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Anestesia Analgesia Reanimación
Print version ISSN 0255-8122On-line version ISSN 1688-1273
Anest Analg Reanim vol.30 no.spe Montevideo Nov. 2017
Resumen
SEGURIDAD EN ANESTESIA: ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS LASA
1Unidad Bi-Institucional de Trasplante Hepático (Hospital de Clínicas y Hospital Militar) y Unidad Docente Asistencial Centro-Nacional Hepato-Bilio-Pancreático (Hospital Militar). Uruguay. Email: karina.rando@gmail.com y arando@dnshcffaa.gub.uy
Metodología:
Descripción de un caso clínico y estudio sistemático de la situación de rieso en base al análisis taxonómico del paciente, individuo, tarea, equipo humano, lugar de trabajo y organización (PITELO) sugerido por el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR).
Resultados:
Mujer sana que presenó paro respiratorio luego de la administración intravenosa de un fármaco en el postoperatorio. Se requirió 24 hs de terapia intensiva y múltiples estudios, luego de lo cual se diagnosticóun error en la administración de fármaco. La confusión se presentó con una dupla de ampollas LASA (del inglés: look-alike, sound-alike) de los fármacos atracurio y ranitidina.La documentación fotográfica evidencia la similitud y el diagrama identifica fallas des sistema. Se estimaron los costos del error y se realizaron propuesta de mejora.
Discusión:
Se evidencia una falla en las barreras de prevención de incidentes críticos y en el sistema de reporte de los mismos. Concluión. Es necesario incrementar la cultura de seguridad en todos los niveles del sistema:regulatorio, institucional y personal.
Palabras claves: seguridad; error de medicación; riesgo; consecuencias