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Introducción
La Hipertermia Maligna (HM) es un síndrome clínico, farmacogenético, que ocurre en pacientes susceptibles tras la exposición a un agente anestésico desencadenante, como son los agentes halogenados y la succinilcolina1)(2. Se trata de una enfermedad hereditaria, asociada a genes autosómicos dominantes, de penetrancia incompleta y expresibilidad variable3.
Los pacientes susceptibles no desarrollan la enfermedad, salvo que sean expuestos a agentes farmacológicos concretos1.
La incidencia exacta es desconocida, dado que se tiene que dar la conjunción de ser pacientes susceptibles y que se expongan a una anestesia, por lo que es difícil de cuantificar. Además puede variar según el área geográfica. Se estima que ocurre en 1 de cada 15.000 anestesias en niños y adolescentes, y 1 de 50.000 a 150.000 anestesias en adultos. En un estudio reciente, Brady re portó una prevalencia de 0,96 por cada 100.000 procedimientos quirúrgicos4)(5)(6.
Anteriormente se estimaba una mortalidad del 80%. Actualmente descendió a 5%, gracias al uso del dantrolene y a las mejoras en la monitorización durante el acto anestésico, lo que permite que diagnostico sea precoz7)(8.
La HM se caracteriza por un síndrome hipermetabólico inducido por una regulación anormal de los receptores de rianodina, resultando en la liberación masiva del calcio del retículo sarcoplasmático del músculo esquelético2)(3. Esta liberación anormal del calcio intracelular induce el mantenimiento de la contractilidad (rigidez muscular), e hipercatabolismo celular con mayor consumo de oxígeno y metabolismo anaeróbico3.
El aumento de la excreción de CO2, rigidez muscular, taquicardia, hipertensión arterial y aumento de la temperatura, son signos habitualmente presentes9)(10.
El síndrome de HM debe ser diagnosticado y tratado tempranamente, ya que la mortalidad desciende con tratamiento específico3.
El objetivo de este trabajo es reportar un caso clínico de una patología anestésica poco frecuente, y a partir del mismo exponer un encare diagnóstico y terapéutico para esta patología.
Caso Clínico
Primera infancia, 3 años y 10 meses, sexo femenino. 17 Kg. Producto de primera gestación, sin antecedentes perinatales a destacar.
Sin antecedentes familiares a destacar. Anestesias generales realizadas a familiares sin incidentes.
Hemiparesia derecha de instalación subaguda en estudio. Se realizan 2 resonancias magnéticas (RNM) bajo anestesia general inhalatoria con sevofluorano sin incidentes. Resultado: Lesión supratentorial en la capsula interna y sustancia blanca periventricular derecha.
Se plantean como probables diagnósticos vasculitis o enfermedad desmielinizante, se realiza tratamiento con metilprednisolona e inmunoglobulinas. Al mes, mejoría parcial de hemiparesia. Se solicita RNM de control.
Se realiza procedimiento con anestesia general, utilizando como único agente el sevofluorano, sin complicaciones.
A las 5 horas instala contracturas generalizadas a predominio de hemicuerpo izquierdo, alternancia de conciencia, desviación de la cabeza y de la mirada a derecha, taquicardia de 160-180cpm, temperatura axilar de 39ºC.
Se extrae gasometría que muestra pH 7,24, pO2 80 pCO2 50, HCO3 15, BE -11, lactato 4,8, ventilando al aire, y CPK levemente aumentada en ese momento 421 u/l (normal para la edad 90u/l). Ionograma y función renal normales.
Con planteo de HM ingresa a CTI. Dada la persistencia de las contracturas, alteración del grado de conciencia y de la acidosis metabólica se decide intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria mecánica. Dificultad en intubación por espasmo de masetero.
Ante la sospecha diagnóstica se administra bolo dedantrolene 2,5 mg/kg intravenoso, que se realizó a 10 horas del inicio de los síntomas. Se observa mejoría parcial de las contracturas musculares y de la acidosis, por lo que se mantiene el tratamiento con dantrolene a 1,5mg/kg cada 4 horas.
Durante estadía en CTI persiste durante una semana con temperatura axilar aumentada (hasta 39 grados), taquicardia, acidosis mixta y con contracturas. Se continúa tratamiento de mantenimiento con dantrolene a 1,5mg/kg cada 4 horas durante 11 días. La CPK se mantuvo elevada por 5 días (Figura 1).
