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Introducción
En los últimos años los anestesiólogos se han visto involucrados en una expansión muy importante de sus áreas de trabajo. No sólo en el pabellón quirúrgico de hospitales y clínicas, sino que cada vez es más frecuente la realización de procedimientos que requieren sedación monitorizada fuera del pabellón.
Muchos de éstos se realizan en lugares distantes al pabellón quirúrgico o definitivamente en ambientes extrahospitalarios, como son consultas (médicas y dentales) o centros de diagnóstico clínicos (centros de imágenes y consultas endoscópicas).
Lo anterior ha significado que estos profesionales deban prepararse para estos nuevos desafíos, bajo una política de seguridad y eficiencia en la entrega de cuidados anestésicos para estos procedimientos.
Enfocándose en unos de estos ambientes, es interesante observar lo que ocurre en la consulta del cirujano dental. Es bien sabido que la ansiedad antes de un procedimiento dental es frecuente. Se estima que sobre el 30% de adultos tienen temor de realizarse un procedimiento dental 1, y algunas series hablan de hasta un 50% de ansiedad mayor 2. Por otro lado, estudios realizados en diferentes lugares han demostrado que la fobia a los procedimientos dentales dentro de la población adulta es una entidad bastante frecuente (hasta 10%) lo que implica la postergación e incluso la suspensión de procedimientos dentales necesarios para el paciente, que afectan de manera significativa su salud oral 3.
La Sociedad Dental Americana (ADA) y la Sociedad de Anestesiología Americana (ASA) reconocen que la sedación es parte integral de la práctica dental y debe ser otorgada en forma segura y efectiva 4, 5. Estos factores determinan que sea necesaria la presencia de un anestesiólogo para realizar sedación y ansiolisis durante cirugías dentales, en la misma consulta dental del odontólogo.
Manejar la sedación y anestesia en lugares tan apartados y lejos de un hospital plantea un verdadero desafío para el anestesiólogo, quien se enfrenta a un ambiente que no es su lugar habitual de trabajo y no cuenta con la asistencia de técnicos paramédicos entrenados que lo asistan, los sistemas de monitorización e instrumental y fármacos para manejo de emergencias 6, 7, 8.
Es importante una adecuada selección de los pacientes, con un consentimiento informado y autorizado legalmente. Además el paciente debe estar en ayunas, en compañía de adulto responsable y guía informada de cuidados post procedimiento y con teléfono de contacto 9, 10.
Existen diversos esquemas farmacológicos para alcanzar estos niveles de sedación, los cuales pueden incluir el uso de oxido nitroso, ketamina, propofol, fentanilo y benzodiacepinas 11), (12), (13), (14), (15), (16.
Un procedimiento dental que se realiza frecuentemente, es la instalación de implantes dentales, que son dispositivos de titanio que se insertan en los huesos maxilares para sustituir una o más piezas dentarias perdidas. Este procedimiento puede ser complejo y de duración prolongada (entre 60 a 90 minutos) y requiere de un grado razonable de inmovilidad del paciente.
Se decide plantear una investigación sobre la sedación en este procedimiento dental específico comparando el uso de midazolam intravenoso, que es el fármaco más utilizado en nuestro medio para este procedimiento y compararlo con clonazepam endovenoso.
El objetivo primario fue comparar los niveles de satisfacción con el procedimiento luego de finalizada la intervención, tanto del paciente como del implantólogo.
Como objetivo secundario se estudió la incidencia de efectos adversos, como reacción paradojal a los fármacos utilizados, depresión respiratoria y/o compromiso hemodinámico durante la cirugía.
Material y Métodos
Luego de la aceptación por el comité de investigación (Nº 123, folio 45) del comité de ética (acta 45, odfach/34) y consentimiento informado escrito del paciente se ingresaron a estudio pacientes adultos sometidos a instalación de implantes que requirieron de sedación según indicación del odontólogo tratante, entre septiembre 2011 y noviembre del 2012. De manera prospectiva, aleatorizada y doble ciega se incluyeron pacientes entre 18 y 75 años ASA I y II, con ayuno de 6 horas.
Se excluyeron pacientes que no quisieran participar en la investigación, pacientes sin ayuno y casos que tenían el antecedente de reacción paradojal conocida a benzodiacepinas.
Los pacientes al llegar a la consulta fueron entrevistados y evaluados por su anestesiólogo tratante. Se interrogó sobre patologías previas, alergias conocidas, ingesta de fármacos y se corroboró su última ingesta. Luego fueron acomodados en el sillón dental y se les instaló una vía venosa periférica. Fueron monitorizados de manera no invasiva y continua con saturometría y presión arterial.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo a una aleatorización previa: el grupo M recibió un bolo de midazolam intravenoso de 1 mg y se tituló su efecto pudiendo repetirse la misma dosis cada 20 minutos. El otro grupo fue el C que recibió un bolo de 0,2 mg de clonazepam también intravenoso. Esta misma dosis se repitió en caso de ser necesario también cada 20 minutos. No se administraron otros fármacos por la vía endovenosa (EV). Tanto el odontólogo como los pacientes estaban ciegos respecto del fármaco administrado.
