Introducción

La duodeno-pancreatectomía (DP) es un procedimiento complejo, con elevada morbilidad y mortalidad aún significativa. Esto hace recomendable que la misma sea efectuada en centros de alto volumen.

Uruguay, presenta una baja demografía y no existe centralización nacional de la cirugía pancreática compleja. Esto determina que globalmente exista un bajo volumen de casos por cada centro de salud. Dentro de esta realidad, en el año 2018 conformamos un equipo estable de cirugía hepato-bilio-pancreática (HBP). Una de nuestras principales metas ha sido llevar a cabo las resecciones pancreáticas de forma segura y con una adecuada calidad oncológica.

El objetivo del presente estudio es evaluar los resultados de la DP realizada por nuestro equipo según los indicadores y estándares de calidad aceptados internacionalmente.

Métodos

Estudio descriptivo y retrospectivo. Se incluyeron casos consecutivos de DP por tumores periampulares realizadas por un mismo equipo quirúrgico en 2 instituciones asistenciales de Montevideo, Uruguay (Clínica Quirúrgica “1” del Hospital Pasteur - Facultad de Medicina y Círculo Católico de Obreros del Uruguay), llevadas a cabo en un período de 4,5 años (01/01/2018 - 31/06/2022). Los datos se recopilaron de una base de datos creada prospectivamente.

Se excluyeron las pancreatectomías corporo-caudales y otros procedimientos pancreáticos.

Todos los pacientes fueron valorados en un comité multidisciplinario. Se indicó quimioterapia neoadyuvante en tumores border-line. El equipo quirúrgico fue estable, conformado por 3 cirujanos con diferente nivel de experiencia, tutorizados por un cirujano HBP de amplia experiencia. Los 3 cirujanos participaron en todas las DP, rotando roles como cirujano principal o ayudante entre las fases resectiva y reconstructiva de cada procedimiento.

La técnica quirúrgica utilizada fue siempre la misma, estandarizada. Básicamente consistió en: abordaje laparotómico, DP según técnica de Whipple con linfadenectomía del pedículo hepático, arteria hepática común y cara derecha de la arteria mesentérica superior (AMS) (Fig.1). De ser necesario se realizaba resección y reconstrucción venosa. La reconstrucción se confeccionó según montaje de Child. La anastomosis pancreático-yeyunal de preferencia fue la término-lateral ducto-mucosa. Solo en caso de necesidad se recurrió a otras variantes. Al finalizar la cirugía se dejaron siempre dos drenajes. Se dosificó amilasa en el líquido de los mismos al día 3-4 del postoperatorio.

Fig 1 Lecho de resección tras DP con linfadenectomía. AMS: arteria mesenterica superior; VMS: vena mesenterica superior; VP: vena porta; VCI: vena cava inferior; AHC: arteria hepática común; AHP: arteria hepática propia; CH: conducto hepático; P: páncreas 

Tras una revisión de la literatura sobre el tema, se analizaron diferentes variables dirigidas a evaluar: 1) características de los pacientes y tumores operados, 2) tratamiento efectuado, 3) resultados anatomopatológicos y 4) evolución postoperatoria (Tabla 1).

Las comorbilidades de los pacientes se analizaron según la clasificación preoperatoria de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA). ¹

Tabla 1 Variables e indicadores de calidad seleccionados. 

Según pautas internacionales,^2,3para la evaluación del margen de resección del adenocarcinoma pancreático se consignó específicamente la distancia en milímetros del borde más próximo al tumor. También se documentó la topografía del mismo.

Las complicaciones se analizaron según la clasificación de Clavien - Dindo,⁴ considerando: grado 1 y 2 leves, grado 3 moderada y grado 4 severa. La fístula pancreática y hemorragia post-pancreatectomía se clasificaron según el Grupo Internacional de Estudio de las Cirugías Pancreáticas.^5,6La mortalidad se consigno a 30 y 90 días.

Análisis estadístico.

Para cada variable se determinó su valor absoluto, porcentaje, rango y mediana; según correspondiera. Estos valores se compararon con los estándares de referencia identificados en la literatura, determinando si para cada indicador nuestro resultado era suficiente o no.

