Anestesia para artroplastia total de cadera en paciente que presentó episodio de síndrome de Tako-tsubo

_{Dr. Mario Balverde*}

Unidad de Cirugía del Aparato Locomotor (UCAL) de la Asociación Española Primera de Soccorros Mutuos.

E-mail: mbalve@gmail.com

Ex profesor adjunto del Departamento y Cátedra de Anestesiología, Universidad de la República, Uruguay

RESUMEN

El síndrome de Tako-tsubo es de baja frecuencia y de pronóstico benigno en la mayoría de los casos. Consiste en una miocardiopatía con dilatación aguda del ápex del ventrículo izquierdo, que en general se resuelve sin secuelas. Solo unos pocos casos pueden llevar a la muerte del paciente. Se lo vincula a situaciones de estrés. El cuadro clínico se compara al de un infarto agudo de miocardio con coronariografía normal. Se puede ver la reiteración del cuadro en el mismo paciente.

Se describe el caso de una paciente de 83 años, que presentó un episodio de síndrome de Tako-tsubo dos años previos al procedimiento descripto, y que en ese momento estaba asintomática.

La misma fue sometida a una cirugía de artroplastia de cadera por artrosis y se le realizó un bloqueo subaracnoideo con sedación farmacológica (premedicación con midazolam en bolo i/v y propofol en infusión durante el intraoperatorio). No presentó ningún elemento clínico, tampoco en el monitoreo que planteara la reaparición del síndrome.

La evolución fue buena, siendo dada de alta a las 72 horas.

palabras clave

Síndrome de Tako-tsubo, miocardiopatía por estrés, bloqueo subaracnoideo con sedación.

SUMMARY

The Tako-tsubo syndrome has low incidence and a benign evolution in great number of cases. Transient left ventricular dysfunction syndrome or Tako-tsubo syndrome occurs following intense emotional or physical stress and simulates the clinical presentation of an acute myocardial infarction , with reversible left ventricular apical ballooning in the abscense of angiographically significant coronary artery stenosis. Only a few patients can dead. It can repeat in the same patient.

We report a case of a 83 year old woman, whom had a Tako-tsubo syndrome two years ago; without symptoms at the present, who underwent a hip arthroplasty with a subarachnoid blockade with farmacological sedation ( premedication with midazolam i/v and infusion of propofol during the intraoperative period).

There was no clinical neither electrocardiographic changes mimicking acute myocardial infarction .

The evolution was good and the patient was discharged from hospital in 72 hours.

key words

Tako-tsubo syndrome, stress myocardipathy, subarachnoid blockade and sedation.

RESUMO

A síndrome de Tako-tsubo é de baixa freqüência e de prognóstico benigno na maioria dos casos. Trata se de uma miocardiopatia com dilatação aguda do apixe do ventrículo esquerdo que em geral se resolve sem seqüelas. Em poucos casos pode levar o paciente ao óbito, que são vinculados a situações de stress. O quadro clinica e comparado ao do Infarto Agudo do Miocárdio com coronariografia normal. Pode-se ver a reiteração do quadro no mesmo paciente.

Descreve-se o caso de uma paciente de 83 anos que apresentou um episodio da síndrome de Tako-tsubo dos anos antes do procedimento que se descreve e que nesse momento estava assintomática. A mesma passou por uma cirurgia de artroplastia de quadril por artrose e realizou-se uma raquianestesia com sedação (medicação pré-anestesica com midazolan em bolus e/v e propofol em infusão durante o intraopeatorio). Não apresentou elementos clínicos nem de monitoramento que se pudesse pensar no ressurgimento da síndrome.

A evolução foi boa e teve alta 72 horas após.

palavras chave

Síndrome de Tako-tsubo, miocardiopatia por stress, bloqueio subaracnóideo com sedação.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Tako-tsubo es una entidad que fue descripta por Sato y colaboradores en la década de los noventa en Japón. Es también conocido como miocardiopatía de estrés o apical ballooning, (1,2) o síndrome del corazón roto (broken-heart syndrome)(3). Este síndrome ha sido descripto también en otros países, con lo cual la incidencia de la enfermedad no está restringida a determinadas áreas geográficas o grupos étnicos (4).

