GUÍAS ESQUEMATIZADAS DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD PARA PROFESIONALES, DESDE EL MODELO DE BECK, FREEMAN, DAVIS Y OTROS (2005)

 

SCHEMATIC-GUIDES FOR PROFESSIONALS TO TREAT PERSONALITY

DISORDERS, FROM THE MODEL OF BECK, FREEMAN, DAVIS AND OTHERS (2005)

 

Andrés Fernando López Pell

Universidad Católica de Santa Fe, Argentina

Juan Manuel Rondón

Universidad Católica de Santa Fe, Argentina

Cecilia Cellerino

Universidad Católica de Santa Fe, Argentina

Silvina María Alfano

Universidad Católica de Santa Fe, Argentina

 

Resumen: Los tratamientos psicológicos para los Trastornos de la personalidad todavía no alcanzan un grado de protocololarización tan específico como para describir las intervenciones para cada sesión. Esto podría deberse a la heterogeneidad de los casos que dificultaría la posibilidad de diseñar un protocolo. Los tratamientos entonces se basan en conceptualizaciones de caso sustentadas teóricamente que después determinan los objetivos y las intervenciones a realizar. La dificultad para conceptualizar desde determinado modelo puede que sea una razón por la que a los psicoterapeutas les costaría realizar el tratamiento más adecuado. Para afrontar este problema hemos diseñado unas ‘Guías esquematizadas para profesio-nales’ para mejorar la práctica de la psicoterapia para los trastornos y alteraciones de la personalidad. Estas guías son de una carilla para tenerlas a la vista durante las sesiones a fin conceptualizar los casos y guiar más fácilmente las inter-venciones desde el modelo de Beck, Freeman, Davis y otros (2005).

Palabras clave: Personalidad, trastornos, tratamiento, cognitivismo.

 

Abstract: Psychological treatments for personality disorders have not yet reached a level of protocol as specific as to describe inter-ventions for each session. This could be due to the heterogeneity of cases that make it difficult to design a protocol. Treatments are then based on case conceptualizations supported by theories that determine the objectives and interven-tions performed. The difficulty to conceptualize from a particular model may be a reason that psychotherapists find prob-lems to make the most appropriate treatment. Addressing this problem, we have designed ‘Professional schematic-guides’ to improve the practice of personality disorders psychotherapy. These one-page-guides were created to have them in front of you during the sessions, to conceptualize cases and easily guide the interventions from the model of Beck, Freeman, Davis and others (2005).

Keywords: Personality, disorders, treatment, cognitivism.

 

INTRODUCCIÓN

 
Nada ha demostrado ser más eficaz que la aplicación de un protocolo psicoterapéutico científicamente validado. Sin embargo ¿qué hacer cuando el paciente tiene varios trastornos?, o ¿cuándo no hay un protocolo validado para tratar el trastorno que sufre? En tales circunstancias, una opción es basar el tratamiento en una conceptualización de sus problemas guiada por el marco teórico cognitivo.

 

La formulación del caso tiene implicancias para el desarrollo del diseño del tratamiento y consecuentemente para la elección de las intervenciones más apropiadas para el logro de los fines terapéuticos. Cuando se trata de práctica manualizada la psicoterapia para los trastornos y alteraciones de la personalidad no se encuentra a la vanguardia. Si bien existen libros de cabecera que guían el tratamiento (e.g., Beck, Freeman, Davis y otros, 2005), todavía no ha alcanzado un grado de protocololarización tan específico como para describir las intervenciones para cada sesión. Más bien se basan en conceptualizaciones de caso sustentadas en formulaciones teóricas que después determinan los objetivos y las intervenciones a realizar durante el tratamiento. Esta ha sido una tendencia claramente marcada en los modelos de abordaje de estos trastornos en los últimos años (e.g., Beck, Freeman, Davis & otros, 2005; Millon & Davis, 1998; Young, Klosko & Weishaar, 2003).

 
La dificultad para conceptualizar desde determinado modelo puede que sea una la las tantas razones del por que a los psicoterapeutas les cueste más seguir las pautas descriptas en estos textos para el abordaje de estas alteraciones. Otra cuestión de suma importancia en torno a la protocolarización de la psicoterapia para los Trastornos de la personalidad es que son pacientes muy difíciles de mantener en tratamiento por lo cual se requiere de mucha flexibilidad por parte del terapeuta. Esto, sumado a la heterogeneidad de los casos, dificulta la posibilidad de diseñar un protocolo de tratamiento de alta especificidad delineado para cada sesión como existe para otros trastornos (e.g., depresivo mayor, de angustia, ansiedad generalizada, etc.) ya que cada tratamiento, si bien es guiado por la misma base teórica, termina adquiriendo una forma particular.

 
Los autores de este artículo hemos conformado un equipo de investigación que en los últimos años se ha dedicado a la optimización de la psicoterapia. En busca de enfrentar la problemática planteada en los párrafos anteriores hemos diseñado unas ‘Guías esquematizadas para profesionales’ para mejorar la práctica de la psicoterapia para los trastornos y alteraciones de la personalidad. Estas guías fueron realizadas en una carilla cada una con la idea que los psicoterapeutas las tengan a la vista durante las sesiones y que de esta manera puedan conceptualizar sus casos y guiar más fácilmente sus intervenciones. Atento a estas cuestiones en este artículo presentaremos los conceptos centrales que deben guiar la praxis desde el modelo de Beck, Freeman, Davis y otros (2005) de de una manera simple y comprensible a fin de facilitar la transferencia del conocimiento al set psicoterapéutico.

 

TEORÍA DE LA PERSONALIDAD

 
Aaron Beck forma parte del primer grupo de terapeutas cognitivos que se dedicaron a sistematizar tratamientos específicos para diversas patologías, incluidos los trastornos de la personalidad. Su trabajo permitió una sistematización del efecto terapéutico de las técnicas cognitivas sobre las estructuras sintomáticas, focalizadas en los esquemas cognitivos o creencias controladoras. Tales esquemas proporcionan las instrucciones que guían el centro, la dirección y las cualidades de la vida diaria, así como las contingencias especiales (Beck, Freeman, Davis et al, 2005).

 
Hasta 1990 aproximadamente, la bibliografía preponderante sobre el abordaje de los trastornos de personalidad correspondía al psicoanálisis. Los teóricos cognitivos comparten con los psicoanalistas la idea de que en el tratamiento de los trastornos de la personalidad es, por lo general, más productivo identificar y modificar los problemas nucleares. Los dos enfoques difieren en su visión de la naturaleza de la estructura nuclear; para la escuela psicoanalítica, esas estructuras son inconscientes y no fácilmente accesibles para el paciente (Ingram & Hollon, 1986). Desde el punto de vista cognitivo, los productos de ese proceso son en gran medida conscientes y, con un entrenamiento especial, aún pueden resultar más accesibles a la conciencia. Además, los sentimientos y las conductas disfuncionales se deben en gran medida a la función de ciertos esquemas que tienden a producir sistemáticamente juicios tendenciosos y una predisposición asociada a cometer errores en determinadas situaciones. La premisa básica del modelo de la terapia cognitiva es que la fuente principal del afecto y la conducta disfuncionales en los adultos reside en la distorsión atributiva, y no en la distorsión motivacional o de respuesta (Beck et al, 2005).

