Introducción
Nuestro país tiene alta incidencia de litiasis vesicular y las embarazadas no escapan de esta realidad siendo la litiasis vesicular sintomática y sus complicaciones, la segunda causa de dolor abdominal agudo u obstétrico.
La patología biliar complicada en el embarazo está relacionada con mayor riesgo de mortalidad materna y fetal, puede generar readmisiones hospitalarias y complicaciones que incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, trabajo de parto de pretérmino, óbito y morbilidad neonatal.1
Los principales argumentos en contra de la colecistectomía laparoscópica se vinculaban a lesión uterina por colocación de trocares y la mala perfusión fetal debido al neumoperitoneo; pero a medida que los cirujanos ganaron más experiencia y documentaron sus resultados la laparoscopía se convirtió en la vía de abordaje referida en la mayoría de las pacientes embarazadas donde se asocia menor estadía hospitalaria, menor morbi-mortalidad materna posoperatoria y menos complicaciones fetales.2
En la actualidad, en nuestro hospital no hay un criterio unánime con respecto a la oportunidad de la colecistectomía en patología biliar complicada en las gestantes. Estudios científicos que se encuentran en la literatura demuestran que realizar una colecistectomía laparoscópica durante el embarazo reduce la necesidad de re-consultas y disminuye el riesgo de complicaciones.
El objetivo es describir cuántas pacientes gestantes fueron colecistectomizadas mientras cursaban una complicación por cálculos vesiculares en el Hospital de Clínicas de Montevideo y una revisión de esta indicación en la literatura Internacional.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo, en un centro de salud, en el período de 1º de enero de 2017 a 31 de diciembre de 2021, en el Hospital de Clínicas, Montevideo. Los datos se obtuvieron de historias clínicas codificadas al egreso por Estadística Departamento de Registros Médico asistenciales.
Criterios de inclusión: Pacientes embarazadas con Pancreatitis Aguda (PA), Colangitis Aguda (COLAN), Colecistitis Aguda(CA) de etiología litiásica y litiasis vesicular sintomática (LVS).
Se excluyeron pacientes con diagnóstico de colestasis gravídica y colecistectomizadas previamente.
Definiciones:
Colecistitis aguda: inflamación de la vesícula biliar. Se incluyeron todos los pacientes que consultan en urgencia, basándose en criterios clínicos, analíticos y radiológicos, incluidas en las Guías de Tokio 2018.3,4
Colangitis Aguda: infección bacteriana de la vía biliar principal, definida con los criterios diagnósticos y de gravedad de las Guía de Tokio.5,6
Pancreatitis aguda: inflamación pancreática, con los criterios diagnósticos de la clasificación de Atlanta revisada.7
Se definen trimestres según la edad gestacional:
- primer trimestre (1-12 semanas)
- segundo trimestre (13-28 semanas) y
- tercer trimestre (desde las 29 semanas hasta antes del parto).
Parto pretérmino: parto antes de la semana 37 de gestación.
Dependiendo de las semanas de gestación en el que éste ocurra tendremos:
- prematuro extremo: menor a 28 semanas
- prematuro severo: 28 a 31 semanas + 6 días
- prematuro moderado: 32 a 33 semanas + 6 días
- prematuro leve: 34 a 36 semanas + 6 días.8,9
Las variables fueron: la edad materna, edad gestacional a la consulta en emergencia, colecistectomía o no, embarazo a término o no, re-ingresos por patología biliar.
A las pacientes embarazadas que fueron a cirugía se les realizó un monitoreo fetal pre y postoperatorio.
Los datos se recolectaron en tablas del programa Excel y se analizaron acumulativamente, no se realizó ningún análisis estadístico adicional.
La revisión bibliográfica se realizó en la base de datos de PubMed de los últimos 10 años, utilizando las palabras claves: “embarazo”, “colelitiasis”, “colecistitis aguda” y “colangitis aguda” y “pancreatitis aguda”.
Resultados
En el departamento de Estadística y Registros Médicos de nuestro hospital se registraron 123 gestantes con patología biliar complicada. En este grupo inicial,
55 pacientes cumplían los criterios de inclusión.
En nuestra población la media de edad fue de 26 años (mínimo 16- máximo 44 años).
Se muestra el porcentaje de la patología en las gestantes, destacando que el 44% correspondió a colangitis aguda. (Tabla 1)
Las semanas de gestación donde se presentaron estas complicaciones biliares, variaron desde las 7 a las 37 semanas. El 81% se manifestó en el segundo y tercer trimestre.
Se muestra la distribución de estas patologías por trimestre. (Gráfico 1).
La COLAN predomina en todos los trimestres, siendo en el segundo la mayor cantidad de pacientes registradas.
Se presenta el desarrollo del proceso diagnóstico de las pacientes con colangitis operadas tanto durante la gestación y en el posparto. (Esquema 1)
Todas las pacientes que consultaron con Pancreatitis aguda, destacando que 2 delas mismas no fueron colecistectomizadas. (Esquema 2)
El 40% de las pacientes incluidas en el estudio no fueron colecistectomizadas al momento del análisis de los datos.
En un 35% de pacientes se realizó una colecistectomía durante el embarazo. El 25% fueron operadas en el posparto.
En una sola paciente se realizó colecistectomía laparotómica y en ninguna de las restantes se realizó conversión de laparoscopía a laparotomía.
Del total de las pacientes colecistectomizadas durante el embarazo, el 50% fue dentro del segundo trimestre. (Gráfica 2).
Luego de la primera consulta, el 60%de las pacientes no operadas durante el embarazo (total de 40 pacientes) re-consultaron al menos una vez por síntomas vinculados a la patología biliar y 3 de esas pacientes presentaron un óbito.