Una vez terminado el procedimiento fue retirada la vía EV y luego se mantuvo al paciente en el sillón dental hasta que respondiera de manera atingente y no tuviera sedación residual. Su acompañante adulto recibió indicaciones precisas y un número de teléfono de contacto en caso de requerir asistencia. Fue trasladado en silla de ruedas por una auxiliar de enfermería a su vehículo.
Al terminar el procedimiento se le realizó una encuesta de satisfacción al cirujano dentista orientada a la calidad de la sedación de su paciente para permitirle realizar su procedimiento de manera expedita, en una escala que fue entre 1 = muy mal, 2 = mal, 3 = regular, 4 = bien y 5 = muy bien.
Luego entre 7 y 14 días post instalación de implantes se le realizó una encuesta telefónica a los pacientes para evaluar su satisfacción con la sedación recibida, utilizando la misma escala. Además se preguntó si ésta fue considerada como suficiente y se le consultó al paciente si en una próxima intervención le gustaría volver a recibir sedación.
Análisis Estadístico
Para el cálculo del tamaño muestral se asumió que una diferencia del 20% en la satisfacción del paciente se consideraría como estadísticamente significativa, para alcanzar un poder de 80%. Para esto se requirió de 21 pacientes en cada grupo.
El análisis estadístico se realizo utilizando el programa Stata 10.0.
Las variables demográficas continuas se describieron utilizando promedios y desviaciones estándar. Para este análisis estadístico se utilizó prueba t de student. Para comparar los grados de satisfacción se utilizó prueba de Mann Whitney.
Se consideró como estadísticamente significativa una p < 0,05.
Resultados
Se ingresaron a protocolo un total de 72 pacientes, 5 de los cuales fueron eliminados ya que no se les logró comunicar por teléfono.
Los 67 pacientes restantes se distribuyeron 35 en el grupo C y 32 en el grupo M, sus características tanto demográficas como de patologías previas permitieron la comparación entre ambos grupos (Tabla 1).
En ambos grupos la duración del procedimiento y el número de implantes realizados fueron similares, sin encontrarse diferencia significativa. Además, tanto el grupo M como el C requirieron dosis de refuerzo en porcentaje similar (Tabla 2).
La monitorización de la oximetría se mantuvo en promedio en 93% en ambos grupos, no presentando ningún enfermo saturaciones bajo 90% durante todo el procedimiento.
No se registraron episodios de hipertensión o hipotensión en ninguno de los pacientes. Tampoco se registraron episodios de reacción paradojal a las benzodiacepinas.
En cuanto a la satisfacción de los pacientes en ambos grupos ésta fue buena o muy buena en todos los casos. En promedio el grupo M tuvo 4,2 puntos y el grupo C tuvo 4,3 puntos, no alcanzando diferencia estadística. Los pacientes evaluaron como bueno (48%) y muy bueno (52%) su procedimiento en todos los casos.
Al evaluar la satisfacción del cirujano dentista en el grupo M hubo 3 casos en que la sedación se consideró regular, ya que el paciente no logró abrir la boca de manera satisfactoria por estar sedado (cada paciente había recibido 1 mg de midazolam respectivamente) y obtuvo en promedio 3,7 puntos. Al compararlo con el grupo C aquí se mantuvo la tendencia descrita por los pacientes y el implantólogo evaluó como buena y muy buena la sedación en todos los casos, obteniendo en promedio 4,5 puntos alcanzando una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).
Finalmente 96,77% de la totalidad de los pacientes refirió preferir volver a ser sedado durante una próxima intervención dental.
Discusión
En este estudio se demostró que la sedación con benzodiacepinas (tanto midazolam como clonazepam) en la consulta del dentista fue una técnica eficiente, lográndose una alta satisfacción de los pacientes. Además se evidenció la alta seguridad de ambos fármacos utilizados en dosis bajas, ya que no se presentaron casos de reacción paradojal ni depresión respiratoria, que es la complicación más temida con el uso tanto de midazolam como clonazepam.
Tampoco hubo desarrollo de complicaciones hemodinámicas significativas y en ambos grupos se mantuvieron estables en su control de presión arterial. Éste es un hecho importante, ya que la mantención de cifras de presión dentro de límites normales impide que se produzca o bien aumente el sangrado por hipertensión durante el procedimiento.
La diferencia más importante entre ambos fármacos se evidenció en la evaluación del implantólogo, ya que los tres casos que fueron catalogados como regulares se ubicaron en el grupo que recibió midazolam. Esto se puede explicar porque se alcanzaron niveles de hipnosis mayores con dosis que son bajas y poco predecibles, que impidieron abrir la boca al paciente.
