INTRODUCCION
El cuidado de la salud es cada vez más complejo. El frecuente paralelismo que se hace entre la aviación y la actividad en sala de operaciones se basa en que la anestesia y la cirugía son procedimientos complejos que dependen del funcionamiento correcto de varios elementos, tanto humanos como técnicos, a lo que hay que agregar en la salud la VARIABILIDAD en el desempeño y la dificultad de predecir los resultados.
Si el acceso al conocimiento no es hoy una barrera, si contamos con la más alta tecnología, si en las facultades de medicina y en las prácticas desde que somos estudiantes nos enfrentamos a las más diversas patologías, ¿por qué se presenta tal grado de variabilidad? He ahí el problema y la razón por la cual las miradas de muchos sectores diferentes a la salud se hacen preguntas como “¿por qué hay tal variabilidad en el desempeño?, ¿por qué es tan pobre la predictibilidad de los resultados?”.
Industrias diferentes a la salud como las aerolíneas comerciales y la energía nuclear han funcionado con una alta fiabilidad en entornos de riesgo durante mucho tiempo porque se ajustan a las llamadas ORGANIZACIONES ALTAMENTE FIABLES (OAF). Algunas de las características que definen estas organizaciones son: mantener una fuerte cultura de seguridad; prestar especial atención a los procesos y cómo estos pueden afectar los resultados: ser conscientes de la implicancia de toda la organización; tener una actitud permanente de anticipación ante los eventos inesperados; enfocarse siempre en identificar cómo se producen los errores.
El cuidado de la salud puede aprender mucho de estas organizaciones:
De sus triunfos:
-¿Qué factores hicieron que funcionaran tan bien?
De sus fracasos:
-¿Cómo es que ocurren los desastres incluso en ambientes de típica alta confiabilidad?
CRISIS EN SALA DE OPERACIONES- GESTION DE RECURSOS EN LAS CRISIS (CRM)
EN LA ANESTESIA COMO EN LA AVIACION el vuelo se compone de largos períodos de aburrimiento y breves momentos de pánico
Cuando lleguen, hay que estar preparado !!!!!!
Las crisis en una sala de operaciones reúnen las siguientes características:
- Situaciones poco frecuentes, estresantes, de manejo complejo.
- Suelen aparecer sin previo aviso.
- Múltiples causas posibles.
- Requieren soluciones inmediatas.
- Capacidad limitada de procesar información.
- Difícil mantener la calma.
- Esencial la rápida respuesta
- Alto Potencial de morbimortalidad
- Alteración de la atención, memoria y del rendimiento en general
El proceso de la TOMA DE DECISIONES Y LAS CONDUCTAS suelen ser similares tanto si se trata de un equipo de profesionales sanitarios que atiende a un paciente descompensado o de un piloto que intenta evitar un accidente aéreo. Al igual que en la mayoría de los accidentes aéreos, el 70% de los accidentes sanitarios no se deben ni a fallos del equipamiento ni a falta de experiencia sino a errores atribuidos a los FACTORES HUMANOS ( coordinación, comunicación, etc.).
En los años 90 David GABA y colaboradores adaptaron el concepto de GESTION DE RECURSOS EN CRISIS de la aviación (CRM) y lo denominaron “Recursos para el manejo de crisis en Anestesia -ACRM ” que aborda los factores humanos en la sala de operaciones. Modificado por Carne en 2012 es un conjunto de estrategias con 15 principios claves que pretende articular todos los recursos disponibles para optimizar la seguridad del paciente Estos 15 puntos se reagrupan en 3 grandes objetivos según la metodología usada por SENSAR (Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación ) (1) (2). Ver TABLA 1.
En el CRM cada disciplina en la atención sanitaria se considera una TRIPULACION. Los EQUIPOS están formados por tripulaciones que trabajan juntas. Así en una sala de operaciones hay tripulaciones individuales de anestesistas, cirujanos y personal de enfermería. El conjunto de tripulaciones es el EQUIPO a cargo del paciente y la clave del CRM es enseñar a que las tripulaciones desarrollen las habilidades más importantes del trabajo en equipo y la comunicación para lograr los mejores resultados posibles en el paciente.
POR QUÉ SON NECESARIAS LAS LISTAS DE VERIFICACIÓN EN LAS CRISIS?
El uso de listas de verificación o AYUDAS COGNITIVAS PARA MEJORAR LA MEMORIA en la atención no rutinaria como las emergencias (eventos poco frecuentes) se está imponiendo cada vez con más fuerza (3).
