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O desenvolvimento infantil (DI) ocorre de maneira dinâmica e resulta de um conjunto de fatores que se interrelacionam, com destaque para os fatores biológicos, genéticos, psicológicos, sociais e ambientais que podem impactar, de forma positiva e/ou negativa, os efeitos uns dos outros (Mancini et al., 2004; Pilz & Schermann, 2007). De modo geral, o DI pode ser assimilado como uma transformação complexa, dinâmica e pela consecução progressiva de habilidades cognitivas, motoras, comportamentais, afetivas e psicossociais (Costa et al., 2015; Miranda & Malloy-Diniz, 2018; Papalia et al., 2013). Nos primeiros anos de vida de uma criança, o sistema nervoso possui uma maior plasticidade cerebral, equiparado com períodos posteriores. Desse modo, durante a primeira infância, o cérebro é dotado de alta capacidade de recuperação e reorganização tanto orgânica quanto funcional (Gazzaniga et al., 2018; Semrud-Clikeman & Elisson, 2011).
Por fator de risco entende-se quaisquer fatores biológicos ou ambientais relacionados ao aumento da probabilidade de ocorrência de sintomas negativos ou resultados adversos na vida do indivíduo (Kraemer et al., 2005). Crianças que vivem em contextos estressantes, por exemplo, demonstram níveis mais elevados de cortisol, hormônio envolvido na regulação do estresse, do que crianças que não foram expostas a esses fatores (Slopen et al., 2014). O cortisol associa-se com áreas específicas do sistema nervoso central, como memória, aprendizagem, emoções e sistema imunológico (Shonkoff et al., 2012). Ocorre no campo científico o uso generalizado de métricas múltiplas para o entendimento dos fatores de risco na psicologia do desenvolvimento. Sobre tal aspecto, pesquisas anteriores defenderam que a relação entre a exposição a múltiplos fatores de risco, em contrapartida a um único fator apresentam consequências distintas no desenvolvimento, destacando piores efeitos na análise de risco cumulativo (Kraemer et al., 2005; Rutter, 1981; Sameroff, 2006). Por outro lado, os fatores de proteção são mecanismos singulares ou sociais que atenuam ou neutralizam os efeitos negativos dos fatores de risco, assim, são entendidos como promotores positivos do desenvolvimento (Haggerty, 1996; Rutter, 2006).
Com uma visão de sua globalidade, a criança em situação de risco deve ser monitorada pelas equipes de saúde, educação e ação social. O monitoramento infantil tem substancial importância visto que, a partir da identificação de possíveis atrasos em quaisquer domínios, faz-se essencial a condução de uma avaliação especializada para investigar as possíveis alterações em seu desenvolvimento (Hassano, 2011). Esses processos devem ser contemplados por uma equipe multi, inter ou transdisciplinar, à vista de fortificar os fatores protetivos durante o enfrentamento das situações adversas que colocam em risco seu pleno desenvolvimento (Valiati et al., 2011). A intervenção precoce se mostra relevante por aumentar significativamente a qualidade de vida destas crianças e diminuir riscos de atraso de desenvolvimento e alterações de aprendizagem (Walker et al., 2011).
O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) é o marco legal regulatório da proteção integral à criança e ao adolescente no Brasil, legislação que garante que os infantes e adolescentes usufruam de todos os direitos fundamentais intrínsecos à pessoa humana, a fim de desenvolverem plenamente seu potencial físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e dignidade (Lei nº 8.069, 1990). Conforme estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em agosto de 2022, residem no Brasil quase 215 milhões de pessoas, sendo que pouco mais de 19 milhões (8,83%) são crianças entre zero e seis anos de idade (IBGE, 2022). Em países subdesenvolvidos ou emergentes, estima-se que mais de 250 milhões de crianças menores de 5 anos podem não atingir seu pleno potencial de desenvolvimento humano, o que está atrelado, principalmente, aos fatores de risco como a pobreza, déficits nutricionais e condições de aprendizagem inadequadas (Black et al., 2017; Grantham-McGregor et al., 2007; McCoy et al., 2016; Walker et al., 2007). O desenvolvimento na primeira infância foi incorporado à agenda global das Nações Unidas como uma das metas dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), voltadas à promoção do desenvolvimento de qualidade para todas as crianças (Black et al., 2017; ONU, 2023). A vigilância do DI é uma das prioridades do contexto de saúde brasileiro atual e preocupação constante dos pais ou responsáveis, com o objetivo de identificar problemas no processo evolutivo da criança e do adolescente, e corrigir e/ou amenizar seus efeitos biopsicossociais adversos (Amorim et al., 2009; A. M. Ribeiro et al., 2010; D. G. Ribeiro et al., 2014b; Santa Maria-Mengel & Linhares, 2007). Como uma das prioridades para pesquisas futuras, para reduzir as desigualdades de desenvolvimento na primeira infância entre países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, encontra-se a necessidade de identificar fatores de proteção que promovam o DI adequado (Walker et al., 2011).
Diante disso, torna-se essencial compreender como fatores de risco e proteção biopsicossociais interagem e se relacionam com o DI. No Brasil, embora existam evidências pontuais sobre tais determinantes (Maia & Williams, 2005; Morais et al., 2016), ainda se observa carência de estudos que integrem, de forma sistemática, os fatores de proteção e os domínios do DI no contexto nacional. Assim, torna-se necessário compilar evidências atualizadas sobre os principais fatores biopsicossociais que influenciam o desenvolvimento de crianças brasileiras. Essa abordagem mais integrativa oferece uma base sólida para a formulação e o aprimoramento de intervenções precoces e políticas públicas intersetoriais, conforme preconizado pelo Marco Legal da Primeira Infância Lei nº 13.257 (2016) e outras diretrizes nacionais voltadas ao cuidado integral da criança como o programa Criança Feliz (Decreto nº 8.869, 2016; e alterado pelo Decreto nº 9.579, 2018).
À luz dessa lacuna, o presente estudo tem como objetivo investigar os fatores biopsicossociais de risco e de proteção ao DI em amostra de crianças brasileiras de 0 a 6 anos, a partir de uma revisão sistemática da literatura nacional.
