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Introducción
Actualmente hay un creciente interés hacia el uso efectivo de listas de chequeo o verificación, manuales de emergencia u otro tipo de ayudas cognitivas en el block quirúrgico tanto para situaciones de rutina como para crisis.
Las listas de chequeo son un tipo de ayuda cognitiva que permite al equipo que está realizando la atención de la paciente recordar los pasos críticos que se presentan durante una crisis. Una colección de ayudas cognitivas para su uso frente a una crisis se denomina manual de listas de chequeo 1.
Las crisis dentro de la sala de operaciones son situaciones muy poco frecuentes, estresantes y potencialmente fatales que requieren un manejo oportuno, rápido y coordinado para obtener un desenlace exitoso 2. En el caso de la paciente obstétrica, esta situación se agrava al tratarse de dos potenciales pacientes (binomio materno - fetal).
Tanto las ayudas cognitivas como la simulación en medicina surgen de la extrapolación de la aviación. Desde 1970 en la aviación se reconoció que una gran proporción de accidentes estaban relacionados al desempeño humano 3. Se concluyó que muchos de los accidentes ocurridos en esos años eran debido a la acción e inacción de la tripulación y no de una falla mecánica. Por lo cual la industria aeronáutica comenzó a utilizar la simulación y las ayudas cognitivas para disminuir estos eventos desgraciados.
En el año 1979, la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio creó el término “gestión de recursos en cabina” 4), (5 destinado a reducir el error del ser humano; donde se identificaron áreas fundamentales como son la comunicación interpersonal, el liderazgo y la toma de decisiones. De dicho trabajo surge la capacitación en simulación de rutina de las tripulaciones de vuelo, así como el uso de listas de verificación para el trabajo estándar y situaciones de emergencia.
Así como en la aviación se detectaron situaciones donde la conducta del ser humano podía no ser la correcta frente a una situación de crisis, en 1978 la investigación realizada por Cooper Preventable Anesthesia Mishaps 6, planteó la idea de que el factor humano puede contribuir a los resultados adversos con el paciente. Posteriormente Gaba 7 et al publicaron un informe en 1987 donde se planteaba que utilizar ayudas cognitivas para las crisis de sala de operaciones podría mejorar los resultados de los pacientes.
Hay diferentes ayudas cognitivas que se han desarrollado como son los algoritmos de soporte vital avanzado cardíaco (advanced cardiovascular life support [ACLS])8), (9, los protocolos de la Asociación de Hipertermia Maligna de los Estados Unidos (MHAUS)10, tratamiento de la toxicidad sistémica de anestésicos locales (LAST) 11 entre otras. Pero, ¿por qué las ayudas cognitivas son efectivas? Actualmente hay evidencia que sugiere que el incumplimiento de las buenas prácticas durante las emergencias es una situación frecuente12), (13.
En un estudio de residentes de Stanford 14, el 45% de los encuestados informaron usar un manual de emergencia durante una crisis clínica al menos una vez en el período de estudio de 15 meses, y la gran mayoría de ellos (78,9%) estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que "ayudó al equipo a brindar una mejor atención al paciente". El estudio refuerza el hecho de que la simulación de eventos de crisis y el uso de manuales de emergencia deben incorporarse en la educación de todos los médicos que trabajan en el block quirúrgico.
Tanto en aviación como en anestesiología algunas emergencias pueden desarrollarse abruptamente, mientras que otras pueden evolucionar con el tiempo.
La Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología desarrolló una declaración de consenso sobre el tratamiento del paro cardíaco durante el embarazo, que recomienda que esté disponible una lista de verificación que enfatice las tareas claves 15. También recomienda que el líder del código designe un "lector" para leer en voz alta los pasos clave de la lista de verificación. En un estudio basado en simulación de hipertermia maligna y casos de paro cardíaco materno, el uso de un lector de lista de verificación tenía más probabilidades de llevar un seguimiento de todos los pasos críticos durante una emergencia que cuando no se utilizó ningún lector 16. La American Heart Association alienta a las instituciones a crear listas de puntos de atención que se utilizarán durante las crisis obstétricas, incluido el paro cardíaco materno 17.
En anestesiología, el uso de la lista de chequeo para la seguridad del paciente quirúrgico durante el cuidado perioperatorio se ha asociado con una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad, transformándose en un estándar de cuidados en medicina perioperatoria.