 

Características del paciente y del tratamiento para trastornos de la personalidad

 
Beck et al (2005), señalan que, en su mayoría, los pacientes con trastornos de personalidad suelen no darse cuenta de cómo llegaron a ser lo que son, cómo contribuyen a crear sus propios problemas, y tampoco saben cómo cambiar. Esto se debe a la tenacidad de los esquemas disfuncionales, ya que operan desde un largo período de tiempo. Aún más, los esquemas de acción que el terapeuta conceptualiza como un trastorno de personalidad pueden haber sido funcionales para el sujeto en muchas situaciones vitales, sobre todo a corto plazo. Así es muy probable que éstos pacientes acudan a terapia por motivos ajenos a problemas de los que en el DSM se categorizan en el Eje II (APA, 1995); usualmente consultan por quejas de depresión, ansiedad o situaciones externas que los empujan a buscar ayuda. Los autores indican que los signos heurísticos que pueden revelar la posibilidad de que un paciente presente problemas del Eje II son los siguientes:

 

·         El paciente o un conocido informa que siempre se ha comportado de esa manera.

·         No acepta el régimen terapéutico.

·     La terapia parece llegar a una interrupción súbita, sin razón aparente. Sobre todo al reducirse los problemas de ansiedad o angustia por los que usualmente consultan.

·         No parecen tener conciencia del efecto de su conducta sobre los demás.Warburton , D., Dallaire, L., Thangavelu, M., Ross, L. Levin, B. & Kline, J. (2004)

·         Expresa voluntad de cambio, pero no sigue las prescripciones.

·         Ve los problemas como aspectos fundamentales de su ‘yo’, le parecen aceptables y naturales.Warburton , D., Dallaire, L., Thangavelu, M., Ross, L. Levin, B. & Kline, J. (2004)

 
Respecto al tratamiento, Beck (1985) considera que es importante tener conciencia que la terapia provocará ansiedad, ya que se modificará la identidad del paciente y el sentido de su yo. Por más incómodos, limitantes y solitarios que puedan ser sus esquemas de acción, el cambio implica entrar en un nuevo y extraño territorio: no sólo se les pide que cambien una parte de su cadena conductual o que reencuadren una simple percepción, sino que renuncien a lo que son y a cómo se han definido a sí mismos durante muchos años y muchos contextos. Es fundamental entonces:

 

·         Un alto grado de acuerdo entre las expectativas del paciente acerca de las metas y objetivos terapéuticos y las del terapeuta.

·         Un estilo tranquilo y seguro por parte del terapeuta.

·         Una naturaleza cooperativa durante el proceso de establecimiento de metas.

·     Enfocar estrategias de modo tripartito, atendiendo las áreas cognitiva, conductual y afectiva. Para ello, se deben usar los tres componentes terapéuticos: cognitivo, expresivo y relacional.

 

Teoría de los trastornos de la personalidad

 
La terapia cognitiva de cualquier trastorno depende de la conceptualización de éste último y su adaptación a las características únicas de un caso específico. Beck et al (2005), presentan una teoría de los trastornos de la personalidad centrada inicialmente en la formación de los procesos de la personalidad y la operación de los mismos al servicio de la adaptación, basada en la hipótesis de que los prototipos de nuestras pautas de personalidad pueden derivarse de la herencia filogenética. Las estrategias genéticamente determinadas que facilitaron la supervivencia y la reproducción fueron presumiblemente favorecidas por la selección natural. Pueden observarse derivados de esas estrategias primitivas en los síndromes sintomáticos de los trastornos de la personalidad (i.e., trastorno por dependencia).

 
Ahora bien, según Beck et al (2005), ante una situación específica, el procesamiento de la información, que incluye los procesos afectivos, precede a la puesta en práctica de dichas estrategias: la evaluación de las exigencias particulares de una situación es anterior y desencadena una estrategia adaptativa o inadaptada. La manera de evaluar una situación depende por lo menos en parte de las creencias subyacentes pertinentes. Esas creencias están insertadas en estructuras más o menos estables, denominadas esquemas, que seleccionan y sintetizan los datos que ingresan. La secuencia psicológica pasa entonces de la evaluación a la activación afectiva y motivacional, y finalmente a la selección e instrumentación de la estrategia pertinente. En otras palabras, los procesos cognitivos, afectivos y motivacionales dependen de los esquemas, unidades fundamentales de la personalidad.

 
A título de resumen, la Figura 1 ilustra de manera integrada el modelo cognitivo de Beck (1995), sistematizando los conceptos característicos de la teoría del mismo:

 
Los rasgos de la personalidad pueden conceptualizarse como expresiones abiertas de estas estructuras subyacentes (i.e., esquemas). Al asignar significados a los acontecimientos, las estructuras cognitivas inician una reacción en cadena que culmina en los tipos de conducta abierta (i.e., estrategias) que se atribuyen a los rasgos de la personalidad. Las pautas conductuales que comúnmente se adscriben a los rasgos o disposiciones de la personalidad (i.e., honesto, tímido, sociable), representan estrategias interpersonales desarrolladas a partir de la interacción entre las disposiciones innatas y las influencias ambientales. Los atributos de la personalidad de cada rasgo se consideran como estrategias básicas -en términos conductuales y funcionales-, y son funciones de conglomerados de esquemas básicos. En los trastornos de personalidad, estas estrategias se presentan hiperdesarrolladas, en detrimento de otras, que están infradesarrolladas (Beck et al, 2005).

 

Figura 1. Esquema del modelo cognitivo de Beck, en base a Obst Camerini (2008)

 
Para una mejor comprensión de lo enunciado cabe hacerse la siguiente pregunta: ¿cómo se activan los esquemas en relación a los trastornos de personalidad?

 
Las creencias disfuncionales típicas y las estrategias mal adaptadas que se expresan en trastornos de la personalidad hacen a los individuos sensibles a experiencias vitales que inciden en su vulnerabilidad cognitiva. Esta vulnerabilidad se basa en creencias extremas, rígidas e imperativas. En un terreno especulativo, la teoría de la personalidad de Beck postula que esas creencias disfuncionales se originan en la interacción de la predisposición genética del individuo con su exposición a influencias indeseables de otras personas y a hechos traumáticos específicos.

 
En relación a las estrategias, Gilbert (1989) entiende que la selección natural haya generado algún tipo de ajuste entre la conducta programada y las exigencias del ambiente. Pero nuestro ambiente ha cambiado con más rapidez que nuestras estrategias adaptativas automáticas y, consecuentemente, se producen inadecuaciones entre ambos. A su vez, una inadecuación puede ser un factor en el desarrollo de la conducta que diagnosticamos como trastornos de la personalidad, sobre todo si las pautas son inflexibles y relativamente incontroladas. Por ejemplo, las estrategias predatorias primitivas de supervivencia quizá no se adecuen al medio social y desemboquen en un trastorno antisocial de la personalidad.

 
Debe tenerse en cuenta que en este sentido evolutivo las estrategias se consideran como formas de conducta programada destinadas a servir metas biológicas. Si bien el término implica un plan racional y consciente, aquí se emplea como lo hacen los etólogos, para indicar conductas estereotipadas, altamente pautadas, favorables a la supervivencia individual y a la reproducción.