Resultados

En el período mencionado se operaron 27 pacientes por tumores céfalo-pancreáticos. Tres fueron irresecables. Se realizaron 24 DP, constituyendo la población de estudio. Datos relativos a los pacientes y tumores resecados (Tabla 2). Resumen de los resultados de los indicadores del tratamiento y estudio anatomopatológico postoperatorio. (Tabla 3)

En cuanto a los márgenes de resección, según las definiciones vigentes, se consideraron por separado el adenocarcinoma pancreático de los otros tumores periampulares. Para el adenocarcinoma pancreático (n=15), el margen libre de tumor fue ≤ 1 mm (R1) en 6 casos. El margen más comprometido fue el posterior. Para el resto de los tumores periampulares (n=9) los márgenes de resección estuvieron libres (sin contacto microscópico) en todos los casos.

En cuanto al número de ganglios resecados, al discriminar entre los casos que se trataron con DP primaria versus tratamiento neoadyuvante, hubo una diferencia significativa en la cosecha ganglionar, con medianas de 15 vs 6,5 ganglios, respectivamente (Tabla 3).

Tabla 2 Características de la población y tumores operados.  

Tabla 3 Resultados de los indicadores del tratamiento y estudio anatomopatológico. 

Se resumen los resultados de los indicadores de complicaciones postoperatorias (Tabla 4). Donde 13 pacientes presentaron complicaciones.

Se realizaron 23 pancreático-yeyuno anastomosis y una pancreato-gastro anastomosis (indicada por páncreas muy blando con Wirsung fino). La fístula pancreática post DP se presentó en 6 casos, pero solo en 4 tuvo relevancia clínica (grado B).

Tres pacientes tuvieron una hemorragia postoperatoria. En 2 el sangrado fue agudo y requirieron una cirugía urgente, siendo los únicos casos de reoperación. El sangrado restante fue tardío (día 42) y leve, por una úlcera en la anastomosis gastro-yeyunal, de resolución endoscópica.

La mortalidad a los 30 días fue nula, mientras que a los 90 días de seguimiento fue de un caso, aunque no se debió a una complicación quirúrgica.

Tabla 4 Complicaciones post-DP. Según clasificación de Clavien Dindo.⁴ Según definición y clasificación del ISGPS.⁵ Según definición y clasificación del ISGPS.⁶  

Discusión

La evaluación de un tratamiento debe hacerse mediante la utilización de indicadores y estándares de calidad. El indicador es una variable cuantitativa, medible, que debe ser reproducible, valida y relevante para una patología específica. El estándar es el valor mínimo permisible o rango en el que dicho indicador resulta aceptable. Esta forma de evaluación permite comunicar y comparar resultados de forma dirigida, ordenada y relevante.⁷

Una revisión sistemática reciente⁸ dirigida a identificar estándares de calidad para la resección pancreática encontró 19 publicaciones específicas sobre el tema, concluyendo que existe una importante heterogeneidad en como se han establecido los mismos, ya que diferentes publicaciones incluyen distintos tipos de pacientes, metodologías, definiciones, etc.

Para la cirugía compleja existe una clara relación entre centros de alto volumen y mejores resultados. Diferentes publicaciones establecen el mínimo en 10 a 12 DP por año; considerando un centro de alto volumen aquel que realiza 50 a 100 resecciones anuales.^8,9,10,11,12Actualmente estas últimas cifras son inalcanzables en nuestro país debido a su baja demografía ya que no existe una centralización sistematizada de este tipo de casos. Nuestro equipo realiza en promedio 5 a 6 DP por año, lo cual esta claramente por debajo del estándar. Al respecto, debe considerarse que en el período de estudio se incluyen 2 años de pandemia COVID-19 (2020-2021) que podrían haber determinado una caída del volumen quirúrgico vinculada a retraso diagnóstico, detectando etapas más avanzadas de la enfermedad, lo que podría haber determinado un menor número de candidatos para cirugía de intención curativa.

De todas maneras, existen publicaciones de centros de bajo volumen que han reportado resultados comparables a los de alto volumen;^13,14,15sugiriendo que el número de casos es un factor relevante para lograr resultados satisfactorios, pero no es la única variable determinante. Otras, son: equipo multidisciplinario y quirúrgico técnicamente capacitado, la adecuada selección de pacientes y la complejidad del centro.^16,17,18

En 2016, Bassi y cols definieron los requisitos para ser un centro acreditado en cirugía pancreática.¹¹En nuestro caso, ambos centros hospitalarios cumplen con dichos criterios.