Método
A condução de métodos de revisão sistemática neste estudo seguiu-se de acordo com o protocolo Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA) (Page et al., 2021). Utilizou-se da estratégia “PECO” para identificação da População (P), a Exposição (E), a comparação (C; quando pertinente) e os desfechos que se quer avaliar (O). Dessa forma, objetivou-se estudar em crianças de 0 a 6 anos do Brasil (P) a identificação dos fatores de risco e proteção ao DI (E), a fim de verificar os impactos desses fatores no DI (O). Para a extração e seleção dos artigos, dois pesquisadores realizaram buscas eletrônicas por trabalhos originais, inicialmente em abril de 2022 e, posteriormente, em março de 2025, nas seguintes bases de dados: Scopus, LILACS, Scielo, PubMed Central, PsycINFO e Web of Science, com a seguinte estratégia de busca: ("risk factor*" OR "protective factor*" OR "biopsychosocial factor*") AND ("psychological" OR "social" OR "biological" OR "cognition" OR "emotional" OR "intelligence" OR "language development" OR “language” OR "motor development") AND ("preschool child" OR "child development" OR "child behavior" OR "infant behavior"). A segunda busca teve como objetivo atualizar e ampliar a abrangência da revisão sistemática, incluindo-se, adicionalmente, a base de dados Scopus e artigos publicados até o ano de 2024. A estratégia de busca eletrônica na íntegra pode ser conferida no Apêndice A. Como critérios de elegibilidade, foram considerados os seguintes critérios de inclusão: (a) artigos empíricos; (b) artigos em inglês, espanhol ou português; (c) publicados entre 2012 e 2024; (d) com amostra de crianças brasileiras de 0 a 6 anos; (e) descrição das variáveis de risco e de proteção ao DI; (f) utilização de instrumentos padronizados de avaliação do DI. Os critérios de exclusão foram: (a) falta de clareza na descrição do instrumento utilizado para avaliar o DI; (b) artigos de revisão de literatura e meta-análises; (c) artigos avaliados com alto risco de viés.
Em um primeiro momento os artigos foram importados para o Software Rayyan. Após a identificação dos artigos duplicados, estes foram removidos do banco de dados. O processo de identificação e seleção dos artigos relevantes foi realizado por meio da leitura do título e resumo por dois pesquisadores que trabalharam de forma independente no modelo “blind on”, verificando se estavam adequados aos critérios de inclusão e de exclusão. Fizeram parte da amostra os arquivos classificados como aceitos ou aceitos com restrições por ambos os pesquisadores independentes. Quando um artigo não obteve concordância em relação à sua inclusão na amostra, os métodos de pesquisa empregados nesses estudos foram lidos pelos dois pesquisadores, durante uma reunião online, e foi analisado se o artigo seria incluído ou excluído. Em nenhum caso foi necessário recorrer a um terceiro avaliador. Para verificar a concordância entre os dois avaliadores, foi realizada a análise estatística Kappa de Cohen (Cohen, 1960), que indicou concordância quase perfeita entre os juízes (k = 0,81, p < 0,001; concordância = 97%) (Landis & Koch, 1977).
O processo de extração de dados foi realizado por dois autores que trabalharam de maneira independente na recuperação e leitura integral dos artigos incluídos na revisão. Após essa etapa, foi realizada a conferência dos dados coletados e concordância entre os autores. Os resultados foram importados para uma planilha padronizada no Excel, que possibilitou a coleta de todos os dados relevantes para interpretação dos estudos.
Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos
O Checklist de avaliação crítica metodológica do Instituto Joanna Briggs (JBI) (Aromataris & Munn, 2020) foi utilizado para avaliação do risco de viés dos estudos incluídos neste trabalho, assim verificou-se a qualidade metodológica dos estudos observacionais transversais, longitudinais, quase-experimentais e experimentais randomizados. O risco de viés refere-se ao grau em que um estudo pode estar sistematicamente incorreto ou apresentar distorções nos seus resultados devido a falhas no delineamento, na condução ou na análise (Aromataris & Munn, 2020). O check-list do Joanna Briggs Institute (JBI) é amplamente utilizado para avaliar o risco de viés em revisões sistemáticas, considerando questões como clareza nos critérios de seleção, integridade nos métodos de randomização, completude no acompanhamento dos participantes e precisão na medição dos desfechos. O JBI possui ferramentas separadas para avaliação das pesquisas de acordo com seu desenho, transversal (8 critérios), estudos de coorte (11 critérios), quase-experimentais (9 critérios) e ensaios randomizados controlados (13 critérios). A análise da qualidade metodológica de cada estudo foi realizada por dois autores de maneira independente e as divergências foram resolvidas por discussão dentro da equipe de revisão. Foi atribuído 0 (ausência/insuficiência) ou 1 (presença satisfatória) a cada item dos checklists. A pontuação foi somada e posteriormente, os estudos foram classificados como de baixo risco de viés com base na pontuação mínima e ausência de falhas em itens considerados críticos, conforme o delineamento (informações sobre a descrição detalhada dos itens críticos podem ser obtidas no Apêndice A). Dado que os fatores de risco e proteção ao DI são complexos, multifatoriais e frequentemente interdependentes, exigiu-se que os estudos adotassem estratégias robustas para o controle de variáveis de confusão, a fim de gerar resultados mais acurados e teoricamente fundamentados. Essa abordagem garantiu o equilíbrio entre o rigor metodológico e a viabilidade de inclusão de estudos conduzidos em contextos aplicados, assegurando a seleção de pesquisas com validade científica suficiente para sustentar as conclusões da revisão. Posteriormente, sucedeu-se o cálculo de Kappa, indicando concordância quase perfeita entre os juízes em relação aos itens investigados (k = 0,80, p < 0,001; concordância = 94%) (Landis & Koch, 1977).
Resultados
A seleção dos artigos foi realizada de acordo com o fluxograma apresentado na Figura 1. Em relação à identificação de estudos por base de dados, a consulta através da estratégia de busca resultou em 4127 artigos. Após a remoção das duplicatas, da análise de elegibilidade das pesquisas por pares e da avaliação do risco de viés, um total de 43 artigos resultantes integraram esta revisão sistemática.