 
En los seres humanos, el término ‘estrategia’ puede aplicarse análogamente a formas de conducta que pueden ser adaptativas o inadaptadas, según las circunstancias. Debido a que sólo se puede observar la conducta externa, surge el planteo de cómo se relacionan los estados internos (i.e., pensamientos, sentimientos y deseos) con las estrategias. Un modo de ilustrar esta relación consiste en examinar los procesos exagerados que se observan en individuos con diversos trastornos de la personalidad, y comparar las actitudes típicas específicas asociadas a esos desórdenes con las estrategias correspondientes.

 
En la Tabla 1 se exponen los trastornos de la personalidad junto a las actitudes correspondientes de cada uno -que subyacen en la conducta manifiesta- y a las estrategias específicas (i.e., pauta conductual indiosincrásica). Esta tabla no incluye el trastorno límite ni el esquizotípico, puesto que estos no presentan un conjunto indiosincrásico típico de creencias y estrategias.

 

Tabla 1. Creencias básicas y estrategias asociadas con los trastornos tradicionales de la personalidad. En base a Beck et al (2005).

 

Interacción entre lo genético y lo interpersonal

 
La teoría de Beck se apoya en la psicología evolutiva, puesto que reconoce que existen temperamentos y pautas conductuales relativamente estables desde el nacimiento (Kagan, 1989). Pero dichas características innatas son reconocidas como ‘tendencias’ que la experiencia puede acentuar o atemperar. Además, entre las pautas innatas de un individuo y las de otras personas significativas puede establecerse un ciclo continuo de refuerzo recíproco. Pero, hasta aquí, ni las tendencias innatas ni la conducta podrían explicar las diferencias individuales.

 
En efecto, son los programas integrados cognitivo-afectivo-motivacionales los que deciden la conducta del individuo y lo distinguen como tal. Las experiencias de las personas, sus relaciones con el contexto y otras personas, fijan en ellas creencias. Beck et al (2005) enfatizan en que si bien las creencias pueden fijarse por repeticiones de experiencias traumáticas (i.e., combinación de predisposiciones innatas e influencias ambientales), algunos individuos logran cambiar su conducta y modificar actitudes subyacentes. Bajo la formulación de esta teoría, cada individuo tiene un perfil único de personalidad, que consiste en los diversos grados de probabilidad de que responda de cierto modo a cierto grado de una situación particular.

 
El modo de interacción de la dotación innata con las influencias ambientales es el factor que genera distinciones cuantitativas en las pautas cognitivas, afectivas y conductuales de la personalidad.

 
En los individuos con trastornos de la personalidad las creencias nucleares están altamente pronunciadas. Estas personas presentan las mismas conductas repetitivas en muchas más situaciones que los demás. Entonces, los esquemas inadaptados típicos de los trastornos de personalidad son suscitados por muchas o casi todas las situaciones, teniendo un carácter compulsivo y siendo menos fáciles de controlar o modificar que sus equivalentes en otras personas. Beck et al (2005) caracterizan a los esquemas de los trastornos de personalidad como dotados de generalización excesiva, inflexibilidad y resistencia al cambio. Entonces, toda situación que opera sobre sus contenidos, los activa en lugar de activar esquemas más adaptativos.

 

Procesamiento de la información y personalidad

 
El modo como las personas procesan los datos sobre sí mismas y sobre los demás sufre la influencia de sus creencias y los otros componentes de su organización cognitiva (Beck et al, 2005). Cuando existe algún tipo de trastorno, la utilización ordenada de esos datos se vuelve sistemáticamente distorsionada de un modo disfuncional. Esa distorsión de la interpretación y la conducta consecuente reciben su forma de creencias disfuncionales.

 
Debido a que los datos sensoriales en bruto tienen en sí mismo un limitado valor informativo, es preciso transformarlos en una especie de configuración con sentido. La integración en una pauta coherente es el producto de los esquemas de orden superior que operan sobre los datos sensoriales brutos en un contexto específico, y que adscriben significado a dichos datos mediante esquemas de un nivel más bajo (i.e., esquemas condicionales, de tipo ‘si… entonces…’).

 
Además, el procesamiento de la información es influido por un mecanismo de feedforward (Mahoney, 1984). Los esquemas cognitivos operan en diferentes niveles. En el nivel más básico se encuentran aquellos que contienen creencias nucleares, por ejemplo, la creencia ‘no merezco se amada’. Luego, esa creencia se manifiesta por la disposición a asignar cierto significado sistemático a todo hecho importante (Beck, 1964, 1967) y toma una forma condicional: ‘si los hombres me rechazan, significa que no puedo ser amada’. En general, este tipo de creencias se mantienen a la expectativa cuando la persona no está expuesta a situaciones que la activan. Cuando se produce una situación relacionada con el tema, esa creencia o esquema desplaza a otras más razonables, aunque estas últimas fueran más apropiadas (Beck, 1967). Es por ese mecanismo que en los trastornos de personalidad los esquemas son hipervalentes, porque se activan inhibiendo a los demás esquemas.

 
Aunque fenómenos tales como pensamientos, sentimientos y deseos se limiten a pasar fugazmente por nuestra conciencia, las estructuras subyacentes responsables de esas experiencias subjetivas son relativamente estables y persistentes. Además, no son en sí mismas conscientes, aunque por medio de la introspección se pueda identificar su contenido. Sin embargo, a través de procesos conscientes tales como el reconocimiento, la evaluación y la puesta a prueba de sus interpretaciones (i.e., técnicas básicas de la terapia cognitiva), las personas pueden modificar la actividad de sus estructuras subyacentes y en algunos casos cambiarlas sustancialmente (Beck et al, 2005).

 

Características de los esquemas

 
El concepto de ‘esquema’ se ha empleado para designar las estructuras que integran y adscriben significado a los hechos. El contenido de los esquemas puede tener que ver con las relaciones personales (i.e., como las actitudes respecto de uno mismo o los demás) o con categorías impersonales (i.e., como los objetos inanimados). A su vez, estos objetos pueden ser concretos (i.e., una silla) o abstractos (i.e., la libertad).

 
Los esquemas tienen cualidades estructurales adicionales, como la amplitud (i.e., son reducidos, discretos o amplios), la flexibilidad o rigidez (i.e., capacidad para la modificación) y la densidad (i.e., preeminencia relativa en la organización cognitiva). También se los describe en función de su valencia, o sea, su grado de activación en un momento dado. El nivel de activación escila entre los extremos de latente e hipervalente. Cuando son latentes, no participan en el procesamiento de la información, cuando están activados, canalizan el procesamiento cognitivo desde las primeras etapas hasta las finales (Beck et al, 2005).

 
La Figura 2 resume los conceptos que influyen en la formación de esquemas, y los tipos de esquemas resultantes.

 

Figura 2. Formación y tipos de esquemas, en base a Beck et al (2005)

 
En el campo de la psicopatología, el término ‘esquema’ se ha aplicado a estructuras con un contenido idiosincrásico altamente personalizado, que se activan durante trastornos tales como la depresión o ansiedad, y se vuelven predominantes. Cuando son hipervalentes, esos esquemas desplazan y probablemente inhiben a otros que podrían ser más adaptativos (Beck, 1964, 1967; Beck et al, 1995). En los trastornos de la personalidad, los esquemas se asemejan a los activados por patologías concernientes al Eje I, pero se diferencian porque forman parte del procesamiento de la información cotidiano.