Figura 1: Relación de los valores de CPK, en función de las horas desde el inicio de la sintomatología
Permanece 13 días en la unidad, 7 días en ARM, con posterior mejoría clínica y paraclínica.
Se solicita nueva RNM, se realizó anestesia total intra venosa (TIVA) con propofol y remifentanyl. Anestesia sin incidentes. Resultado de RNM: Aumento en las dimensiones de lesión a izquierda. Lesiones puntiformes en la capsula externa izquierda.
Discusión
Nuestra paciente es sometida a una anestesia inhalatoria con sevofluorano, posteriormente, a las 5 horas, se desencadena episodio de taquicardia, hipertermia y contracturas, sin mediar otra causa de las mismas. La crisis de hipertermia maligna se puede desencadenar tanto en la inducción anestésica, como en el mantenimiento y hasta 24 horas después de haber recibido una anestesia11.
En la HM, la temperatura que aumenta y la que se debe tomar en cuenta es la temperatura central. Los sitios fidedignos para controlar la temperatura central son la arteria pulmonar, esófago distal, membrana timpánica, nasofaringe. Menos precisos, pero igualmente útiles son boca, axila, vejiga, recto y piel de la región frontal12. En este caso como la paciente estaba despierta, la temperatura que se constató fue la axilar, por lo que pensamos pudo ser subestimada.
La paciente presentó taquicardia sinusal mantenida, hasta 190cpm, este es el signo que se presenta con mayor frecuencia durante la crisis de hipertermia maligna, y es independiente de la fiebre. Se presenta aproximadamente en un 80% de los pacientes con HM9.
La contractura que presentó de los cuatro miembros, es un signo que está presente entre el 50 y 80% de las veces, durante el episodio de hipertermia maligna9.
El espasmo del masetero, es decir la rigidez muscular de la mandíbula, si se asocia a contractura de los músculos de las extremidades, hay una asociación casi absoluta con hipertermia maligna13. En nuestra paciente no queda claro si tuvo un espasmo del masetero, pero si se constataron dificultades para la apertura bucal que dificultó la intubación.
Acidosis metabólica, si analizamos la gasometría, vemos que la paciente presenta una acidemia (Ph 7,24), con aumento del PCO2 y disminución del bicarbonato (HCO3). Esto nos orienta a que estamos frente a un trastorno mixto, ya que hay cambios opuestos entre el PCO2 y el HCO3.
Sabemos que la CPK alcanza valores altos (mayores a 10000 U/L, son los utilizados para el diagnóstico), sin embargo, esto no ocurre en forma inmediata a que se desencadena la crisis. Inclusive estos valores pueden modificarse si se comienza en forma inmediata con el tratamiento con Dantrolene, ya que este detiene la ruptura muscular y con eso disminuye la CPK. Habitualmente la CPK persiste alterada y en ascenso durante las primeras 24 horas posteriores a la crisis, para luego descender11.
En nuestra paciente, el ascenso mayor se registró a las 24 horas de episodio, bajo tratamiento con dantrolene (llegó a un máximo de 3981U/L) y luego comenzó a descender, alcanzando la normalidad a los 4 días (figura 1). Esta forma de ascenso y descenso también nos orientan al diagnóstico, si bien los valores alcanzados fueron más bajos a los esperados en una crisis de hipertermia maligna, pensamos que esto pudo ser debido al tratamiento con dantrolene. Según la bibliografía consultada se consideran valores diagnósticos de CPK cuando esta es mayor a 20.000 UI después de una anestesia que incluyó succinilcolina y mayor a 10.000 UI después de una anestesia sin succinilcolina14)(15.
Se plantearon como diagnósticos diferenciales:
Síndrome neuroléptico maligno, se descarta debido a que nuestra paciente no recibió ninguna medicación que pudiera causarlo. La anestesia se realizó únicamente con sevofluorano inhalatorio.
Enfermedades neuromusculares la paciente carecía de otra sintomatología que pudiera explicarse por estas. El hecho se desencadena posteriormente a que se sometiera a la anestesia inhalatoria, sin producirse episodios similares previamente.
La paciente presentó una mejoría clínica importante luego del tratamiento con dantrolene. Las contracturas desaparecieron y se logró la estabilidad hemodinámica, al disminuir la frecuencia cardiaca.