A Tabela 1 mostra as características dos estudos incluídos nesta revisão. Em consonância com a divisão do Brasil em cinco regiões geográficas (IBGE, 1992), verificou-se que as amostras dos estudos foram coletadas sob a seguinte distribuição regional: Norte (n = 1), Nordeste (n = 6), Centro-Oeste (n= 3), Sul (n = 14), Sudeste (n = 19). Assim, o Sudeste teve 44,18% dos estudos, sendo o estado de São Paulo o que mais teve estudos incluídos nesta revisão (n = 13; 30,23% do total).
Aferiu-se que 62,80% das amostras utilizaram o delineamento transversal (n = 27) (Tabela 1). O resultado da avaliação do risco de viés em cada um dos artigos incluídos conforme o checklist JBI (Aromataris & Munn, 2020) são apresentados na Tabela 1. A média dos escores totais nos estudos e análise de cada item podem ser consultadas na tabela disponibilizada no Apêndice A. O risco de viés mais observado nos artigos com delineamento transversal foi em relação à confiabilidade e validade na mensuração dos resultados e adoção de estratégias para lidar com os fatores de confusão durante a condução do estudo seguido por limitações na descrição dos participantes, incluindo aspectos demográficos e o período avaliado. Nos estudos longitudinais a confiabilidade e validade na mensuração dos resultados foram o risco de viés mais verificado; em seguida encontram-se as medidas adotadas para resolução dos fatores de confusão da pesquisa e a apresentação das razões pelas quais houve perda do acompanhamento e como esse dado foi explorado. Com base nas análises, de forma geral as principais limitações encontradas nos estudos incluem desenho da pesquisa, falta de confiabilidade na coleta de dados atrelada principalmente ao fato de os estudos não indicarem quem foi responsável por essa etapa e se ocorreram treinamentos, além da inadequação na adoção de medidas para ajustes de variáveis de confusão.
A soma das amostras dos estudos foi de 36.365,00 (DP = 1.324,56) participantes. A Tabela 1 .também apresenta a faixa etária da população avaliada em meses pela idade cronológica e alguns estudos também em idade corrigida, quando referindo-se a crianças nascidas pré-termo e que os dados foram apresentados de forma discriminada. Nela, também é possível consultar a média, desvio padrão da idade das crianças em meses à época da avaliação por cada estudo, tamanho da amostra, porcentagem de meninos em cada amostra e instrumentos utilizados para a avaliação do desenvolvimento, sendo a Bayley 39,53% (n = 17) o mais utilizado nos estudos seguido do Denver-II 18,60% (n = 8).
As variáveis de risco e de proteção ao DI foram categorizadas conforme domínio biológico, psicológico e/ou social. A Tabela 2 . . descreve detalhadamente o agrupamento das categorias compreendidas como de risco e proteção ao DI identificadas nos estudos. Ao todo foram identificados 66 tipos de variáveis de risco e proteção, sendo 78,78% (n = 52) pertencentes ao fator de risco com predominância no domínio biológico 36,36% (n = 24), seguido por social 34,84% (n = 23) e psicológico 7,57% (n = 5). Já em relação aos fatores de proteção, constatou-se 13,63% (n = 9) variáveis sociais, 6,06% (n = 4) biológica e 1,51% (n = 1) psicológica.
O fator de risco social referente a vulnerabilidade socioeconômica/baixa renda foi a variável mais recorrente no total da amostra, correspondendo a 19,69% (n = 13), seguido do nascimento pré-termo, fator de risco biológico, representando 15,15% (n = 10), seguido pelo sexo masculino, com 13,63% (n = 9). Em relação aos fatores psicológicos, das cinco modalidades identificadas, a variável de risco mãe com transtorno mental foi a mais recorrente 6,06% (n = 4). Dos fatores de proteção, a interação materna/práticas maternas estimulantes foi a mais citada, equivalente a 12,12% (n = 8), seguido da amamentação com 6,06% (n = 4).
Nota: N: Quantidade; DP: Desvio Padrão; NI: Indica dados não informados ou que não puderam ser extraídos; GT: Grupo Total; GP: Grupo Propósito; GC: Grupo Controle; ICR: Idade Cronológica; ICO: Idade Corrigida; GP1: Grupo Propósito 1; GC1: Grupo Controle 1; GP2: Grupo Propósito 2; GC2: Grupo Controle 2; G1: Grupo 1; G2: Grupo 2; G3: Grupo 3; AV1: Avaliação 1; AV2: Avaliação 2; GNC: Grupo de mães que não consumiram álcool nem tabaco durante a gestação; GAC: Grupo de mães que consumiram apenas álcool durante a gestação; GTC: Grupo de mães que consumiram apenas tabaco durante a gestação; GACTC: Grupo de mães que consumiram simultaneamente álcool e tabaco durante a gestação; PA: Pará; RR: Roraima; BA: Bahia; CE: Ceará; PB: Paraíba; PE: Pernambuco; RN: Rio Grande do Norte; GO: Goiás; MT: Mato Grosso; PR: Paraná; SC: Santa Catarina; RS: Rio Grande do Sul; MG: Minas Gerais; SP: São Paulo; RJ: Rio de Janeiro; As siglas relativas aos Instrumentos de avaliação do DI e comportamento utilizado e Instrumentos de avaliação do fator de risco/proteção utilizado estão especificadas de forma pormenorizada nas tabelas do Apêndice A. *Chelist Instituto Joanna Briggs (JBI); **Instrumentos de avaliação do DI.
Nota: N: Quantidade. *(peso ao nascer < 1.500 g, Apgar de 5 minutos < 7, idade gestacional < 32 semanas e malformações congênitas); Ϯ Pontuação de 0 a 8 composto por: Prematuridade, Baixo peso ao nascer, Escore de Apgar < 7 no 5º minuto, Aleitamento materno < 3 meses, Menos de 6 consultas de pré-natal e Mais de 3 hospitalizações por complicações de saúde; ϯPontuação de 0 a 8 composto por: Classe econômica baixa, Baixa escolaridade materna, Maternidade na adolescência, Estado civil de solteira/divorciada e Alto estresse parental.