 
La personalidad puede concebirse como una organización relativamente estable compuesta por sistemas y modalidades. Los sistemas de estructuras entrelazadas o esquemas son los responsables de la secuencia que va desde la recepción de un estímulo hasta el punto final de una respuesta conductual.

 
La integración de los estímulos ambientales y la formación de una respuesta adaptativa dependen de esos sistemas de estructuras especializadas. En la memoria, la cognición, el afecto, la motivación la acción y el control, participan sistemas separados, pero relacionados. Las unidades básicas de procesamiento, que son los esquemas, están organizados según sus funciones y su contenido. Diferentes tipos de esquemas tienen disímiles funciones. Cuando ciertos esquemas son hipervalentes, el umbral para la activación de los subesquemas constitutivos es bajo: los pone en marcha con facilidad un estímulo trivial. Son también ‘predominantes’; es decir que en el procesamiento de la información desalojan con facilidad a esquemas o configuraciones más apropiados (Beck, 1967).

 

El papel del afecto en la personalidad

 
El afecto está relacionado con el placer y el dolor, y por lo tanto, desempeña un papel clave en la movilización y el mantenimiento de las estrategias cruciales. Las estrategias de supervivencia y reproducción parecen operar en parte a través de su ligazón con los centros de placer-dolor. Las actividades dirigidas a la supervivencia y la reproducción conducen al placer cuando se consuman con éxito, y al dolor cuando se ven frustradas. Otras estructuras emocionales que producen ansiedad y tristeza, respectivamente, refuerzan las señales cognitivas que nos alertan ante el peligro o acentúan la percepción de que hemos perdido algo valioso (Beck et al, 1995).

 
Por lo tanto, los mecanismos emocionales sirven para reforzar conductas dirigidas a la supervivencia y están vinculados a las expectativas y experiencias de diversos tipos de placer. Al mismo tiempo, existen mecanismos complementarios que sirven para desalentar conductas potencialmente peligrosas a través de la activación de ansiedad y disforia (Beck, Emery & Greenberg, 1985).

 

Mecanismos automáticos involucrados en la modulación de la conducta

 
Entre los componentes básicos de la organización de la personalidad hay secuencias de diferentes tipos de esquemas que actúan como una línea de montaje (Beck et al, 2005). Se puede considerar que esas estructuras operan en una progresión lineal lógica. Por ejemplo, la exposición a estímulos peligrosos activa el correspondiente ‘esquema de peligro’, que comienza a procesar la información. Luego se activan en secuencia los esquemas afectivos, motivacionales, de acción y de control. La persona interpreta la situación como peligrosa (i.e., mediado por su esquema cognitivo, siente ansiedad -esquema afectivo-, quiere alejarse -esquema motivacional- y se moviliza para huir -esquema de acción-. Si juzga que la huida es contraproducente, puede inhibir ese impulso -esquema de control-). La Figura 3 ejemplifica la pauta operativa descripta.

  

Figura 3. Operación lineal de los esquemas ante una situación determinada, en base a Beck et al (2005)

 
El sistema interno de control opera en conjunción con el de acción para modular, modificar o inhibir impulsos. Este sistema también se basa en creencias, muchas de las cuales son adaptativas. Mientras los impulsos constituyen los ‘quiero’, esas creencias constituyen los ‘hacer’ y ‘no hacer’ (Beck, 1976).

 
El sistema de control desempeña un papel crucial en los trastornos de personalidad, y por eso merece especial atención en terapia. Las funciones de control pueden dividirse en las relacionadas con la autorregulación y las involucradas con el ambiente externo. Los procesos autorregulatorios son de especial importancia para los trastornos de personalidad, ya que se relacionan con el modo como las personas se comunican consigo mismas. Las comunicaciones internas consisten en la autoobservación, la autoevaluación y la autopercepción, las advertencias y las instrucciones dirigidas a uno mismo (Beck, 1976). Cuando son exagerados o deficientes, esos procesos se vuelven más visibles. Las personas que se observan demasiado tienden a ser inhibidas, mientras que una inhibición escasa facilita la impulsividad. La autopercepción simplemente representa la observación de sí mismo, la autoevalución implica formular juicios sobre el propio valor: bueno-malo, amable-rechazable.

 
En el funcionamiento normal, el sistema de control actúa más o menos automáticamente. El individuo puede no percatarse de esas señales de sí mismo a menos que centre específicamente su atención en ellas. Entonces, esas cogniciones pueden representarse en una forma particular denominada pensamientos automáticos (Beck, 1967). A su vez, las autoevaluaciones y autoinstrucciones derivan de estructuras mas profundas: los autoconceptos o autoesquemas. De hecho, los autoconceptos extremadamente negativos (o positivos) pueden ser los factores que llevan a alguien de tener un ‘tipo de personalidad’, a tener un trastorno en ésta. En el curso de la maduración desarrollamos una mezcla confusa de reglas que proporcionan el sustrato de nuestras evaluaciones y autoinstrucciones.

 

Estas reglas constituyen la base para establecer normas, expectativas y planes de acción para nosotros mismos.

 

El cambio cognitivo en los trastornos de personalidad

 
Cuando las personas desarrollan un trastorno del Eje I, tienden a procesar la información de forma selectiva y de manera disfuncional. Las creencias que el paciente mantenía antes de sufrir depresión o ansiedad se convierten en mucho más firmes y dominantes, tornándose extremas y más irrebatibles. Además, como planteamos anteriormente, ciertos aspectos de la imagen negativa con respecto a sí mismo se agudizan y amplían. Los pensamientos negativos que eran pasajeros o menos sólidos antes de la depresión o la ansiedad se convierten en incontestables y se apoderan de los sentimientos y del comportamiento (Beck, 1963). Luego, las creencias condicionales específicas crecen hasta incluir un abanico de situaciones cada vez mayor. Como consecuencia la depresión o ansiedad se agrava y las creencias se vuelven absolutas y nucleares. En la Tabla 2 se esquematiza esta evolución de las creencias.

 

Tabla 2. Evolución de creencias: desde una personalidad normal hacia un trastorno de la personalidad., en base a Beck et al (2005).

La facilidad con que los pacientes aceptan sus creencias condicionales durante la depresión o los trastornos por ansiedad sugiere que han perdido temporalmente la capacidad para someter sus interpretaciones disfuncionales a prueba de realidad. La discapacidad cognitiva reposa en la pérdida temporal del acceso a los modos racionales de cognición mediante los cuales ponemos a prueba nuestras conclusiones. La terapia cognitiva apunta explícitamente a ‘reactivar’ el sistema de prueba de la realidad. Mientras tanto, el terapeuta le sirve al paciente como verificador auxiliar del valor de realidad de estas creencias.

 
Es que, como ya se señaló, el modo como un individuo utiliza los datos sobre sí mismo y los otros es influido por la organización de su personalidad; y, cuando hay una trastorno de algún tipo (i.e., Eje I o II) el procesamiento de esos datos es disfuncional y desordenado. La distorsión de la interpretación y la conducta consecuente es conformada por las creencias y actitudes disfuncionales de los pacientes (Beck et al, 2005).