Las benzodiacepinas son uno de los fármacos más comúnmente usados por anestesiólogos en Estados Unidos y Canadá, alcanzando cifras de hasta un 89,6% en uso enteral, duplicándose además el uso parenteral de estos fármacos (de un 15 a un 30%) desde el 2007 al 201117.
Las benzodiacepinas presentan un perfil seguro en relación a eventos respiratorios y hemodinámicos 18 y tienen una alta tasa de efectividad en relación a control de ansiedad con una tasa de fallas evidenciada en un 1,6% en un grupo de 539 pacientes 19
Se trata de un grupo de drogas cuyo factor común es el anillo benzodiacepínico que constituye su núcleo, teniendo variados efectos a nivel de sistema nervioso central como son ansiolisis, hipnosis, acción anticonvulsivante, amnesia y miorrelajación central (20). Actúan a nivel del sistema nervioso central (SNC) potenciando la acción inhibitoria neuronal del ácido gama amino butírico (GABA). Existen lugares específicos de unión para benzodiacepinas en el subtipo de receptor GABAa (asociado a canal iónico de Cl-). Como resultado de esta interacción se produce una modulación alostérica en el complejo que permite una mayor influencia del GABA sobre su sitio específico de interacción, aumentando la probabilidad de abertura del canal del Cl- en respuesta al GABA, hiperpolarizando la neurona, inhibiendo así la transmisión nerviosa 20, 21.
No es un hecho menor que el paciente no logre abrir bien la boca durante una sedación en un procedimiento dental, ya que esto entorpece y dificulta de manera significativa el procedimiento y además podría aumentar la incidencia de complicaciones, por esto, a pesar del bajo número de pacientes de esta serie, podría ser más recomendable el uso de clonazepam.
Es importante conocer las emergencias que se podrían presentar en la consulta dental, para así contar con el equipamiento y fármacos necesarios. Greenwood 23 publicó en el 2008 una revisión donde destaca, que si bien la prevalencia es baja, las urgencias que se pueden presentar tienen que ver con la edad, las patologías previas del paciente y la duración del procedimiento. Se recomienda contar con un sistema de derivación a un hospital o centro de salud previamente determinado. También la consulta debe tener accesos expeditos para camillas para eventualmente realizar un traslado del enfermo 24, 25.
Dentro de las causas más frecuentes de urgencias en la consulta dental destacan el síncope vasovagal, debido a miedo, dolor o a la presencia de agujas y/o sangre. Le siguen las reacciones alérgicas leves a moderadas, que pueden ser secundarias al uso de antibióticos, a los anestésicos locales y cada vez de manera más frecuente al látex. Es por esto que se recomienda contar con epinefrina en la consulta para su administración inmediata.
Una causa particular de complicaciones a los procedimientos dentales es la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (diente, gasa, etc.), es por esto que el grado de sedación debe ser el justo para que el paciente logre conservar su reflejo de tos. Y se recomienda contar con manejo básico de la vía aérea, oxígeno, bolsa autoinflable (AMBU), laringoscopios, máscaras laríngeas y tubos endotraqueales.
Complicaciones mucho más infrecuentes incluyen angor, crisis de broncoconstricción y trastorno de la glicemia 26.
En los pacientes pediátricos también se han descrito complicaciones serias 27.
Las limitantes de este estudio son varias, primero no se evaluó el grado de la sedación de manera dirigida con una escala específica como de Ramsay o Ready. Esto no se planificó desde el comienzo pues se diseñó la investigación con dosis bajas de benzodiacepinas y se pensó que sería un dato poco interesante de obtener. Ahora con los resultados que se obtuvieron se puede pensar que aun con dosis tan bajas se puede lograr en algunos pacientes grados más profundos de sedación a los esperados. Otro aspecto que no se evaluó fue el grado de dolor con alguna escala específica como la escala visual análoga. Esto se debió a que el bloqueo regional que realizaba el odontólogo era de excelente calidad y la analgesia no fue un problema durante el intraoperatorio y tampoco en las horas postoperatorias iniciales.
Otra falencia importante de este trabajo es que la selección de los pacientes las realizó el mismo cirujano dental que iba a instalar los implantes y no existió un criterio uniforme para decidir qué paciente requería de sedación y quién no.
En conclusión, a la luz de los resultados podemos decir que el uso de benzodiacepinas para sedación en implantología es una técnica con la que se logra alta satisfacción de los pacientes en cuanto a disminuir su grado de ansiedad con el procedimiento. Sin embargo el clonazepam podría tener la ventaja de tener un buen efecto ansiolítico, pero con un grado de hipnosis menor que el midazolam, lo que permitiría una mejor cooperación del paciente durante su cirugía.