Fatores de risco biológicos
Nascimento pré-termo (NPT) e/ou baixo peso (BPN)
O NPT foi associado ao atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (Fink et al., 2018), especialmente nos domínios cognitivos (Orioli et al., 2024;), motor fino e grosso (Panceri et al., 2020; Saccani et al., 2013; A. C. Zago et al., 2023) e processamento sensorial (Machado et al., 2019). Observou-se uma redução dos escores de desenvolvimento em crianças NPT e com BPN (<2500g) (Caldas et al., 2014; Fernandes et al., 2012). O BPN também demonstrou forte associação com piores escores neuropsicomotor (L. B. Araujo et al., 2017; Hass et al., 2023; Orioli et al., 2024; Panceri et al., 2020; A. C. Zago et al., 2023) e risco de atraso do desenvolvimento (Kofke et al., 2022).
A ventilação mecânica prolongada, hemorragia periventricular, APGAR baixo e leucomalácia periventricular associaram-se negativamente ao desenvolvimento global em prematuros (Panceri et al., 2020). A displasia broncopulmonar e leucomalácia periventricular apresentaram-se como preditores de déficits motor, cognitivo e comportamento adaptativo (Fernandes et al., 2012). O tempo prolongado em UTI Neonatal foi o principal preditor negativo do desenvolvimento cognitivo e motor de NPT (Hass et al., 2023). A sepse neonatal clínica aumentou o risco de alterações neuromotoras aos 12 meses em prematuros de muito baixo peso (Ferreira et al., 2014). O Near Miss Neonatal se associou a atrasos em todos os domínios do desenvolvimento (Aristizábal et al., 2023).
Sexo masculino
O sexo masculino foi um dos principais preditores de baixo Quociente de inteligência (QI) aos seis anos, mesmo após controle por fatores de confusão (Camargo-Figuera et al., 2014). Meninos, pequenos para a idade gestacional, demonstraram pior desempenho físico e neuropsicológico (Fink et al., 2018). Em Yamaguchi et al. (2019), meninos tiveram 1,65 vezes mais chance de desenvolvimento questionável, mesmo após controle por variáveis contextuais. Foi observado maior risco de atraso entre meninos nos domínios de motricidade, resolução de problemas e habilidades sociais, sobretudo após os 36 meses (Correia et al., 2019). Meninos apresentaram déficits cognitivos (Pereira et al., 2016), motores (Fernandes et al., 2012; Góes et al., 2015), de linguagem (Fernandes et al., 2012; Góes et al., 2015), socioemocional (Fernandes et al., 2012), na habilidade percepto-motora (E. M. M. Santos et al., 2020) e domínio pessoal-social entre meninos expostos ao SARS-CoV-2 aos 12 meses (C. A. D. Santos et al., 2024).
Tipo de parto
Enquanto Caldas et al. (2014), Pinheiro et al. (2024) e A. C. Zago et al. (2023) apontaram a cesariana como variável associada a piores desfechos no desenvolvimento, A. C. D. Silva et al. (2015) observou maior risco em nascidos por parto vaginal.
Déficits estaturais
A baixa estatura no primeiro ano de vida esteve associada a déficits no QI (Camargo-Figuera et al., 2014). A estatura por idade teve como preditores significativos os fatores biológicos, como peso ao nascer e número de consultas pré-natais (Neves et al., 2016). O comprimento ao nascer foi significativamente associado ao pior desempenho motor de prematuros aos 12 meses de idade corrigida (Panceri et al., 2020).
Exposição intrauterina ao SARS-CoV-2
Crianças cujas mães foram infectadas durante o primeiro trimestre da gestação apresentaram risco 2,15 vezes de serem classificadas com suspeita de atraso no desenvolvimento aos 12 meses comparados às mães que foram infectadas no terceiro trimestre (Pinheiro et al., 2024). De forma semelhante identificou-se risco três vezes maior de atraso no neurodesenvolvimento no grupo exposto intrauterinamente ao vírus, com associação estatisticamente significativa mesmo após controle para prematuridade, sexo e depressão materna (C. A. D. Santos et al., 2024). Alterações em exames de imagem cerebral associaram-se à redução dos escores de desenvolvimento (C. A. D. Santos et al., 2024). A maior prevalência de atraso motor, socioemocional e inflexibilidade foi evidenciada no grupo exposto ao SARS-CoV-2 (P. Y. F. Silva et al., 2023).
Condições clínicas neonatais e perinatais adversas
Um estudo com amostra de crianças filhas de mães adolescentes e jovens adultas, identificaram a internação neonatal prolongada em UTIN como um fator de risco independente para o atraso global do desenvolvimento (Kofke et al., 2022). No estudo conduzido com crianças pré-termo foi observada uma associação entre hemorragia periventricular e piores desfechos no desenvolvimento (Caldas et al., 2014). Observou-se impacto negativo da pneumonia neonatal na linguagem (Góes et al., 2015), assim como a presença de patologia clínica na infância esteve associada a pior desempenho motor (J. Silva et al., 2015). O uso de fototerapia aumentou a chance de alteração no desenvolvimento em crianças com mais de 12 meses (A. C. D. Silva et al., 2015). D. Campos et al. (2016), ao investigar gêmeos submetidos à síndrome de transfusão feto-fetal (STFF), identificaram que doenças cardiorrespiratórias e a condição de feto doador estiveram associadas a pior desempenho em habilidades motoras finas e linguagem expressiva. Déficits no perímetro cefálico, no primeiro ano de vida, associaram-se a maior risco de QI baixo (Camargo-Figuera et al., 2014).
A exposição concomitante ao álcool e tabaco, durante a gestação, aumentou em 2,81 vezes mais risco de as crianças serem classificadas como emergente/em risco (Negrão et al., 2020), assim como o tabagismo parental associou-se à piores resultados no QI (Camargo-Figuera et al., 2014). Por fim, J. A. T. Santos et al. (2024) identificaram que crianças com IRB elevado apresentaram piores escores no desenvolvimento, principalmente na motricidade fina.