 
En la terapia, las creencias que forman la matriz del trastorno de la personalidad son las más difíciles de cambiar. Las creencias asociadas sólo con los trastornos afectivos y por ansiedad son susceptibles de una mejoría más rápida, porque son menos estables. Hay una circulación de la energía, o catexia, de una modalidad a otra.

 

Estrategias y estilos de pensamiento

 
Un trastorno se caracteriza por una constelación de creencias, actitudes, afectos y estrategias -o conductas- específicas. Beck et al (2005) considera que es posible dar un perfil distintivo de cada uno de los trastornos sobre la base de sus rasgos típicos cognitivos, afectivos y conductuales, y presenta una tipología sobre cada trastorno. Claro está que las manifestaciones visibles de cada trastorno son las estrategias típicas de cada uno. A saber, los trastornos de personalidad tienden a presentar pautas de comportamiento infradesarrolladas o hiperdesarrolladas. Sobre cada tipo de estos, ciertas estrategias hiperdesarrolladas pueden derivar o compensar un tipo específico de autoconcepto, y ser una respuesta a particulares experiencias del desarrollo.

 

    Como reflejo de las estrategias conductuales de los pacientes, están los estilos de pensamiento.

 

Estos tienen que ver con la manera de procesar la información, en tanto opuesta al contenido específico del procesamiento, y también son característicos para cada trastorno del Eje II.

 

 

ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS

 
La elección de las estrategias de evaluación depende de varios factores. Un típico enfoque dimensional consiste en cuantificar el grado en el que están presentes, o ausentes, los diferentes trastornos del Eje II. Existen distintos métodos de medida de este enfoque, como ser: sumar el número de criterios que cumple un paciente evaluado con una entrevista estructurada; usar un autoinforme con ítems redactados para evaluar criterios del DSM o ítems que evalúan trastornos específicos en múltiples ámbitos; o usar un autoinforme que estudie un solo ámbito como el de las creencias disfuncionales. Un enfoque dimensional alternativo incluye la evaluación de rasgos de personalidad o constructos del tipo rasgo (e.g., esquemas inadaptados tempranos) relevantes para los trastornos de la personalidad. Los autoinformes son el principal método de medida para este tipo de modelo dimensional.

 
Por otro lado, un enfoque categórico de evaluación implica clasificar o diagnosticar a los individuos dentro de una determinada clase o categoría, como las establecidas por el DSM, sin importar el grado en que se da el trastorno. Es decir, hay sólo dos opciones: tener un desorden o no tenerlo. Este enfoque ofrece varias ventajas, como la claridad conceptual, la facilidad de explicarlo y la familiaridad que ya le tienen los clínicos. Aquí se incluyen las entrevistas no estructuradas y las estructuradas. Estas últimas incrementan la fiabilidad y precisión de los diagnósticos y ahorran tiempo a clínicos y pacientes.

 
No obstante, es posible también conjuntar los enfoques dimensionales y categóricos a la hora de diagnosticar. Una entrevista estructurada puede ayudar a tomar decisiones categóricas acerca de la presencia o ausencia de un trastorno de la personalidad. Los autoinformes pueden proporcionar perfiles ideográficos que acaben de dibujar el cuadro clínico del paciente, facilitando la conceptualización cognitiva y la planificación del tratamiento.

Entre los elementos cognitivos claves a considerar cuando se evalúan trastornos de la personalidad se incluyen la visión característica que de tiene de uno mismo y de los demás, las creencias disfuncionales, las estrategias principales y los afectos y los estilos específicos de procesar la información.

 
A continuación se describirán y ejemplificarán más específicamente cada una de las estrategias de evaluación con las que se cuenta a la hora de diagnosticar patologías de personalidad:

 

·       Autoinformes: Dentro de los instrumentos con los que se cuenta para recoger información relevante sobre los trastornos de la personalidad, constituyen la estrategia más práctica en este sentido. En las últimas décadas, se han desarrollado numerosos cuestionarios, algunos de los cuales fueron diseñados para definir trastornos de personalidad tal y como lo hace el Eje II del DSM. Dos de los más comúnmente usados son el Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-III; Millon, Millon & Davis, 1994) y el Personality Diagnostic Questionnaire Revised (PDQ-R; Hyler & Rieder, 1987). Otros fueron desarrollados para evaluar rasgos relevantes de los trastornos de personalidad, por ejemplo el DAPP-BQ (Livesley, 1990), el SNAP (Clark, 1993) y el Wisconsin Personality Disorders Inventory (WISPI; Klein, Benjamin, Rosenfeld, Treece, Husted & Greist, 1993). Asimismo, existen otros cuestionarios construidos específicamente para evaluar dimensiones cognitivas relevantes en los trastornos de personalidad, como ser el Personality Belief Questionnaire (PBQ; Beck & Beck, 1991) y el Schemma Questionnaire (SQ; Young & Brown, 1994). En comparación con otras estrategias, los autoinformes requieren menos formación y menos tiempo de administración. A su vez, proporcionan puntuaciones que pueden ser comparadas con grupos normativos y usadas para preparar perfiles. Los cuestionarios mencionados anteriormente tienen en general una buena validez, una muy buena consistencia interna y confiabilidad test-retest y una aceptable validez de constructo.

 

·      Entrevistas clínicas estructuradas: Dentro de las entrevistas clínicas estructuradas más utilizadas e investigadas para evaluar trastornos de personalidad y dimensiones de la personalidad relacionadas, se incluyen la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-II; First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1995), el Personality Disorder Examination – Revised (PDE-R; Loranger, Susman, Oldham & Russsakoff, 1987) y la Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-R; Pfohl, Blum, Zimmerman & Stangl, 1989). Estas tres entrevistas han mostrado una alta confiabilidad cuando son administradas por clínicos experimentados. Es por ello que la formación y la competencia del clínico es indispensable. En cuanto al producto final de las mismas, las estimaciones de la confiabilidad han sido más altas para las puntuaciones dimensionales que para los diagnósticos categóricos.

 

·      Uso de informantes: Tanto los autoinformes como las entrevistas clínicas estructuradas dependen de que los pacientes sean capaces y deseen informar adecuadamente sobre sus experiencias internas y sus pautas de conducta a largo plazo. Sin embargo, existen posibles formas de pérdida de autenticidad de los autoinformes. Dicho sesgo puede proceder del efecto del estado psíquico del paciente cuando realiza el informe. Es por ello que resulta muy útil que los clínicos puedan añadir al autoinforme del paciente datos obtenidos a partir de informantes que conozcan bien a éste, como miembros de su familia, amigos y compañeros de trabajo. Dichos informantes pueden proporcionar datos sobre las pautas conductuales que el paciente no percibe o no quiere revelar. Cuando hay discrepancias entre los autoinformes y lo manifestado por los informantes, los clínicos pueden acudir a otras fuentes de información -observación clínica, informes sobre tratamientos pasados, informes de otros especialistas- para aunar criterios.

 

·   Entrevistas clínicas no estructuradas: muchos clínicos utilizan la entrevista no estructurada para evaluar trastornos de la personalidad. Sin embargo, cabe señalar que diversas investigaciones hallaron poco acuerdo entre las entrevistas estructuradas y no estructuradas (Steiner, Tebes, Sledge & Walker, 1995). La experiencia y sofisticación clínica del entrevistador son imprescindibles para llevar a cabo una evaluación adecuada sin una entrevista estructurada. No obstante, ya sea que se utilice una entrevista estructurada o no estructurada, es esencial determinar no sólo la actual existencia de los rasgos o criterios del trastorno de personalidad sino también la persistencia, su grado de solapamiento con otros y el nivel de incapacidad relacionados con esas características.