En cuanto al volumen del cirujano, existe cierto acuerdo en que para la cirugía compleja debería realizar al menos 5 procedimientos anuales; dado que este es el valor de corte con el cual la mortalidad cae significativamente y se sitúa por debajo del 5%.^12,19

Específicamente para la cirugía pancreática, esto fue demostrado por Eppstein, sobre más de 3000 resecciones.²⁰ Entonces, tomando como estándar realizar al menos 5 DP/ año / cirujano, en nuestro equipo podríamos concluir que alcanzamos el límite inferior exigido, dado que los 3 cirujanos del equipo participamos en todas las DP. De todas maneras, destacamos que frente a nuestra realidad (bajo número de casos) para obtener resultados satisfactorios creemos imprescindibles la formación en centros de referencia en el extranjero (“aceleración” de la curva de aprendizaje) y la tutorización inicial por un cirujano HBP experiente, y así lo hemos hecho en nuestro equipo.

El tiempo entre el diagnóstico y la cirugía refleja la capacidad de respuesta del centro frente a una patología. El parámetro más utilizado es que sea menor a 2 meses.^9,10,11,21 En nuestro caso tuvo una mediana de 50 días.

La tasa de resecabilidad refleja la adecuada selección de casos en el preoperatorio y la experiencia del equipo quirúrgico para realizar resecciones complejas. Según Sabater debería ser de al menos 58%.²⁰ En nuestra serie fue superior a dicho estándar.

El tiempo quirúrgico depende tanto de la experiencia del equipo como de la complejidad de los casos operados. Se acepta un tiempo menor a 7,5 o 10 hs,^9,10,22,23 parámetro que resulto satisfactorio en nuestra casuística.

En el cáncer cefalo-pancreático ha existido una amplia variabilidad en la tasa de resecciones R1 (10 - 80 %) debido al uso de diferentes definiciones y a la falta de protocolización del estudio anatomopatológico^{24,25,26,27,28,29}En nuestra serie las resecciones R1 para el cáncer pancreático fue de 40%. Este valor puede parecer elevado, pero sin embargo, se encuentra dentro del estándar aceptado internacionalmente, aunque próximo a su límite superior, ya que dos estudios establecen que debería ser de hasta 39²² o 46 %.¹⁰ Según la literatura, esta alta tasa de resecciones R1 se debe a: 1) biología tumoral agresiva con crecimiento expansivo y discontinuo. Al respecto, en nuestra casuística todas las resecciones realizadas por otros tipos tumorales fueron R0, reflejando una menor agresividad tumoral. 2) definición de resección R0 - R1. Anteriormente R0 se definía como ausencia de células tumorales en el margen de sección, resultando en una tasa de R0 habitualmente alta, mayor a 90 %. La definición actual,^2,30 utilizada en nuestro trabajo, considera R0 la ausencia de células tumorales en al menos 1 mm del margen, lo que según reportes de centros de referencia determina que la tasa de R0 caiga a aproximadamente 60% (R1 40 %).³¹ La validez de esta definición ha sido bien documentada, presentando claro impacto en la sobrevida.^29,32

3) limitación anatómica para extender más la resección oncológica. Al respecto, siguiendo publicaciones recientes³³ actualmente nos planteamos realizar modificaciones técnicas para extender más la resección del meso páncreas y tejido perineural al triángulo entre la AMS, el tronco celíaco y la vena porta.

El margen más frecuentemente comprometido fue el posterior, lo cual es acorde a algunas publicaciones,^24,32si bien en otras fue el medial o vascular.^28,31

Un consenso ha pautado la linfadenectomía estándar para la DP.³⁴ La cosecha ganglionar debe incluir al menos 15 ganglios, aunque aún existe cierto debate ya que según diferentes autores debe ser de 10,^9,21,2312,^35,3615¹⁰o 16²² ganglios. En nuestra serie tuvo una mediana de 15 ganglios cuando la DP se realizó como el tratamiento de inicio. Cuando se realizó tratamiento neoadyuvante el número de ganglios fue significativamente menor. Esto podría atribuirse al efecto del mismo, por “destrucción” de ganglios comprometidos, similar a lo ya demostrado para el cáncer de recto.