El objetivo es mejorar el rendimiento en la gestión del trabajo del equipo.
La lista de verificación de hipertermia maligna es una ilustración familiar del uso de ayudas cognitivas en eventos muy raros y poco comunes con un tratamiento complejo, vigente desde la década de 1970, poco después de que se reconociera el síndrome y se dispusiera de un tratamiento farmacológico eficaz.
La mayoría de las OAF como la aviación y la energía nuclear han invertido en hacer que las listas de verificación sean parte de su trabajo.
El concepto de utilizar material de referencia durante emergencias en salud tiene 100 años de antigüedad, pero solo ahora se está implementando en quirófanos de todo el mundo. El Dr. Babcock, cirujano con gran interés en reanimación, fue autor de la primera lista de comprobación de crisis en sala de operaciones. Abordó los conceptos clave del uso de la lista de verificación de emergencia en un documento de 1924 donde figura:
"Si una respuesta no se obtiene instantáneamente mediante medidas simples, se debe hacer cumplir una rutina fija de emergencia publicada en las paredes de cada sala de operaciones y taladrado en cada miembro del personal " (4)
Los comentarios de Babock resaltaron varias ideas que siguen siendo de vital importancia. El manejo de las emergencias comienza con los pasos que los médicos toman de la capacitación y la memoria. A menudo éstos resolverán la crisis. Cuando no lo hacen con prontitud se requiere una rutina más organizada. El acceso fácil a una lista de verificación es crítico y el personal debe estar capacitado en el uso de estas herramientas.
Estudios multicéntricos mostraron que la frecuencia de complicaciones quirúrgicas no varió significativamente entre los mejores y peores hospitales, pero la diferencia en la mortalidad se relacionó con la capacidad de rescatar a los pacientes de complicaciones. Esto señala a la ‘’capacidad de rescate como marca de la calidad ‘’ (5).
Más recientemente (2011), ensayos basados en simulación durante la gestión de diversas situaciones críticas raras (6), mostraron una reducción de 6 veces en el incumplimiento de los pasos críticos en la gestión de diversas situaciones quirúrgicas raras simuladas (incumplimiento de 24% sin lista de verificación frente a 4% con ella). La continuación de este estudio en el 2013 demostró una reducción similar en el incumplimiento de los pasos críticos (23% sin lista frente a 6% con lista) (7).
Igualmente importante es un programa de implementación donde haya una capacitación del equipo que lo familiarice con el uso de esta poderosa herramienta. Múltiples encuestas sobre el aprendizaje en medios simulados muestran una mayor comodidad de los estudiantes. Los datos sugieren que el ser humano actúa en la práctica tal y como juega, de forma que deber esperarse resultados similares en el mundo real.
LISTAS DE CHEQUEO: CRISIS EN SALA DE OPERACIONES.
El Departamento de Anestesia viene impulsando desde hace algunos años un conjunto de estrategias para mejorar la seguridad del cuidado del paciente en el área del block quirúrgico; la presentación de la Lista de Chequeo para el manejo de crisis en sala de operaciones es parte de este proyecto.
Esta iniciativa de trabajo se fundamenta en lo expuesto anteriormente así como también en la “Declaración de Helsinki sobre la seguridad del paciente en Anestesiología”. Desde su lanzamiento, la declaración, ha sido respaldada por numerosas sociedades y organizaciones internacionales vinculadas a la salud (OMS, WFSA, CLASA). Se trata de un conjunto de medidas factibles y valiosas para mejorar la seguridad del paciente quirúrgico. Ver TABLA 2
Tomando como punto de partida estos antecedentes nos propusimos implementar un manual o una lista de chequeo de crisis que estuviera disponible en cada sala de operaciones de nuestro hospital y oficiara como una verdadera “ayuda cognitiva”.
A partir de la revisión de la literatura y publicaciones sobre el tema, realizamos una adaptación de los protocolos a nuestras necesidades, realidad y estructura interna. Realizamos cambios y aportes a las listas consultadas, manteniendo la diagramación del diseño de las listas originales.
El manual está disponible en la página web del Departamento: https//anestesiaudelar.uy
CONCLUSIONES
- El uso de listas de verificación no es una debilidad, sino una fortaleza.
- Adoptarlas representa un cambio cultural y debemos apoyar su uso para mejorar la supervivencia de los pacientes.
- Programar la implementación mediante capacitación por simulaciones proporciona un espacio para la práctica sin exponer a los pacientes