 

Medidas cognitivas de patología de la personalidad

 
Es importante destacar que la teoría cognitiva de los trastornos de la personalidad hace hincapié en la importancia de los esquemas y creencias nucleares del paciente como estructuras organizacionales y representaciones mentales globales que guían el proceso de información y la conducta. Es por ello que la terapia cognitiva presta mucha atención a la evaluación de esquemas, creencias y supuestos relacionados. Parte del supuesto que las historias evolutivas de los pacientes, los problemas, síntomas actuales y las conductas durante la entrevista proporcionan claves para revelar sus creencias disfuncionales. A su vez, la relación terapéutica proporciona un importante contexto para evaluar algunas creencias propias de los trastornos de la personalidad. Por tal motivo, se describirán a continuación dos autoinformes que han sido desarrollados con la finalidad de evaluar dichas creencias o esquemas.

 

·     El Personality Belief Questionnaire (Beck & Beck, 1991): El PBQ es una prolongación natural de la teoría cognitiva de los trastornos de la personalidad., Beck et al (1990) propusieron una lista de esquemas prototípicos para la mayor parte de los trastornos del Eje II. De este modo, se enumeraron las creencias y supuestos específicos que se piensan están asociadas con cada trastorno. Dicho listado de definiciones de los esquemas fue luego incorporado en el PBQ. Este cuestionario contiene nueve escalas en total que pueden ser administradas juntas o separadas y que corresponden a nueve de los trastornos de personalidad del Eje II del DSM-III-R. Las nueve escalas contienen 14 ítems, lo que resulta en un total de 126 ítems. La consigna del cuestionario es la siguiente: ‘Por favor, lea los siguientes enunciados y evalúe en qué medida cree que son ciertos. Intente juzgar cómo se siente la mayor parte del tiempo acerca de cada enunciado’. Las opciones de respuesta van de 0: ‘No es cierto en absoluto’ a 4: ‘Es totalmente cierto’. Finalmente es importante destacar las dos formas en que el PBQ puede usarse clínicamente: para proporcionar un perfil cognitivo e identificar creencias disfuncionales que pueden ser atendidas durante el tratamiento.

 

·        El Schema Questionnaire (Young & Brown, 1994): A diferencia del PBQ que fue diseñado específicamente para el Eje II, el SQ es un ejemplo de enfoque dimensional y de constructo que además es conceptualmente independiente de la nosología del Eje II. Más bien el SQ fue diseñado para medir esquemas inadaptados tempranos -EIT- relacionados de forma cruzada con las categorías DSM. Los EIT pueden definirse como ‘ítems muy amplios y generales sobre las relaciones que tenemos con los demás, pero desarrolladas durante la niñez y elaboradas durante toda la vida, siempre disfuncionales, aunque en diferentes grados’ (Young, 1994). Son descritos como pautas profundamente enraizadas importantes para el concepto del yo de cada uno. Young identificó 18 esquemas organizados bajo cinco dominios:

 

1. Dominio de Desconexión y Rechazo:

 

1) Esquema de Abandono/Inestabilidad

2) Esquema de Desconfianza/Abuso

3) Esquema de Privación Emocional

4) Esquema de Defectuosidad/Vergüenza

5) Esquema de Aislamiento Social/Alienación

 

2. Dominio de Autonomía y Desempeño Deteriorados:

 

6) Esquema de Dependencia/Incompetencia

7) Esquema de Vulnerabilidad al Daño o a la Enfermedad

8) Esquema de Entrampamiento Emocional/Yo Inmaduro

9) Esquema de Fracaso

 

3. Dominio de Límites Insuficientes:

 

10) Esquema de Derecho/Grandiosidad

11) Esquema de Autocontrol Insuficiente/Autodisciplina

4. Dominio de Orientación Hacia los Otros:

 

12) Esquema de Subyugación

13) Esquema de Autosacrificio

14) Esquema de Búsqueda de Aprobación/Búsqueda de Reconocimiento

 

5. Dominio de Sobrevigilancia e Inhibición:

 

15) Esquema de Negatividad/Pesimismo

16) Esquema de Inhibición emocional

17) Esquema de Estándares Implacables / Hipercrítica

18) Esquema de Condena

 
El SQ es un autoinforme de 205 ítems desarrollado para medir 18 esquemas. Asimismo, se ha desarrollado y probado una versión reducida del SQ. El Schema Questionnaire – Short Form (SQ-SF) contiene 75 ítems seleccionados de entre los que forman la versión completa para identificar los esquemas inadaptados tempranos. El SQ es de gran utilidad para obtener perfiles de pacientes. Asimismo, la teoría de los esquemas también da mucha importancia a los estilos de afrontar las cosas y los modos de esquemas (Young, 2002). Según esta teoría, la gente se maneja con sus esquemas de manera diferente en diferentes momentos. Es por ello que Young y sus colegas han propuesto tres estilos desadaptativos hipercompensación, rendición y evitación pudiendo existir en forma leve en poblaciones no clínicas, en formas rígidas y extremas en poblaciones clínicas. Los modos de esquemas son definidos como estados emocionales del momento y respuestas ante situaciones vitales que están activos para un individuo. La activación de un modo disfuncional conduce a emociones fuertes o estilos de afrontamiento rígidos que, entonces, toman el control del funcionamiento de una persona. Esos modos pueden categorizarse de la siguiente manera: modos infantiles (niño vulnerable, niño enfadado, niño impulsivo/indisciplinado y niño feliz), modos de afrontamiento desadaptativo (rendición sumisa, protector desprendido y sobrecompensador), modos desadaptativos de padres (padre punitivo, padre exigente) y modo sano de adulto. Finalmente, hay que destacar que Young plantea que la gente cambia de un modo a otro y que, debido a esos cambios, algunos esquemas que estaban antes en letargo se activan. Siguiendo este criterio, las puntuaciones SQ o SQ-SF serían bastante inestables. Sin embargo, las investigaciones han develado que estas escalas son estables para las poblaciones clínicas (Wellburn, Coristine, Dagg, Pontefract & Jordan, 2002).

 

Consideraciones sobre el proceso de evaluación

 
 El plan de tratamiento de un caso en particular, se empieza a diseñar sólo después de la evaluación y conceptualización del  mismo. A la hora de evaluar patologías de la personalidad no deben pasarse por alto ciertos puntos esenciales:

 

              La necesidad de tener gran familiaridad con los criterios específicos y generales de los trastornos de personalidad.

 

     La importancia de prestar la suficiente atención a la hora de evaluar la persistencia y el grado de deterioro del estado del paciente, ya que lo hace con base en ciertos criterios y rasgos específicos, que son correlatos cognitivos de la patología de la personalidad. Es esencial poder diferenciar los estados psiquiátricos episódicos o pasajeros de los rasgos de personalidad permanentes.

 

·     La importancia de la formación y competencia del clínico, ya que al ser los diagnósticos del Eje II más inferenciales que los del Eje I, un clínico inexperto puede fácilmente ver más patología en un paciente de la que verdaderamente hay.