Discusión
El embarazo es un estado litogénico, principalmente vinculado a aumentos del estrógeno dado que contribuye al aumento de colesterol de la bilis, favorecido por una hiper-colesterolemia materna secundaria al embarazo.
Los altos niveles de progesterona durante el embarazo llevan a un aumento de producción de bilis, relajación del musculo liso y disminución de la velocidad de vaciamiento vesicular, promoviendo la estasis biliar.10
En las últimas semanas de embarazo el crecimiento uterino comprime la vesícula biliar dificultando el drenaje de la bilis y aumentando la concentración de colesterol en ella.
Todos estos factores favorecen la alta incidencia de enfermedad biliar en pacientes embarazadas, estando asociado hasta un 30% de riesgo de desarrollar barro biliar.
Las pautas recomiendan la colecistectomía en la CA, equilibrando los riesgos.11
Comparado el manejo no quirúrgico y la colecistectomía laparoscópica en CA, esta última tiene tasas más bajas de parto prematuro y/o aborto.12
La incidencia de la pancreatitis aguda en el embarazo varía a nivel Internacional, se estima uno en 1500 a 4500 embarazos y aumenta hacia el tercer trimestre. Tiene efectos adversos para el feto, no estando aclarado los mismos según la gravedad de la PA.13
En gestantes con PA, la colangiografia endoscópica con esfinterotomía y/o la colocación de stent puede prevenir la recurrencia y posponer la colecistectomía.14
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección en las pacientes embarazadas con enfermedad biliar litiásica dado que no se ha demostrado un aumento del riesgo de parto prematuro o muerte fetal; sin embargo, posponer la cirugía después del parto aumenta las complicaciones tanto de la madre como para el feto y hospitalizaciones recurrentes.
Estudios sobre el tratamiento conservador frente al quirúrgico en la enfermedad biliar complicada en pacientes gestantes evidencian una tasa de reingreso hospitalario del 38-70%, siendo cada episodio de recurrencia más severo que el anterior.15,16
La enfermedad biliar complicada por sí sola da como resultado un trabajo de parto prematuro en hasta el 20 % de los casos y la pérdida fetal en el 10 % al 60 % según la gravedad.
Las pautas de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Endoscópicos Gastrointestinales (SAGES) recomiendan la colecistectomía laparoscópica (CL) en gestantes durante todos los trimestres.
Las medidas de seguridad aconsejadas incluyen: el decúbito lateral izquierdo para disminuir la compresión de la vena cava inferior, la colocación del primer trocar según técnica de Hasson, o con aguja de Veress y trocar óptico; así como la disposición de trocares según la altura uterina que quedará sujeta a la experiencia del equipo y la presión del CO2 que puede variar entre 10 y 15 mm Hg según la fisiología de paciente.17
Hasta ahora no se ha establecido una edad gestacional límite para la realización de la colecistectomía laparoscópica. Algunos estudios comparan los resultados de la cirugía laparoscópica en los tres trimestres, sin evidenciar complicaciones del binomio posteriores a la cirugía; aunque sabemos que su dificultad se incrementa con el aumento del volumen uterino durante el tercer trimestre.18
Existen diferentes estudios publicados con pocos casos en series retrospectivas, aun así, estos trabajos muestran que el abordaje laparoscópico es factible con buenos resultados en el binomio.19,20,21
Dado que el primer trimestre es un período fundamental en la organogénesis deben evitarse cirugías que podrían tener como consecuencia alteraciones estructurales y/o funcionales.
Las ventajas de la cirugía en el segundo trimestre incluyen: menor incidencia de parto pretérmino de 12% en el primer trimestre a 5.6 %. Menos incidencia de parto pretérmino con respecto al tercer trimestre.
En resumen, las cirugías no obstétricas electivas serán en el posparto.
Las cirugías de urgencia sin poner en riesgo materno serán en el segundo trimestre y las de emergencia obviamente se realizarán a cualquier edad gestacional.22
En nuestro estudio se registraron colecistectomías laparoscópicas en todos los trimestres, predominando en el segundo, sin complicaciones posteriores.
La cirugía laparoscópica es ventajosa para el binomio en lo que respecta a menor tiempo operatorio, con menor exposición del feto a los agentes anestésicos y rápida recuperación.23
El Hospital de Clínicas es un centro de referencia para embarazo de alto riesgo por contar con centro de cuidados intensivos, tanto materno como neonatal, así como equipo quirúrgico, ginecológico y médico. Se destaca que por dicho motivo muchas de las pacientes asistidas provienen del interior del país. Esto último hace que una vez superado el cuadro quirúrgico continúan con controles obstétricos en sus centros de referencia, dificultando el seguimiento, por lo que en algunos casos no contamos con datos de los resultados obstétricos.
Conclusiones
Del trabajo se desprende que solo un 35% de las embarazadas son operadas en el periodo de la gestación. Y un gran porcentaje (40%) de estas pacientes no fueron colecistectomizadas aún al momento de la revisión de datos.
Existe disparidad de conductas en el tratamiento quirúrgico aun en un mismo centro de referencia para la patología obstétrica complicada.
Serían necesarios protocolos de actuación ajustados a Guías Internacionales, que cada caso sea discutido en equipo multidisciplinario con el finde optimizar recursos y el bienestar del binomio materno-fetal.
En caso de enfermedad biliar complicada durante el embarazo, la cirugía suele ser la opción terapéutica preferible en comparación con el tratamiento conservador. No obstante, cada paciente debe evaluarse de manera individualizada, al igual que en la población general.