones obstétricas deberían recibir dosis profilácticas de HBPM durante el embarazo y 6 semanas de puerperio (D). Con iguales argumentos, recomiendan el uso de dosis moderadas de HBPM durante embarazo y 6 semanas de puerperio para las portadoras de déficit de AT con complicaciones obstétricas previas. En pacientes con PRE y heterocigotas para FVL o FII G20210A recomiendan el uso de dosis profilácticas de HBPM durante el embarazo y 6 semanas de puerperio (C). En pacientes con antecedentes de MFIU, Pre-E, HELLP, DPPNI, RCIU y portadoras de FVL o FII G20210A heterocigoto recomiendan dosis profilácticas de HBPM durante embarazo y 6 semanas de puerperio (D). (18)

Las recomendaciones del Comité de expertos del Grupo CLAHT para pacientes portadoras de TH sin historia de trombosis ni complicaciones obstétricas y se embarazan son las siguientes (19):

- FVL heterocigoto o FII G20210A a heterocigoto o déficit de PC: seguimiento por obstetra y hematólogo y solo en caso necesario inicio de HBPM. En puerperio, profilaxis con HBPM por 6 semanas.

- FVL homocigoto o FII G20210A a homocigoto o doble heterocigoto o déficit de AT III o déficit de PS o asociación de más de una trombofilia: HBPM durante el embarazo y 6 semanas de puerperio.

Las restantes guías mencionadas solo reportan el uso de HBPM en portadoras de TH con el objetivo de prevenir ETEV. (20,21)


Conclusiones


Está demostrada la asociación causal entre TH y ETEV.

No hay evidencia sólida aún de que exista asociación causal entre TH y complicaciones obstétricas vinculadas a la placenta.

El estudio de TH no debe realizarse de forma indiscriminada. La mayoría de las indicaciones terapéuticas deberían guiarse por criterios clínicos ya que no hay evidencia de que la intervención terapéutica disminuya las complicaciones obstétricas mediadas por la placenta.

No hay evidencia respecto a la necesidad de estudio de TH en complicaciones obstétricas. No se ha demostrado que el tratamiento de TH disminuya las recurrencias de estas complicaciones. (22)

En toda paciente embarazada portadora de TH debe considerarse tromboprofilaxis con el objetivo de prevenir ETEV. La existencia de antecedentes de complicaciones obstétricas podría inclinar hacia una actitud activa de profilaxis con HBPM aún en pacientes sin ETEV previa, según recomendación de expertos.


Niveles de evidencia de guías italianash basados en:

- Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN 50: A guideline developers’handbook, SIGN Publication No. 50. February 2001, last updated May 2004.

- National Institute for Clinical Excellence, Guideline Development Methods:

- Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers, London:

- National Institute for Clinical Excellence, February 2004, updated 2005.

Palabras clave: Embarazo; Trombofilia.

Keywords: Pregnancy; Thrombophilia.

 


Bibliografía


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