En un estudio realizado en 3 hospitales de Boston 18, en el cual participaron 17 equipos en 106 escenarios simulados de crisis en block quirúrgico se evaluó su desempeño en situaciones de crisis teniendo listas de verificación y sin ellas. Se concluyó que el uso de la lista de verificación se asoció con una mejora significativa en el manejo de las crisis de la sala de operaciones. Estos hallazgos sugieren que las listas de verificación si se usan durante las crisis de la sala de operaciones tienen el potencial de mejorar la atención del paciente 18.
Métodos
Para la elección de las crisis que iban a conformar el manual se planteó cuáles son las principales y de ellas, en cuáles la presencia del manual podía generar un impacto favorable en la resolución de la misma.
El grupo de trabajo para seleccionar las crisis que conformaron el manual estuvo integrado por anestesiólogos, intensivistas y obstetras.
Con el objetivo de realizar la confección de dichas listas de chequeo se tuvo en cuenta las desarrolladas por Ariadne Labs (Brigham and Women's Hospital y Harvard School of Public Health) 19.
Dichas listas de chequeo están disponibles en «OR Crisis Checklists», www.projectcheck.org/crisis.
Se siguieron las recomendaciones de Ariadne Labs para la confección y modificación de las listas de chequeo originales 19:
- Se evaluaron las acciones en términos de impacto sobre la aplicabilidad de la lista, manteniendo un balance entre el contenido y la complejidad.
- Se redactaron frases cortas, las cuales sean fáciles de leer en voz alta y de llevar a cabo.
- Sólo se pusieron las acciones más relevantes que puedan cambiar el desenlace.
- El tamaño del texto es el mayor posible de acuerdo al tamaño del manual.
- Se realizaron convenciones para el color, tipografía y la organización del texto.
- Dado que los cuadros, flechas y otros elementos gráficos hacen que una lista de chequeo sea visualmente más complicada, solo se añadieron los estrictamente necesarios.
- Se conservó la mayor cantidad de espacio en blanco, de tal manera que la información contenida sea la estrictamente necesaria.
Para la confección de las listas de chequeo se tuvo en cuenta la bibliografía actualizada existente en cada tema, y se seleccionó de acuerdo a la evidencia de la misma 20), (21), (22), (23), (24), (25), (26), (27), (28), (29), (30), (31), (32), (33), (34), (35), (36), (37. Además se tuvieron en cuenta las opiniones de expertos.
Se analizó la bibliografía respecto a cada tema, se priorizaron las acciones que cambian el desenlace de la crisis, redactándolas en forma concisa y clara. Sólo se colocaron fármacos disponibles en nuestro medio.
En la contratapa de dicho manual se colocó un cuadro con los colores de las tapas de los
tubos de sangre y el correspondiente estudio adaptado a estas listas de chequeo (Figura 1) https://cdn2.sph.harvard.edu/wp-content/uploads/sites/116/2017/09/OBCC-w-Intro.pdf.
La información de dicho cuadro se basa en las nomenclaturas internacionales para
dichos estudios, las cuales fueron además cotejadas con varios laboratorios locales.
La diagramación de las listas de chequeo se realizó a cargo de una profesional en diseño gráfico; este proceso se realizó en Adobe Illustrator CC®.
Resultados
Se confeccionaron 11 listas de chequeo, las cuales fueron ordenadas de acuerdo a la extensión del texto de cada una.
Tratamiento del estado fetal no tranquilizador (Figura 2). La confección de dicha lista tiene como finalidad el tratamiento de dicha entidad para poder revertirla y continuar con el trabajo de parto o en caso necesario la realización de la cesárea.
ACOG: American College Of Obstetricians and Gynecologists; SatO2: Saturación de Oxigeno; BIC: Bomba de Infusión Continua; SG: Suero Glucosado; i/v: intravenoso.
Tratamiento de la hemorragia posparto (Figura 3). En el tratamiento de la hemorragia
obstétrica se prioriza entre otras acciones la extracción de sangre para gasometría y
lactato como parámetros para guiar la reposición. Se promueve la administración de ácido tranexámico para lo cual nos apoyamos en el estudio Woman Trial23.
PFC: Plasma fresco congelado; GR: Glóbulos Rojos; SF: Suero fisiológico.