Fatores de risco psicológicos
A presença de transtornos mentais maternos, incluindo depressão, ansiedade e sofrimento psicológico, foi associada a atrasos no desenvolvimento cognitivo, motor, emocional e social da criança (Pinheiro et al., 2024; D. G. Ribeiro et al., 2014a; H. A. L. Rocha et al., 2021; Shephard et al., 2019). Crianças expostas a múltiplas experiências adversas (ACEs) apresentaram piores indicadores de desenvolvimento (H. A. L. Rocha et al., 2021). Em estudo com mães adolescentes em situação de pobreza, sintomas maternos de TDAH estavam associados a alterações na atividade oscilatória cerebral (aumento da potência da banda teta) em seus bebês (Shephard et al., 2019). A percepção materna negativa sobre a saúde da criança, associou-se a piores resultado de QI (Camargo-Figuera et al., 2014).
Fatores de risco sociais
Vulnerabilidade socioeconômica e insegurança alimentar
Estudos apontaram associações robustas entre contextos econômicos desfavoráveis e atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor (L. B. Araujo et al., 2017), especificamente nos domínios cognitivos (Fernandes et al., 2012; Hass et al., 2023; Neves et al., 2016; Panceri et al., 2020), linguagem (Caldas et al., 2014; Hass et al., 2023; Neves et al., 2016; Panceri et al., 2020; Tella et al., 2018), motor (Panceri et al., 2020; Pereira et al., 2016; Saccani et al., 2013; Tella et al., 2018) e baixa habilidade percepto-motora (E. M. M. Santos et al., 2020). Menor renda esteve associada ao aumento do risco de atrasos na comunicação expressiva em lactentes com síndrome de transfusão feto-fetal (D. Campos et al., 2016). A renda familiar reduzida apresentou como um importante preditor do baixo QI (Camargo-Figuera et al., 2014). Crianças de famílias com menor renda mensal, classes sociais mais baixas e em situação de insegurança alimentar apresentaram maior risco de atraso em diversos domínios do desenvolvimento (Correia et al., 2019). Baixa escolaridade parental
A baixa escolaridade materna associou-se à déficits na cognição (Camargo-Figuera et al., 2014; Panceri et al., 2020; Shephard et al., 2019; Tella et al., 2018), na linguagem (Lima & Cáceres-Assenço, 2022; Panceri et al., 2020; Tella et al., 2018) e nas habilidades motoras (Panceri et al., 2020). A maior escolaridade materna esteve relacionada a maior engajamento em estimulação domiciliar, especialmente em crianças com risco biológico (Abreu et al., 2024). A pesquisa de E. V. Silva et al. (2024) identificou a escolaridade materna como a variável mais importante para a predição DI, seguida pela escolaridade paterna.
Condições familiares, ambientais e institucionais desfavoráveis
Situações como família monoparental (Araújo et al., 2017; Góes et al., 2015), multiparidade materna (Kofke et al., 2022), superlotação domiciliar (Camargo-Figuera et al., 2014), habitação precária (Neves et al., 2016) e pior qualidade da vizinhança (Neves et al., 2016) foram associadas a piores escores no desenvolvimento. Desigualdades raciais e sociais também foram destacadas: crianças com ambos os pais não-brancos (Camargo-Figuera et al., 2014) e aquelas pertencentes a grupos raciais/étnicos preto ou pardo (Sánchez-Luquez et al., 2024) apresentaram maior risco de atraso. Exposição recente à violência comunitária esteve associada a menores escores de autorregulação, problemas externalizantes e déficits no desenvolvimento global (McCoy et al., 2024). Frequência à creche após o primeiro ano de vida mostrou-se negativamente associada ao desenvolvimento motor (Saccani et al., 2013) enquanto crianças que frequentavam o CEI em meio período apresentaram risco significativamente maior de desenvolvimento questionável em comparação àquelas em período integral (Yamaguchi et al., 2019). Não frequentar a escola foi preditor significativo da baixa habilidade percepto-motora em crianças de 4-5 anos (E. M. M. Santos et al., 2020). O desemprego dos pais da criança foi associado a piores resultados do QI (Camargo-Figuera et al., 2014). O índice de risco social elevado esteve relacionado a prejuízos especialmente nos domínios da linguagem e comportamento social (J. A. T. Santos et al., 2024). Por fim, o uso precoce de mídias com conteúdo não educativo, sem mediação adulta e com múltiplas telas foi significativamente associado a piores escores cognitivos em crianças a partir de 12 meses (Pedrotti et al., 2024).
Fatores de proteção biológicos
O aleitamento materno, especialmente quando exclusivo (na alta hospitalar) ou prolongado, foi apontado como fator de proteção para o desenvolvimento cognitivo e de linguagem (Camargo-Figuera et al., 2014; Hass et al., 2023; Kofke et al., 2022; Orioli et al.,2024). A maturidade cognitiva infantil mostrou-se como preditor positivo para o desenvolvimento motor (Caruzzo et al., 2020). A prática de atividade física de lazer durante a gestação, evidenciou que mulheres fisicamente ativas tiveram maior probabilidade de ter filhos com melhores escores no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de idade (Domingues et al., 2014). A idade materna mais avançada também emergiu como fator protetivo associada a melhores habilidades motoras grossas (Abreu et al., 2024).
Fatores de proteção psicológicos
Práticas parentais estimulantes, como interação em casa (Abreu et al., 2024; Neves et al., 2016; (D. G. Ribeiro et al., 2014b), brincadeiras com o corpo do bebê (Saccani et al., 2013), incentivo a posturas desafiadoras (Pereira et al., 2016) e maior responsividade emocional/verbal (Fatori et al., 2021) foram positivamente associadas ao desenvolvimento motor, cognitivo e na linguagem expressiva. A estimulação cognitiva precoce foi positivamente associada ao QI aos seis anos de idade, independentemente da predisposição genética (Sánchez-Luquez et al., 2024). As intervenções baseadas na leitura em voz alta entre pais e filhos promoveram ganhos significativos na linguagem receptiva e ampliaram a qualidade das interações mãe-criança no contexto domiciliar (Weisleder et al., 2018).