 

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

 
Existen diferencias en cuanto al tratamiento de aquellos pacientes que presentan síntomas propios de los trastornos del Eje I como aquellos que padecen un trastorno correspondiente al Eje II, aunque en un principio ambos tipos de pacientes presenten síntomas similares. Según Beck et al (2005), aquellos que padecen trastornos correspondientes al Eje I retornan a su modo de pensamiento premórbido una vez que se recuperan de su cuadro sintomático. Pero hay pacientes que aunque la depresión haya cedido siguen manifestando ciertas características que estaban presentes durante la misma. Esto se debe a que las creencias e interpretaciones defectuosas que dan lugar a las conductas desadaptativas en las personas con trastorno de la personalidad se encuentran estructuralizadas, es decir, incorporadas a la estructura cognitiva normal. Por este motivo se hace necesario que tanto el paciente como el terapeuta reconozcan que esas creencias residuales básicas están profundamente arraigadas y no ceden fácilmente con técnicas que se utilizan para los trastornos de ansiedad y depresión. Por ello, para producir un cambio estructural que sea capaz de modificar un trastorno de la personalidad se necesita mucho más tiempo y esfuerzo que para modificar el pensamiento disfuncional de los trastornos afectivos, lo que lleva a que muchas veces sea necesario realizar un proceso largo y tedioso con este tipo de pacientes. Beck et al (2005) plantean como objetivos generales para el tratamiento de los trastornos de la personalidad los siguientes:

 

1.  Conceptualización del caso: el terapeuta debe realizar una conceptualización específica de cada paciente que le permita comprender el comportamiento inadaptado del mismo y modificar las actitudes disfuncionales.

 

2.   Identificación y modificación de los esquemas: el terapeuta debe utilizar los datos que se recogen para poder reconocer los esquemas nucleares y las reglas de pensamiento que rigen las conductas de estos pacientes para que puedan comprender el origen de sus conductas disfuncionales y cómo éstas a su vez refuerzan los esquemas. Esta información servirá para modificar las creencias actuales desadaptativas por otras que sean más funcionales.

 

3.      Especificar las metas que persiguen los pacientes y que subyacen a las aspiraciones y ambiciones que expresan.

 

4.     Énfasis en la relación paciente/terapeuta: construir una relación de trabajo que se caracterice por la cooperación y la confianza para poder llevar a cabo la terapia de manera adecuada. Se debe explorar las reacciones emocionales que manifiesta el paciente ya que las mismas le permitirán comprender el sistema de pensamientos y creencias que da soporte y sentido a esas reacciones. Por este motivo resulta importante utilizar el descubrimiento guiado para que el paciente, con la ayuda del terapeuta explore los significados subyacentes a sus experiencias y pueda identificar el motivo de las reacciones exageradas a ciertas situaciones.

 
Beck et al (2005), plantean que a la hora de planificar y aplicar las técnicas y estrategias específicas para alcanzar los objetivos del tratamiento, como primera medida hay que tener en cuenta no solo la patología del paciente sino sus modos particulares de incorporar y utilizar la información sobre sí mismo ya que los métodos eficaces en un momento y con un paciente determinado pueden ser ineficaces en otro momento y/o con otro tipo de paciente. El tratamiento que proponen estos autores para los trastornos de la personalidad se operacionaliza a través de diversas técnicas como lo son las cognitivas y las conductuales, dentro de las cuales se incluyen también la evocación de las experiencias de la niñez y el empleo de evocación de imágenes que resultan eficaces para estos trastornos. Si bien existe una división arbitraria de las técnicas cognitivas y conductuales estos autores sostienen que ninguna técnica en sí es puramente cognitiva o conductual ya que las estrategias cognitivas pueden producir cambios conductuales y viceversa, y ambas resultan complementarias en el tratamiento de los trastornos de personalidad.

 

Estrategias y Técnicas Cognitivas

 
Beck y sus colaboradores sostienen que las mismas técnicas que se emplean para evaluar los pensamientos automáticos de los trastornos correspondientes al Eje I, sirven también para tratar los trastornos de personalidad (Beck et al, 1985; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Algunas de las técnicas cognitivas para tratar estos trastornos son:

 

·         Sondeos cognitivos: tiene como objetivo que el paciente, junto con la ayuda del terapeuta, identifique las situaciones que padece y que le generan malestar, pero centrándose en las bases cognitivas de las mismas. Este sondeo puede realizarse mediante la técnica de la flecha hacia abajo (Beck et al, 1985) que consiste en explorar los significados de los pensamientos más superficiales hasta llegar a las más profundas (i.e., esquemas nucleares) para tratar de modificarlas mediante un razonamiento realista y lógico.

 

·     Abordar los esquemas: su objetivo es que el paciente, con la ayuda del terapeuta pueda identificar las reglas que rigen sus conductas disfuncionales para después trabajar en su modificación de manera tal que permita establecer un funcionamiento más adaptativo (Beck et al, 2005). Al trabajar con los esquemas del paciente el terapeuta puede tener varias opciones de trabajo:

 

1.   Reestructuración esquemática: consiste en atenuar los esquemas disfuncionales para poder desarrollar otros que sean más adaptativos. Esto puede lograrse mediante la técnica de los “diarios de esquema”, que tiene como objetivo establecer nuevos esquemas funcionales y poder mantenerlos a través del procesamiento de nuevas situaciones y reformulaciones de situaciones anteriores. El paciente podría, por ejemplo, dividir en secciones (i.e., trabajo, vida social, en soledad, etc.) y registrar diariamente en cada una ejemplos de aptitud. Esto lo ayuda a contrarrestar su creencia absoluta en los esquemas negativos en momentos de estrés. Otra forma de aplicar esta técnica consiste en que el paciente prevea qué puede ocurrir en una determinada situación si actuara en base a sus esquemas negativos, para después escribir lo que sucedió realmente y hacer una comparación. Una tercera forma de aplicar esta técnica consiste en que el paciente, una vez que empieza a creer en sus esquemas más adaptativos, evalúe las situaciones de la semana en bases a sus esquemas viejos y los nuevos para ver las diferencias y beneficios que encuentra en estos últimos.

2.   Modificación esquemática: hace referencia a lograr cambios, más atenuados que en el caso de la reestructuración, en la manera básica de responder al mundo

3.   Reinterpretación de los esquemas: supone ayudar al paciente a que comprenda y reinterprete su estilo de vida y sus esquemas de manera más adaptativa.

 

·   Toma de decisiones: cuando los pacientes con trastorno de la personalidad tienen problemas en la toma de decisiones, elterapeuta debe entrar en la vida del paciente y actuar de manera colaborativa para que este pueda ir aprendiendo a tomar ciertas decisiones importantes que ayuden a modificar los estilos de personalidad. Una técnica consistiría en que el paciente y el terapeuta definan el problema, a partir del cual establecerán posibles metas y luego realizar un Brainstorming para generar distintas alternativas y proceder a la elección de la más adecuada (D’Zurilla & Goldfried, 1971). Otra técnica podría ser elaborar una lista de ventajas y desventajas de cada alternativa y asignarle un valor numérico relativo para después elegir el que más adecuado resulte al paciente.

 

·       Descubrimiento guiado: le permite al paciente reconocer las pautas de interpretacion disfuncinales estereotipadas.