Manejo de preeclampsia severa (Figura 4). La preeclampsia es la causa de morbimortalidad materna y perinatal más frecuente en Latinoamérica.
PA: Presión arterial; PAS: Presión arterial sistólica; PAD: Presión arterial diastólica;
SatO2: Saturación de oxigeno; ECG: Electrocardiograma; MgSO4: Sulfato de Magnesio;
i/v: Intravenoso; v/o: Vía oral.
La eclampsia, complicación mayor del estado hipertensivo del embarazo es una entidad que pone en riesgo de vida la paciente; a continuación, se detalla el manejo de la misma, así como también el tratamiento de las convulsiones en aquellas pacientes que tengan contraindicación para recibir sulfato de magnesio (Figura 5).
PA: Presión arterial; SatO2: Saturación de oxigeno; ECG: Electrocardiograma.
MgSO4: Sulfato de Magnesio.
Si la paciente no venía recibiendo sulfato de magnesio, igual esquema que el cuadro dosis y drogas y tratamiento (Tabla 1) de la lista de chequeo de preeclampsia. Pero si venía recibiendo sulfato de magnesio y presenta convulsiones aplicar 2 gramos intravenoso y subir infusión a 2 gramos/hora.
Dado que en pacientes con preeclampsia y eclampsia se utiliza sulfato de magnesio para prevención y tratamiento de las convulsiones, dicho fármaco es de uso cotidiano en el ámbito obstétrico. La principal causa de hipermagnesemia es la iatrogénica por lo cual cobra importancia la lista de manejo de la intoxicación por magnesio (Figura 6).
PA: Presión arterial; SatO2: Saturación de oxigeno; ECG: Electrocardiograma; A-V: auriculo ventricular.
La siguiente lista de chequeo trata del manejo de la paciente séptica (Figura 7), para la cual se realiza diagnostico a través del score qSOFA/SOFA (Organ Failure Assessment score) o su equivalente en obstetricia omqSOFA (Tabla 2), el cual tiene en cuenta las modificaciones fisiológicas del embarazo para realizar el diagnóstico.
Este puntaje solo requiere datos clínicos, por lo tanto, puede realizarse rápidamente sin esperar resultados de laboratorio, lo cual permite la implementación temprana de la resucitación en pacientes con sospecha de sepsis. Los trabajadores de la salud deben considerar un diagnóstico de sepsis materna si una mujer tiene signos, síntomas o factores de riesgo de infección, además de la presencia de dos o más de los parámetros clínicos del omqSOFA38.
PA: Presión arterial; SatO2: Saturación de oxigeno; ECG: Electrocardiograma; PAM: Presión arterial media.
En el manejo de la paciente obstétrica se utilizan con gran frecuencia anestésicos locales, tanto para analgesia como para anestesia, la técnica más frecuente en esta población es la anestesia raquídea. Durante la realización de analgesia del parto se puede inyectar inadvertidamente una gran dosis de anestésicos locales en el intravascular, de aquí es que cobra interés el tener un algoritmo del manejo por intoxicación con anestésicos locales (Figura 8).
PCR: Paro cardiorespiratorio; ACLS: Advanced cardiovascular life support; FV: Fibrilación ventricular; TV: Taquicardia ventricular.
La lista de chequeo aborda los pasos a realizar frente a una anafilaxia (Figura 9) evento adverso que puede resultar fatal tanto en la paciente obstétrica como no obstétrica.
FV: fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventricular; AESP: actividad eléctrica sin pulso
Las próximas dos listas de chequeo hacen referencia al paro cardiorespiratorio en obstetricia, situación afortunadamente muy poco frecuente, pero que se incluye en el manual dado que tiene diferencias respecto a la reanimación de la paciente no embarazada. Se elaboraron dos algoritmos, uno de ritmos de paro desfibrilables (Figura 10) y otro de ritmos de paro no desfibrilables (Figura 11).
IOT: Intubación orotraqueal; FV: Fibrilación ventricular; TV: Taquicardia ventricular.
IOT: Intubación orotraqueal; FV: Fibrilación ventricular; TV: Taquicardia ventricular.