Fatores de proteção Sociais
A variedade de estímulos no ambiente domiciliar favoreceu significativamente o desenvolvimento cognitivo e motor de crianças pequenas, inclusive prematuras (Abreu et al., 2024; Hass et al., 2023). A maior quantidade de brinquedos e diversidade do espaço físico doméstico foram significativamente associadas a escores cognitivos mais altos (Pereira et al., 2016). A participação em creches no primeiro ano de vida e o vínculo com serviços de saúde, como a Estratégia Saúde da Família (ESF), funcionam como importantes redes de suporte para o monitoramento e a estimulação precoce (A. C. D. Silva et al., 2015). No âmbito familiar, o fato de a mãe trabalhar fora de casa associou-se com melhores desfechos do DI (D. G. Ribeiro et al., 2014a). O conhecimento dos pais sobre o DI também se destacou como fator protetivo ao desenvolvimento, mesmo que de forma parcial (Hass et al., 2023). No contexto da pandemia de Covid-19, observou-se que crianças submetidas a um distanciamento social menos rigoroso apresentaram melhor desempenho em habilidades motoras grossas (Abreu et al., 2024). Intervenções estruturadas voltadas ao apoio familiar, como programas de visitas domiciliares a mães adolescentes, demonstraram efeitos positivos tanto no desenvolvimento da linguagem expressiva das crianças quanto nos indicadores de qualidade do ambiente domiciliar (Fatori et al., 2021).
Discussão
Este estudo visou analisar a relação dos fatores biopsicossociais de risco e proteção ao DI durante a primeira infância com amostra de crianças brasileiras.
Destaca-se a predominância dos fatores de risco sociais e biológicos, como a vulnerabilidade socioeconômica, o nascimento pré-termo e sexo masculino e suas relações com déficits no desenvolvimento neuropsicomotor. Verifica-se que embora fatores biológicos estejam fortemente associados ao risco de atraso no desenvolvimento, os fatores de risco sociais, como baixa renda e escolaridade dos pais, destacam-se como o determinante mais consistente nos estudos analisados. Além disso, o impacto negativo desses riscos é potencializado quando combinados com fatores psicossociais, como transtornos mentais maternos, exposição à violência, baixa estimulação em casa e, mais recentemente, os efeitos diretos e indiretos da pandemia de Covid-19. Adicionalmente, a revisão também identificou que práticas parentais responsivas, ambientes domiciliares estimulantes, aleitamento materno prolongado, intervenções precoces baseadas na família e políticas públicas integradas (como visitas domiciliares e programas de transferência de renda) atuam como fatores de proteção robustos e modificáveis, capazes de promover trajetórias positivas mesmo em contextos com múltiplos fatores de risco.
A sistematização desses achados contribui de forma original para o campo ao reunir evidências nacionais recentes, reforça a importância de políticas públicas intersetoriais que respondam às condições clínicas e perinatais, mas que também atuem diretamente na redução das desigualdades sociais e no fortalecimento das famílias como um dos principais ambientes promotores do desenvolvimento na primeira infância.
Ademais, os resultados desta revisão sistemática dão suporte às evidências de que fatores biopsicossociais podem gerar impacto negativo ou positivo no desenvolvimento de crianças brasileiras, sendo, portanto, classificados como fatores de risco ou fatores de proteção ao DI, respectivamente. Os achados corroboram com estudos anteriores, como os conduzidos por Formiga (2009), Caldas et al. (2014) e D. M. Araujo et al. (2020) no que tange à característica multifatorial do processo de desenvolvimento e do conceito cumulativo de risco/proteção. Ressalta-se que as variáveis analisadas não têm caráter de risco ou proteção a priori, mas dependem do contexto multifatorial no qual se apresentam, podendo adquirir valência distinta a depender do contexto e combinação instaurada (Pérez-López & Sánchez-Caravaca, 2008). Como explicitação, os dados da revisão indicam que variáveis como a escolaridade materna e nível socioeconômico estão associadas com o DI, sendo os níveis inferiores apresentando-se como fatores de risco, enquanto, altos índices foram descritos como protetores ao DI durante a primeira infância.
A vulnerabilidade socioeconômica apresentou-se como uma das variáveis mais estudadas nas pesquisas dessa revisão sistemática, evidenciando seu papel central na multiplicidade de riscos ao DI, reforçando o caráter aditivo e intensificador dos riscos sociais quando associados à riscos biológicos. Estudos demonstraram que crianças expostas a múltiplas camadas de desvantagens sociais apresentaram maior risco de atrasos no desenvolvimento, mesmo quando nasceram a termo e sem intercorrências clínicas (Camargo-Figuera et al., 2014; Correia et al., 2019). De acordo com Duncan e Brooks-Gunn (2000) a pobreza crônica é o fator de impacto mais persistente e prejudicial ao desenvolvimento cognitivo e motor do que exposições econômicas transitórias. A pobreza, baixa escolaridade materna, condições precárias de moradia e ambiente familiar com baixa estimulação são adversidades que impactam negativamente o DI (Black et al., 2018; Camargo-Figuera et al., 2014; Correia et al., 2019; Hass et al., 2023; Neves et al., 2016; Venancio et al., 2022; Walker et al., 2011). Essas dessemelhanças podem contribuir para a perpetuação do ciclo da pobreza, até a fase adulta (Lu et al., 2020; Sania et al., 2019; Venancio et al., 2022; Walker et al, 2007, Walker et al., 2011). Conforme Walker et al. (2011), existe uma desigualdade no desenvolvimento de programas e políticas públicas na primeira infância nos países subdesenvolvidos e emergentes, ressaltam, ainda, a importância dessa prática com vistas a beneficiar as crianças em situação de vulnerabilidade social ao redor do mundo com o intuito de diminuir as dessemelhanças entre os países.