Existen indicadores clínicos, que se usan para determinar la probabilidad de que un paciente este desarrollando una HM14. La clinical grading scale utiliza la rigidez muscular, la ruptura muscular, la presencia de acidosis respiratoria, el aumento de la temperatura, las síntomas y signos cardiovasculares, la historia familiar y otros elementos indicadores que no son exclusivos de hipertermia maligna. Estos siete grupos tienen puntajes diferentes (Tabla 1) (Tabla2).
Tabla 1: Puntaje (NAMHR) para el diagnóstico clínico de HM. (Tomado de Larach MG: Malignant Hyperthermia Triggered by Anesthesics. En: Rice S and Fish K: Anesthetic Toxicity. New York, Raven Press, Ltd., 1994, cap. 12, 219-239.)
Tabla 2: Reglas para ser utilizadas con el puntaje (NAMHR),para el diagnóstico clínico de HM. (Tomado de Larach MG: Malignant Hyperthermia Triggered by Anesthesics. En: rice S and Fish K: Anesthetic Toxicity. New York, Raven Press, Ltd., 1994, cap. 12, pág. 219-239.)
Según este score, nuestra paciente presenta:
Rigidez muscular generalizada en ausencia de temblor debida a hipotermia durante o inmediatamente después de la emergencia de anestesia general inhalatoria (15 puntos).
Rápido incremento inapropiado de la temperatura en el período perioperatorio (según juicio del anestesiólogo) mayor a 38 grados. (10 puntos).
Taquicardia sinusal inadecuada (3 puntos).
pH arterial < 7.25 (10 puntos).
Esto nos suma un puntaje de 38 puntos, por lo que, de acuerdo a esta escala, es muy probable que haya desarrollado una hipertermia maligna.
Esta escala surge en 1994, 11 expertos en HM de diferentes países se reunieron bajo la coordinación del North American Malignant Hyperthermia Registry (NAMHR), con el objetivo de establecer un puntaje que permita, a través de variables clínicas y de laboratorio sencillas de obtener, diagnosticar en forma precoz y con gran precisión la presencia de un cuadro de HM. Las pruebas estadísticas sugirieron buena concordancia entre los expertos: el coeficiente de correlación intraclase de 11 escenarios fue de 0.83 (intervalo de confianza del 95% de 0.75-0.92)14.
Clásicamente se describen tres tipos de presentación clínica de este síndrome3)(16)(17)(18:
Crisis Mayores o Fulminantes: las menos frecuentes, de instalación hiperaguda, presentan la mayoría de los signos y síntomas descriptos para la patología en un breve período de tiempo, (minutos) que conllevan una muy alta morbimorbilidad, aún con el diagnóstico precoz y el tratamiento específico.
Crisis Menores o postanéstésicas: son de más lenta instalación, menos floridas en la sintomatología, de más difícil diagnóstico, pero de mejor pronóstico de sobrevida, con el diagnóstico oportuno y el trato adecuado. Estadísticamente son las más frecuentes.
Algunos autores reconocen formas frustras o abortivas de HM. Éstas incluyen un grupo de pacientes que presentan cuadros clínicos que pueden llevar a “sospechar” la existencia de una hipertermia maligna, pero cuyo diagnóstico generalmente se hace en forma retrospectiva y el cuadro clínico cede espontáneamente, sin tratamiento específico.
En cuanto a nuestra paciente, pensamos que se trató de una crisis menor, dado que la sintomatología que presento no fue tan clara. El cuadro clínico comenzó a las horas del procedimiento, no se evidenció un aumento de la frecuencia respiratoria muy marcado (signo que se esperaría en un paciente ventilando al aire que presenta un aumento exagerado de la PCO2), y el aumento de la temperatura fue menor al esperado. Por otra parte, la CPK presentó un aumento pero no alcanzó valores diagnósticos. Por todo esto y por la buena evolución creemos que correspondió a una crisis de hipertermia maligna, pero menor. Fue correcto comenzar con el tratamiento con drantrolene de manera precoz una vez que se sospechó el diagnóstico.
El indicador más sensible de una potencial HM en el block quirúrgico es el aumento inesperado (al doble o al triple) de los valores de CO2 espirado cuando la ventilación minuto se ha mantenido constante1)(8.