La última lista de chequeo hace referencia al manejo de la vía aérea en la embarazada (Figura 12), si bien actualmente no es tan frecuente su manejo dada la utilización de las técnicas regionales, y que además los dispositivos supraglóticos han sido de gran ayuda en el manejo de la vía aérea en estas pacientes. En aquellas situaciones que por diferentes motivos se llega a anestesia general, la dificultad o imposibilidad de asegurar la via aérea puede ser catastrófica. El presente algoritmo se basa en las recomendaciones de las guías de Difficult Airway Society británica (DAS)35.
La implementación de las listas de chequeo lleva un proceso de sociabilización de las mismas y difusión, permitiendo que los diferentes centros que reciben pacientes obstétricas las puedan tener al alcance. Luego de que el personal de salud en su conjunto las conoce y las tiene disponibles se deben realizar actividades de simulación de emergencias obstétricas que permitan su utilización.
Si bien el manual de crisis se puede colocar en diferentes lugares dentro del block quirúrgico, se recomienda que por lo menos un ejemplar se encuentre en la máquina de anestesia/carro de analgesia obstétrica en forma accesible. Además, todos los actores involucrados en la atención de la paciente obstétrica deben disponer de una copia digital en su teléfono celular o tableta.
El manual se presenta en un tamaño maleable de 22 cm de ancho y 19 cm de largo la primer lista de chequeo; las siguientes listas tienen un 1 cm cada una más de largo debido que sobresale a la anterior. El sector de hoja que sobresale (lengüeta), lleva colocado el nombre de la lista de crisis para que rápidamente se pueda localizar la que se necesita específicamente.
El manual se presenta en forma de hoja plastificada dado que le permite mayor durabilidad y encuadernado con rulo metálico.
Uso de las listas de chequeo durante un evento crítico
Cuando nos enfrentamos a un evento crítico la recomendación es que una de las personas involucradas asuma el liderazgo, visualizando la situación y delegando funciones según las competencias del personal que se encuentre en ese momento atendiendo a la paciente. El líder designará a la persona que oficiará de lector de la lista de crisis, no participando en la atención directa del paciente. Cualquiera de las personas que se encuentran en la escena puede ser el encargado de leer la lista tanto nurse, enfermería, residente o alguien perteneciente al equipo quirúrgico.
Los manuales de emergencias deben ser acompañados de planes de difusión de su existencia y su real importancia. Es aconsejable que todos los actores involucrados en la atención de la paciente obstétrica los conozcan, para lo cual se pueden presentar en reuniones de trabajo; colocar en lugares visibles del block quirúrgico así como enviar a todo el personal en forma masiva.
El manual está disponible para descargar en forma gratuita en la web de la Cátedra de Anestesiología de la Facultad de Medicina www.anestesiaudelar.uy y de la Sociedad de Anestesiología del Uruguay www.anestesiauruguay.com
Luego de que los manuales comienzan a ponerse en uso en las diferentes instituciones, es importante que se evalúe el impacto y su utilidad. El resultado de dicha evaluación nos permitirá tener mayor apoyo en su implementación.
Discusión
El producto de esta iniciativa concluyó en un manual de listas de chequeo para 11 crisis en obstetricia las cuales fueron adaptadas al Uruguay y se cotejó la bibliografía actualmente disponible.
Como ya se mencionó anteriormente, las listas de chequeo pueden ser de gran ayuda en una situación de crisis en la atención de la paciente obstétrica, pero ellas por sí solas no logran generar impacto; el lanzamiento de las mismas debe ir acompasado con difusión de su existencia, generando situaciones de entrenamiento periódicas en escenarios de simulación.
A pesar de la utilidad de las listas de chequeo y otras ayudas cognitivas, un adecuado entrenamiento basado en competencias como conocimientos, habilidades, actitudes, la experiencia clínica y un compromiso por la seguridad del paciente son los componentes principales en el manejo de los eventos críticos.
Resumen
Se presenta una lista de chequeo para ser utilizada como herramienta diagnóstica y terapéutica en situaciones de crisis en pacientes obstétricas. El contenido de la misma es claro, actualizado, presentando algoritmos adaptados a la realidad de la atención materno-fetal en nuestro país.
Para su correcto uso debe estar disponible en todos los centros de salud, fácilmente visible, y debe acompañarse de entrenamiento en su implementación mediante escenarios de simulación.
Creemos servirá para mejorar la seguridad en la atención de la paciente obstétrica, y por tanto, para disminuir la morbimortalidad materna.