La morbilidad global post DP oscila entre el 55 y el 70 %, incluyendo hasta un 30 % de complicaciones moderadas a severas.^10,22La morbilidad de nuestra serie se encuentra dentro de estos límites.

La fístula pancreática es una de las complicaciones más frecuentes tras una DP. Se ha reportado que la tasa global debe ser menor al 30%. En cuanto a su severidad, las grado A deben ser menores del 13% y las grado B-C menores al 19%.^10,22En nuestra casuística todos estos resultados fueron satisfactorios.

La hemorragia post-pancreatectomía se define según pautas internacionales.⁶ Su frecuencia debe ser menor al 21 - 23 %. Los sangrados severos no deben superar el 7%.^22,37Nuestra tasa global de hemorragia fue adecuada, mientras quela proporción de sangrados severos estuvo en el límite máximo aceptado (2 pacientes). Estos casos fueron los únicos que requirieron reintervenciones quirúrgicas, resultado que se encuentra por debajo del estándar establecido, de hasta 20%.³⁷

La falla de rescate se refiere al porcentaje de pacientes que mueren tras presentar una complicación moderada a severa. Refleja la capacidad de respuesta frente a una complicación grave. Su valor aceptable es de hasta 9 %.²² En nuestra serie fue nula.

La mortalidad postoperatoria es un indicador de calidad por excelencia, dado que es fácil de registrar y controlar. Una de las cifras reportadas más bajas es de mortalidad intrahospitalaria < 1,6 %, comunicada por un estudio en el que participaron solo centros de alto volumen operando casos de bajo riesgo, o sea que probablemente es el mejor resultado posible.²² Sin embargo, la gran mayoría de los estudios han establecido un estándar de mortalidad < 5 %, si bien existe variación en el tiempo que se considera (30 versus 90 días).^9,11,23,38En nuestra serie la mortalidad a 30 días fue nula, mientras que 1 paciente falleció antes de los 90 días (4 %); aunque no fue por una complicación quirúrgica.

Se muestran nuestros resultados en relación a los estándares de calidad internacionales (Tabla 5). El único indicador insuficiente fue el volumen del centro.

En nuestro país encontramos solo una publicación específica sobre el tema. Recientemente Harguindeguy y cols.³⁹ publican una serie de 81 duodeno pancreatectomías en 10 años (8 procedimientos anuales). Si bien el análisis de la casuística es poco detallado, reportan resultados de calidad satisfactorios, con menor índice de fístulas pancreáticas que nuestro equipo. La tasa de resecciones R1 también es menor, pero no especifican que definición se utilizó. Analizaron menos indicadores y se obviaron algunos estándares de relevancia como la linfadenectomía.

Las principales limitantes de nuestra serie son: el bajo número de casos; no planteamos ni realizamos la DP de forma mini invasiva; analizamos los indicadores de calidad más directamente vinculados a la cirugía, mientras que no hemos incluido otras variables del tratamiento multimodal ni la sobrevida a largo plazo. Nuestro objetivo actual es continuar el registro de pacientes de forma prospectiva para volver a reportar resultados cuando la casuística sea mayor. Sin embargo, hemos creído relevante auditar y comunicar estos resultados iniciales, durante la curva de aprendizaje del equipo.

Tabla 5 Comparación entre estándares internacinales más aceptados y nuestros resultados para los indicadores de calidad analizados. color VERDE: suficiente; color NARANJA: en el límite de suficiencia; color ROJO: insuficiente. adenoc. pancreático: margen < 1 mm. Según clasificación de Clavien - Dindo.⁴ Según clasificación del ISGPS.⁵Según clasificación ISGPS.⁶  

Conclusiones

La centralización de los pacientes con tumores periampulares debería ser un objetivo central para el colectivo quirúrgico de nuestro país, ya que idealmente la DP debe llevarse a cabo en centros de alto volumen.

Nuestra experiencia, presentada aquí, demuestra que aún con un menor volumen de casos se pueden obtener resultados quirúrgicos adecuados en términos de calidad oncológica y morbi-mortalidad, logrando alcanzar los estándares internacionales; siempre y cuando se cumpla con otros factores determinantes como contar con un equipo quirúrgico estable y con adecuada formación, con un flujo constante de casos y una adecuada selección de pacientes, actuando en un centro de alta complejidad.