 

·       Búsqueda del significado idiosincrásico

 

·      Rotulación de las inferencias: para que el paciente tome conciencia del carácter distorsionado de ciertas pautas automáticas de pensamiento.

 

·       Empirismo cooperativo: trabajo con el paciente para poner a prueba la validez de sus creencias, interpretaciones y expectativas.

 

·       Examen de las explicaciones de la conducta de otras personas.

 

·   Ordenamiento en escalas: traducción de las interpretaciones a expresiones graduales para contrarrestar el típico pensamiento dicotómico.

 

·      Reatribución: reasignación de la responsabilidad por acciones y resultados.

 

·   Exageración deliberada: lleva una idea a su extremo, lo que realza las situaciones y facilita la reevaluación de una conclusión disfuncional.

 

·  Examen de las ventajas y desventajas de conservar o cambiar creencias o conductas y la clarificación de los beneficios secundarios.

 

·    Descatastrofización: permitirle al paciente reconocer y contrarrestar la tendencia a pensar exclusivamente en términos del peor desenlace posible de una situación.

 

Técnicas Conductuales

 

Estas técnicas apuntan a tres metas comunes. En primer lugar, a veces el terapeuta necesita trabajar directamente para modificar las conductas autodestructivas. Segundo, si el paciente posee una capacidad deficiente, la terapia debe incluir un componente de construcción de la capacidad. Finalmente, se pueden plantear al paciente distintas tareas para que realice en su casa a fin de que practique y siga poniendo a prueba sus cogniciones disfuncionales (Beck et al, 2005). Entre las técnicas conductuales útiles se encuentran las siguientes:

 

·    Observación y programación de la actividad: permite la identificación retrospectiva y la programación prospectiva de los cambios.

 

· Programación de actividades de dominio y placer: para realzar la eficacia personal y validar el éxito con las experiencias modificadas y el placer derivado de ello.

 

·  Ensayo de conductas, modelado, entrenamiento en asertividad y la dramatización: para desarrollar habilidades ante los primeros esfuerzos tendientes a responder con más eficacia en situaciones problemáticas antiguas o nuevas.

 

· Entrenamiento en relajación y distracción conductual: se utilizan cuando la ansiedad se convierte en una amenaza cuando el paciente intenta el cambio.

 

· Exposición in vivo: en la que se acompaña al cliente a un escenario problemático y le ayuda a abordar esquemas y acciones disfuncionales que no se pudieron tratar en el consultorio.

 

·  Encargos graduales de tareas para que el paciente experimente lo cambios de a poco.

 

· Con respecto a las técnicas de evocación de las experiencias de la niñez y el empleo de evocación de imágenes, estas tienen como objetivo que el paciente, con ayuda del terapeuta, pueda recrear situaciones traumáticas de su pasado como también las del presente, para activar la interacción defectuosa junto con el afecto y de esta manera reestructurar la experiencia y las actitudes que derivan de estas. Esto permite que el paciente no solo logre un insight intelectual sino también emocional para comprender las razones de su autoimagen negativa y poder modificar esa imagen (Beck et al, 2005). Las técnicas experimentales o dramáticas consisten en:

 

1.   Evocación de las experiencias de la niñez: esta técnica resulta esencial en los trastornos de personalidad ya que al recuperar este tipo de material se puede vislumbrar los orígenes de las pautas inadaptadas. La dramatización de situaciones patógenas del pasado permite que el paciente pueda comprender la conducta “mala” de sus padres y poder sentir compasión por ellos, como también entender que su autoconcepto no se basa en la lógica sino que es producto de las reacciones no razonadas de sus padres.

2.    Empleo de evocación de imágenes: se emplean imágenes de una determinada situación, lo más detalladamente posible, que permita recrear las interacciones de aquel momento y poder producirse la reestructuración cognitiva.

 

Plan de tratamiento

 

Si bien lo anteriormente expuesto hace referencia a distintas cuestiones inherentes a los trastornos de personalidad, no debe pasarse por alto que cada trastorno se caracteriza por una constelación propia de creencias, actitudes, afectos y estrategias o conductas específicas. Por ello, Beck et al (2005) consideran que es posible dar un perfil distintivo de cada uno de los trastornos sobre la base de sus rasgos típicos cognitivos, afectivos y conductuales. Resulta de gran importancia tener en cuenta la tipología formulada por los autores sobre cada trastorno y, a su vez, realizar una adecuada conceptualización de cada caso en particular, identificando los componentes que hacen al perfil cognitivo.

 

En este trabajo incluimos, en forma de guías esquematizadas para profesionales para facilitar su comprensión, la información básica a considerar para conceptualizar casos. Se exponen detalladamente las características cognitivas, el concepto de sí mismo y de los demás, las principales creencias en sus distintos niveles de operación -nucleares, condicionales e instrumentales o de autoinstrucción-, así como las estrategias más utilizadas en consecuencia. Estas guías fueron realizadas en una carilla cada una con la idea que los psicoterapeutas las tengan a la vista durante las sesiones y que de esta manera puedan conceptualizar sus casos y guiar más fácilmente sus intervenciones. Atento a estas cuestiones en este artículo presentaremos los conceptos centrales que deben guiar la praxis desde el modelo Beck, Freeman, Davis y otros (2005).

 

A la hora de planificar el curso de tratamiento, resultará fundamental tener en cuenta lo anteriormente expuesto. Por tal motivo también presentamos, en la segunda parte de las guías para cada uno de los trastornos de la personalidad, los objetivos terapéuticos más adecuados y aquellas técnicas más pertinentes en respuesta a los mismos, en vistas a un efectivo abordaje de cada trastorno. Están hechas en una carilla con la intención de facilitarle, en tiempo presente, al clínico la posibilidad de seguir un plan de tratamiento adecuado al caso en particular.

 

Finalmente, es importante destacar que, más allá de las diferencias que existan entre los distintos abordajes de cada trastorno, siempre existirá como objetivo común y primordial, la construcción de una relación terapéutica basada en la cooperación. Para ello, será necesario lograr un alto grado de acuerdo entre las expectativas del paciente y las del terapeuta acerca de las metas y objetivos terapéuticos, así como enfocar las estrategias de modo tripartito, atendiendo las áreas cognitiva, conductual y afectiva.

 

 
 

Guías esquematizadas para profesionales basadas en el modelo de Beck,

Freeman, Davis y otros (2005) para cada uno de los trastornos de la

personalidad.

 

Trastorno Paranoide de la Personalidad, en base a Pretzer (2005).

 

 

 

Trastorno Esquizoide de la Personalidad, en base a Morrison y Renton (2005).

 

 

Trastorno Esquizotípico de la Personalidad, en base a Morrison y Renton (2005).

 

 

Trastorno Antisocial de la Personalidad, en base a Freeman y Davis (2005).

 

 

Trastorno Límite de la Personalidad, en base a Arntz (2005).

 

 

Trastorno Histriónico de la Personalidad, en base a Fleming (2005).

 

 

Trastorno Narcisista de la Personalidad, en base a Davis (2005).

 

 

Trastorno de la Personalidad por Dependencia, en base a Fleming (2005).

 

 

Trastorno de la Personalidad por Evitación, en base a Padesky y Beck (2005).

 

 

Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad, en base a Simon (2005).

 

 

Trastorno Pasivo-Agresivo o Negativista de la Personalidad, en base a Fusco (2005).

 

 
 

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