A variável sexo masculino foi frequentemente associada a piores indicadores de desenvolvimento. Estudos como os de Fernandes et al. (2012) e Fink et al. (2018) evidenciaram que meninos prematuros ou pequenos para a idade gestacional demonstraram piores resultados neuropsicomotores em comparação às meninas nas mesmas condições. Em consoante, meninos em contextos de pobreza apresentaram maior risco de atrasos no desenvolvimento, corroborando com a hipótese de que o sexo masculino atua como indicador de maior sensibilidade em contexto adverso, e não como determinante causal isolado (Correia et al., 2019; Camargo-Figuera et al., 2014; E. M. M. Santos et al., 2020). Explicações de expectativas culturais e padrões de cuidado diferenciados por sexo também foram apontados como possíveis hipóteses para justificar os achados (Correia et al., 2019; E. M. M. Santos et al., 2020). Portanto, embora o sexo masculino tenha sido amplamente citado como associado ao risco de atraso, sua interpretação não deve ser entendida como causas diretas, mas como marcadores de risco populacional (Camargo-Figuera et al., 2014). Sua significância deve ser compreendida em articulação com os contextos ambientais e sociais. Esse dado reforça a importância da criação de abordagens sensíveis ao sexo nas políticas de promoção do DI, sem considerá-las como diferenças inerentes, mas sim como indicadores de necessidades específicas (Camargo-Figuera et al., 2014).
Segundo a classificação da Word Health Organization (WHO) (2015), são considerados pré-termo os bebês nascidos abaixo de 37 semanas e a termo os bebês com idade gestacional entre 37 e 42 semanas. O alto número de pesquisas sobre NPT no Brasil, em comparação aos demais fatores de risco identificados, pode estar relacionado ao fato de o país estar entre os dez com maior número de nascimentos prematuros no mundo (WHO, 2018). Entre 2012 e 2022, foram registrados 3.530.568 nascimentos prematuros no país (Ministério da Saúde, 2024). Ainda, vale ressaltar o custo do NPT para a saúde pública brasileira, que ultrapassa R$ 8 bilhões por ano no país (J. O. Campos et al., 2020). É sabido que crianças nascidas PT podem apresentar distúrbios pormenores no desenvolvimento, mesmo não demonstrando distúrbios neurológicos graves (Ballot et al., 2012; Brown et al., 2014; Guerra et al., 2014). Tais resultados justificam e reforçam a necessidade de estudos que promovam medidas preventivas contra o NPT, assim como a preocupação e continuidade dos avanços no que diz respeito à contenção dos seus impactos.
Fatores como NPT, baixa escolaridade parental e BPN demonstraram associação com menores escores de DI na primeira infância. Tais resultados corroboram com a meta-análise realizada por Sania et al. (2019) que objetivou verificar a magnitude da relação entre os fatores de risco com o desenvolvimento cognitivo, motor e de linguagem em crianças menores de 7 anos que vivem em países de baixa/média renda. Ademais, tal estudo foi um dos primeiros a relatarem associações estatísticas positivas entre a falta de acesso à água potável, saneamento básico e o desenvolvimento cognitivo infantil, além disso apresentaram variáveis de risco como baixa estatura materna e anemia na infância. Não obstante a relevância, não encontramos em nossa revisão a especificação desses fatores de risco, a não ser pulverizados sob as categorias vulnerabilidade socioeconômica e infraestrutura precária. Isso pode ter relação com as diferenças nos critérios de elegibilidade, uma vez que o estudo de Sania et al. (2019) considerou uma amostra mundial. No entanto, esses dados indicam uma carência de estudos com amostra brasileira relacionando essas variáveis com o desenvolvimento na primeira infância, resultado alarmante em um país em desenvolvimento. Desse modo, é necessário que pesquisas futuras investiguem a relação da falta de acesso à água potável e ao saneamento básico com o DI, já que, conforme o Ranking do Saneamento publicado pelo Instituto Trata Brasil em parceria com a GO associados (2022), com base no SNIS 2020, mais de 35 milhões de pessoas não têm acesso à água tratada no Brasil, 100 milhões não recebem serviço de coleta de esgoto e apenas 50% do esgoto é tratado no Brasil.
De acordo com o relatório de 2023 da Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO), verificou-se um aumento nos índices de fome e falta de acesso a alimentos adequados no Brasil. Conforme os dados de 2022, cerca de 70,3 milhões de indivíduos enfrentaram uma situação de insegurança alimentar de nível moderado, o que significa que enfrentaram dificuldades para se alimentar (FAO, 2023). Além disso, foi identificado que 21,1 milhões de brasileiros sofreram de insegurança alimentar grave entre 2020 e 2022 (FAO, 2023). Esse dado também perpassa o período de pandemia de Covid-19 que instaurou um cenário crítico de risco ao DI, potencializando as desigualdades e vulnerabilidades já existentes nas diferentes regiões do Brasil.
As medidas de distanciamento social afetaram diretamente a rotina das famílias, reduzindo o acesso a serviços de saúde, educação e suporte psicossocial (Figueiredo et al., 2021). Estudos como os P. Y. F. Silva et al. (2023) e Pedrotti et al. (2024) demonstraram que a privação de interações sociais, a intensificação do estresse parental e a substituição das interações familiares por uso excessivo de telas associaram-se a déficits no desenvolvimento motor e cognitivo de crianças pequenas. Esses achados também foram corroborados por Murray et al. (2023), que relataram riscos psicossociais e econômicos decorrentes da pandemia de Covid-19, com efeitos diretos sobre a saúde mental de cuidadores e crianças, aprofundando as desigualdades pré-existentes. Além, as pesquisas indicaram que crianças cujas mães foram infectadas pelo vírus SARS-CoV-2 durante o período intrauterino maior foi o atraso observado no desenvolvimento (Pinheiro et al., 2024; C. A. D. Santos et al., 2024; P. Y. F. Silva et al., 2023). Os resultados de Orioli et al. (2024), com amostra de recém-nascidos expostos ao SARS-CoV-2 no período perinatal, observou que a Covid-19 não foi um fator de risco para restrição de crescimento intrauterino, mas verificaram que a taxa de nascimentos prematuros na amostra do foi de 46,3%, o que, segundo os autores, possivelmente é resultado impactado pelos efeitos da Covid-19 na saúde materna. Além disso, constataram que o NPT (idade gestacional < 36 semanas) foi um fator de risco para o desenvolvimento cognitivo. Verifica-se a necessidade de mais pesquisas nessa área, com o objetivo de compreender os impactos, biológicos, sociais e psicológicos, da pandemia de Covid-19, considerando as características das diferentes regiões do Brasil, no desenvolvimento das crianças brasileiras e na qualidade de vida de suas famílias, especialmente durante a primeira infância, fase que serve de alicerce para etapas subsequentes do desenvolvimento e que é particularmente sensível e responsiva a intervenções (Black et al., 2017; Walker et al., 2011).