Debido a lo complejidad dado las muchas de formas de presentación, el diagnóstico de certeza de un cuadro de Hipertermia Maligna no es una tarea fácil y exige del profesional a cargo una muy rápida evaluación de un conjunto de signos y síntomas que se superponen con patologías más comunes. Sin embargo, sabemos que la morbimortalidad del síndrome es alta y su pronóstico depende fundamentalmente de la rapidez con la cual se inicie el tratamiento específico17.
En este caso la paciente no tenía antecedentes familiares de hipertermia maligna y ya había sido sometida a anestesia con agentes desencadenantes en dos oportunidades. El diagnóstico de una crisis de HM es eminentemente clínico, apoyado por ciertos exámenes de laboratorio. El antecedente de haber sido sometido previamente a anestesia con gatillantes no elimina el riesgo de desarrollar una crisis de HM. De hecho, el 50% de los pacientes que sufren una crisis de HM habían sido sometidos a anestesia general con gatillantes en promedio en 2 o más oportunidades previas, sin incidentes1)(19.
No existe actualmente ningún test diagnóstico simple para el chequeo de la población general que pudiera servir de screening ante cualquier sospecha.
El examen más preciso, considerado el Gold Standard para detección de pacientes susceptibles, es el test de Contractura Halotano-Cafeina (TCHC) sobre una biopsia de músculo esquelético, habitualmente del cuádriceps1)(11. Éste valora la contracción de una biopsia muscular (habitualmente de cuádriceps) al exponerla halotano y cafeína, ambos agonistas de receptores de rianodina. El protocolo de preparación de la biopsia muscular difiere según sea norteamericano o europeo. El primero muestra una sensibilidad de 97%, pero baja especificidad (22% de falsos positivos); y el segundo con 99% de sensibilidad y 94% de especificidad3)(11.
Estas pruebas no se realizan en el país, debiendo enviar una muestra con una preparación específica para analizar en el extranjero.
En el caso de nuestra paciente no se realizó aún el TCHC. Éste no está disponible en Uruguay siendo el lugar más cercano para su realización en San Pablo, Brasil
Actualmente están disponibles otras pruebas diagnósticas de detección de la susceptibilidad a la HM, basadas en las mutaciones genéticas del recepror RYR1. Dada la variabilidad de las mutaciones genéticas, un resultado negativo no excluye la posibilidad de susceptibilidad a HTM20.
En cuanto al seguimiento del caso, se debe pensar en el futuro de esta paciente que deberá ser tratada como un caso sospechoso de hipertermia maligna. Los familiares directos también deberían ser estudiados o, de no ser eso posible, ser eventualmente tratados como casos susceptibles.
En éstos, debemos realizar anestesia evitando fármacos desencadentantes, ya sea a través de anestesia regional o de anestesia total intravenosa.
Destacamos que el aspecto más importante del tratamiento de la hipertermia maligna radica en una sospecha precoz del síndrome, un inicio temprano de la administración de dantroleno, y tratamiento sintomático1. La MHAUS (“Malignant Hyperthermia Association of the United States”) realiza una serie de recomendaciones para el tratamiento de la HTM21 (Tabla 3). Debe existir un protocolo accesible de diagnóstico y tratamiento en todos los lugares donde se administra anestesia general.
En cuanto al tratamiento, se utilizó precozmente el dantrolene, según pautas de MHAUS. Este fármaco es relajante muscular de acción intracelular, específicamente a nivel del receptor RYR1 del retículo sarcoplásmico, disminuyendo la disponibilidad intracelular de calcio y frenando así la contracción muscular esquelética desatada18. En este caso dada la persistencia de las contracturas fue necesario su uso durante 11 días. No encontramos reportes de casos en que se utilizara durante un período tan prolongado. No se observaron efectos adversos.
Por último, destacamos que los médicos no anestesiólogos deben conocer la existencia de esta patología, ya que no se presenta exclusivamente durante la anestesia, sino también en el postoperatorio, como fue el caso expuesto.
Conclusiones
Estudiamos un caso muy probable de HTM en el cual se realizó una sospecha diagnóstica precoz y tratamiento específico, con buena evolución y reversión total de los signos y síntomas.
Destacamos que la mortalidad depende del tratamiento específico realizado en las etapas iniciales, de ahí la importancia del reconocimiento temprano de la patología y de la disponibilidad inmediata de dantrolene.
Si bien los reportes de casos se consideran un estudio observacional y descriptivo, para efectos adversos poco frecuentes en poblaciones pequeñas como la de Uruguay, es posible que sean la evidencia de mayor fuerza disponible.
