Introducción

Las lesiones penetrantes en el cuello comprenden del 5 al 10 % de las lesiones traumáticas ^1,2en los servicios de emergencia representan un reto para el cirujano, ya que debe de establecer una vía aérea, realizar una óptima exploración del cuello y elegir el procedimiento de reparación o control de daños más adecuado.³

Se presenta el caso de paciente femenina de 24 años, que sufre trauma penetrante en cara anterior de cuello con sección de membrana tirohioidea.

Nuestro objetivo es comunicar este excepcional caso clínico y la experiencia adquirida en su resolución.

Presentación del caso

Paciente femenina de 24 años, encontrada en vía pública obnubilada con sangrado activo por herida transversal en cara anterior de cuello, aparentemente secundario a agresión por arma blanca, conduciéndola a centro de salud, al administrar oxígeno suplementario por máscara, se evidencia salida de aire por sitio de la lesión, así como sangrado activo, realizando maniobras de compresión con apósitos húmedos, se aspira bastante débito hemático de orofaringe procediendo a sedarla y asegurar la vía aérea mediante intubación orotraqueal.

A su ingreso al servicio de emergencias: Presión arterial: 80/50 mmHg, Frecuencia cardíaca: 115 lpm, Temperatura: 36 °C, Saturación de oxígeno: 95%

Al examen físico, mucosas pálidas, extremidades frías, pulso rápido, débil y filiforme; en región anterior del cuello lesión cortante transversal de aproximadamente 18 cm de longitud, con compromiso de piel, tejido celular subcutáneo, plano muscular, con visualización de borde anterior de cartílago tiroides. Resto de examen físico sin identificación de otro tipo de lesión. Con diagnóstico de trauma penetrante de cuello y shock hipovolémico, se decide abordaje quirúrgico de emergencia.

Se inicia transfusión de hemoderivados, antibioticoterapia con metronidazol y ceftriaxona.

Resultados de laboratorio en sangre al ingreso reflejan: Hematocrito de 23%; Hemoglobina de 8,3 g/dL.

Se traslada paciente a quirófano para exploración quirúrgica, se coloca en posición supina, con retiro de collarín cervical y de apósitos, junto con colocación de almohadilla en cara posterior de cuello para mayor exposición. El abordaje se realiza a través de la lesión, en la exploración se identifica: sección completa de los músculos esternohioideos, sección de ambas venas yugulares anteriores, identificándolas como puntos de sangrado, procediendo a ligarlas, sección de membrana tirohioidea a nivel del borde superior del cartílago tiroides, que compromete dos tercios de la cara anterior de la laringe y sección de epiglotis. Se procede a realizar reparación por planos, desde la profundidad a la superficie, con Poliglactina 3-0 aguja atraumática a puntos separados: cartílago tiroides a membrana tirohioidea siendo los primeros puntos a nivel de la sección de epiglotis uniendo ambos bordes seccionados, plano muscular, Platisma, tejido celular subcutáneo y piel. Drenaje tipo Penrose a nivel de tejido celular subcutáneo y aplicación de puntos simples de fijación con polipropileno de la mandíbula a la clavícula para evitar la hiperextensión de cuello (Fig.1).

Fig.1 Exploración, balance lesional y reparación por planos. A: Cartílago Tiroides. B: Sección de membrana tirohioidea. C: Epiglotis. D: Componente muscular. E: Platisma. F: Tejido celular subcutáneo 

Postoperatorio en Unidad de Terapia Intensiva, siendo extubada a los 2 días con preservación de fonación, requiriendo aspiración de secreciones, con inicio de dieta precoz por sonda nasogástrica, manteniéndose durante 12 días, el día 13 se realiza prueba de tolerancia oral, el día 14 se retiran puntos de fijación y sonda nasogástrica con progresión de dieta oral escalonada junto a fisioterapia respiratoria y motora. Es dada de alta al día 17 de ingreso con buena función de deglución, fonación, tolerancia oral y adecuado manejo de secreciones.

