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Anestesia Analgesia Reanimación

Print version ISSN 0255-8122On-line version ISSN 1688-1273

Anest Analg Reanim vol.30 no.spe Montevideo Nov. 2017

 

Resumen

SEGURIDAD EN ANESTESIA: ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS LASA

Jessica Vega1 

William Baptista1 

V. Torres1 

Karina Rando1 

1Unidad Bi-Institucional de Trasplante Hepático (Hospital de Clínicas y Hospital Militar) y Unidad Docente Asistencial Centro-Nacional Hepato-Bilio-Pancreático (Hospital Militar). Uruguay. Email: karina.rando@gmail.com y arando@dnshcffaa.gub.uy


La seguridad del paciente es prioritaria en el ámbito anestésico quirúrgico. El error en la administración de fármacos es una causa frecuente de incidentes críticos en el perioperatorio. Una forma de error es la administración del medicamento equivocado debido a las presentaciones similares.El objetivo de este trabajo es la descripción de fallas en las barreras de prevención de incidentes críticos con medicamentos, en base al estudio de un caso clínico y al análisis de sus consecuencias.

Metodología:

Descripción de un caso clínico y estudio sistemático de la situación de rieso en base al análisis taxonómico del paciente, individuo, tarea, equipo humano, lugar de trabajo y organización (PITELO) sugerido por el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR).

Resultados:

Mujer sana que presenó paro respiratorio luego de la administración intravenosa de un fármaco en el postoperatorio. Se requirió 24 hs de terapia intensiva y múltiples estudios, luego de lo cual se diagnosticóun error en la administración de fármaco. La confusión se presentó con una dupla de ampollas LASA (del inglés: look-alike, sound-alike) de los fármacos atracurio y ranitidina.La documentación fotográfica evidencia la similitud y el diagrama identifica fallas des sistema. Se estimaron los costos del error y se realizaron propuesta de mejora.

Discusión:

Se evidencia una falla en las barreras de prevención de incidentes críticos y en el sistema de reporte de los mismos. Concluión. Es necesario incrementar la cultura de seguridad en todos los niveles del sistema:regulatorio, institucional y personal.

Palabras claves: seguridad; error de medicación; riesgo; consecuencias

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