Verificou-se uma divergência quanto ao tipo de parto. Alguns estudos indicaram que o nascimento por cesariana esteve associado a piores escores no desenvolvimento (Caldas et al., 2014; Pinheiro et al., 2024; A. C. Zago et al., 2023). No entanto, A. C. D. Silva et al. (2015) contraditoriamente identificaram o parto vaginal como fator de maior risco. Essas discordâncias sugerem que o tipo de parto isoladamente não determina desfechos de desenvolvimento, mas deve-se considerar os contextos clínicos e perinatais associados (A. C. D. Silva et al., 2015). À vista disso, futuros estudos podem ser conduzidos considerando o controle das variáveis de confusão, como a qualidade do atendimento obstétrico e complicações neonatais, a fim de esclarecer a relação entre o tipo de parto e déficits no desenvolvimento neuropsicomotor.
Em relação aos fatores de proteção, os dados encontrados mostram queda acentuada de todos os domínios quando comparados aos fatores de risco, evidenciando carência de estudos que enfoquem a perspectiva da proteção ao desenvolvimento ao invés da evitação de riscos. Inclusive, é interessante notar que em relação aos fatores de proteção, o domínio social chega a ultrapassar o domínio biológico. De forma abrangente, os estudos incluídos nesta revisão sistemática destacam diferentes estratégias para promover o DI. Entre elas, a orientação às famílias para práticas de estimulação precoce, incluindo interações responsivas, ambientes enriquecidos e intervenções estruturadas de suporte parental, que se apresentam como fatores importantes para mitigar os efeitos negativos dos riscos biopsicossociais (Abreu et al., 2024; Fatori et al., 2021; Hass et al., 2023; Neves et al., 2016; D. G. Ribeiro et al., 2014b; Weisleder et al., 2018). Porém, ainda há uma escassez de estudos que enfoquem os fatores protetivos, sobretudo aqueles longitudinais que objetivem a intervenção precoce e promotores da resiliência, dado corroborado pelas revisões nacionais (Maia & Williams, 2005; Morais et al., 2016).
Dentre as limitações do presente estudo, cita-se a ausência de protocolo de registro em base de revisões e a falta de análises quantitativas. Além disso, os estudos incluídos apresentaram grande heterogeneidade, sendo a maioria deles com design transversal e com análises estatísticas que não permitiram uma análise de relação causal entre as variáveis estudadas. Destaca-se a necessidade de estudos com as seguintes características: ampliação da aferição dos impactos da Covid-19 no desenvolvimento de crianças brasileiras na primeira infância; pesquisas sobre como os fatores de risco (saneamento básico; o tempo e uso de telas) impactam o desenvolvimento; que investiguem fatores de proteção ao desenvolvimento na primeira infância e que demonstrem a efetividade dos modelos de intervenção como protetores do potencial humano; uma meta-análise para aferição da valência entre fatores de risco e proteção, de modo a instrumentalizar as equipes multi, inter e transdisciplinares no que se refere às medidas de intervenção precoce ao DI.
Os fatores de risco e proteção são compreendidos a partir de uma série de variáveis, como contexto social, fatores socioeconômicos, ambientais, culturais, familiares e genéticos, por conseguinte, não são estudados de maneira independente (Black et al., 2017; Walker et al., 2011). Por isso, é crucial que os fatores de risco e proteção sejam estudados por equipes multidisciplinares e interdisciplinares, considerando as diversas condições envolvidas e os impactos dessas relações na vida do indivíduo. Para além, o fomento de pesquisas visando a compreensão dos fatores protetores do desenvolvimento nas dimensões do biopsicossocial, possibilitaria uma intervenção precoce visando criar oportunidades para reverter os efeitos negativos dos riscos, podendo assim, alterar significativamente a qualidade de vida do sujeito e de sua família, além de fomentar as políticas de saúde preventivas.
Conclusão
Em conclusão, as evidências levantadas por essa revisão sistemática apontam que diversos fatores biopsicossociais de risco contribuem para disparidades no DI de crianças brasileiras. Apesar da defasagem nos estudos que abordaram os fatores de proteção ao desenvolvimento das crianças quando comparados aos fatores de risco, os dados indicaram variáveis importantes servindo como potencializadoras, promotoras e protetoras durante a primeira infância.
A assistência integral da criança no Brasil está estruturada sob a égide da saúde, educação e ação social, que visam promover condições possibilitadoras do alcance de todo o potencial de desenvolvimento humano. Assim, a avaliação e o monitoramento paulatino das etapas de desenvolvimento de uma criança, pelas diferentes áreas de saberes, é considerado como um importante mecanismo de gestão, particularmente na época de maior plasticidade neural: primeira infância (Black et al., 2017; Walker et al., 2011). Por meio dessas vias, é possível identificar precocemente adversidades ao desenvolvimento e promover ações que previnam, minimizem ou que erradiquem seus efeitos. Nesse bojo, é necessário manter em vista a complexidade das relações humanas, desde a infância, em horizonte biológico, psicológico e social. Portanto, intervenções que enfoquem a redução de fatores de risco podem promover melhor aproveitamento do potencial humano no que tange ao DI na primeira infância, benesses que se prolongam à adulta e às próximas gerações (Walker et al., 2011). Isto posto, investimentos em políticas públicas, ações ligadas à família, escola, saúde e à vizinhança podem alterar o decurso das desigualdades sociais que afligem a vida de crianças brasileiras e de suas famílias, visando proporcionar uma melhora na qualidade de vida dessas.