Discusión

En trauma penetrante de cuello, tanto la evaluación y manejo inicial van de acuerdo con los principios de soporte vital avanzado en traumatismos, siendo prioritario establecer una vía aérea segura,⁴ como en el caso, donde se procedió a intubación orotraqueal junto a control de la hemorragia mediante compresión, en el primer contacto con el servicio de salud.²

Anatómicamente el cuello se subdivide en zonas. La zona I abarca entre las clavículas/manubrio hasta el cartílago cricoides. La zona II se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula (sitio donde se encuentra la lesión del caso presentado), es la más afectada entre un 50 a 80%⁵ con probabilidad de lesión de estructuras vasculares en un 20 % y del tracto aerodigestivo en un 10%;⁶ y la zona III por encima del ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo.⁷

Se resalta que el tratamiento de la zona II ha pasado de la exploración quirúrgica obligatoria al tratamiento selectivo,⁸ siendo inminente el traslado a quirófano cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable y/o manifiesta signos duros de lesión vascular (hemorragia severa no controlada, hematoma grande, expansivo o pulsátil, presencia de soplo, déficit neurológico, choque que no responde a líquidos intravenosos, pulso radial ausente o disminuido) y signos duros de lesión aerodigestiva (burbujas de aire a través de la herida, hematemesis o hemoptisis masiva, dificultad respiratoria).¹ La cervicotomía puede ser transversal, a 3 cm sobre el manubrio esternal con incisión de Kocher, o longitudinal desde el esternón o incisura yugular hasta la mastoides siguiendo el borde medial del músculo esternocleidomastoideo⁹ o abordar desde la misma lesión.

En relación a los hallazgos, en el presente caso se destaca la sección de la membrana tirohioidea, epiglotis y ambas venas yugulares anteriores. Ésta última controlada mediante ligadura. La literatura reporta que la sección de la membrana tirohioidea puede llegar a acompañarse de sección en la epiglotis y lesión de los nervios laríngeos superiores¹⁰. Para su reparación se recomienda utilizar suturas absorbibles 3-0, y en casos de que el tejido se encuentre desvitalizado existen reportes que utilizaron colgajos musculares con éxito; si existe lesión de la epiglotis se debe de cuidar de realizar una fijación adecuada.^10,11

Las mejores tasas de éxito se han reportado cuando se brinda un tratamiento durante las primeras 24 horas.^4,9La rafia tiene que realizarse por planos, procurando un cierre compacto, evitando que la mucosa quede expuesta para evitar la formación de cicatrices o membranas. Dentro de los cuidados postquirúrgicos se encuentra el reposo estricto de la voz los primeros días, pudiendo mantener la sonda nasogástrica de alimentación hasta por dos semanas, evitar la hiperextensión del cuello, uso de aire humidificado, analgésicos, esteroides, y tratamiento antirreflujo estricto, incluso en ausencia de antecedentes de reflujo.^4,12

Las complicaciones que pueden producirse en este tipo de trauma son: cicatrices estenosantes, fístulas, paresia o parálisis de las cuerdas vocales, lesión de los nervios laríngeos superiores o recurrentes provocando disfonía o aspiración.^4,6

Si bien el presente caso fue manejado y resuelto por el cirujano de emergencia, acorde a la gravedad se puede llegar a requerir el apoyo de Cirugía de Cabeza y Cuello y Otorrinolaringología,^9,13pudiendo realizar en un inicio un control de daños hasta la llegada del equipo multidisciplinario.

En conclusión, ante un trauma penetrante de cuello se debe de tener un elevado índice de sospecha para lesiones vasculares y aerodigestivas, iniciar el manejo y evaluación en torno a los principios de soporte vital que permitan una atención definitiva, permitiendo otorgar un tratamiento adecuado y oportuno.