La incidencia precisa se desconoce, va del 0.1% al 3% según las diferentes casuísticas. Se observa generalmente en mujeres posmenopáusicas, aunque se ha visto en niños. Se vincula al estrés, y el cuadro clínico es similar al de una insuficiencia coronaria aguda. Hay formas típicas y atípicas, como el síndrome de Tako-tsubo invertido, las formas medioventriculares, las biventriculares y la afectación exclusiva del ventrículo derecho, pero estas últimas en muy baja proporción (1).

Este síndrome afecta el ápex y respeta la base del ventrículo; y ello es debido a que la punta del ventrículo es estructuralmente vulnerable porque no tiene la misma configuración miocárdica, tiene una reserva elástica limitada y puede volverse isquémico fácilmente a consecuencia de su relativa circulación limitada coronaria y con menor respuesta a la estimulación adrenérgica (3).

La presencia de arterias coronarias sin obstrucciones significativas y la forma típica en la ventriculografía, junto a la ulterior recuperación total del ventrículo apoyan el diagnóstico.

El tratamiento es similar al del infarto agudo de miocardio (IAM), con especial atención en el uso de los betabloqueantes y la anticoagulación. Tiene buen pronóstico a largo plazo, pero en la etapa aguda puede presentar complicaciones como la insuficiencia cardíaca, que puede llevar al shock cardiogénico y a la muerte. En algunas formas de presentación grave puede debutar con paro cardiorrespiratorio (PCR) o síncope.

La etiología es desconocida. Se lo vincula a factores neurohumorales y vasculares. Algunos autores hablan de IAM abortado. Existen también evidencias que sugieren que el vasoespasmo coronario múltiple o una disfunción microvascular miocárdica podrían ser los responsables del cuadro. Hay también una teoría de una posible intoxicación catecolamínica, y se han visto los niveles de norepinefrina que están elevados en el 74% de los pacientes. Estos cuadros pueden repetirse (5,6).

Se adoptaron distintos criterios para llegar al diagnóstico de este síndrome. En la tabla 1 se muestran los criterios diagnósticos. Se deben cumplir los cuatro criterios. Estos son aquinesia o disquinesia transitorias de los segmentos apical y medio del ventrículo izquierdo, ausencia de evidencia angiográfica de lesiones coronarias obstructivas o trombosis coronaria aguda, alteraciones electrocardiográficas de nueva aparición y ausencia de otras causas conocidas de disquinesia ventricular (traumatismo encéfalo craneano significativo reciente, sangrado intracraneal, feocromocitoma, enfermedad coronaria obstructiva, miocarditis). Algunos autores no descartan el diagnóstico si presentan lesiones coronarias que no fueran significativas (7).

Al tratarse de una entidad de reciente descripción se desconocen sus implicancias a largo plazo. Su tratamiento óptimo en el momento agudo y a largo plazo de cara a una profilaxis secundaria; no obstante, dado que parece tratarse de una miocardiopatía isquémica a nivel microvascular, parece oportuno mantener el mismo tratamiento a largo plazo que ante la existencia de una cardiopatía isquémica habitual, si bien es cierto que, dado que la disfunción ventricular es transitoria, en principio no parece indicado incluir los bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona en el tratamiento a largo plazo. Son precisos nuevos estudios para evaluar cuál es el tratamiento adecuado, la necesidad de profilaxis secundaria, implicaciones posteriores y dudas que surgen y que no quedan aclaradas en la escasa bibliografía actual, más orientada a la descripción de las características clínicas de este síndrome que a su tratamiento (8).

CASO CLÍNICO

Se describe el caso de una paciente de 83 años de sexo femenino, 76 kg, 166 cm de estatura, con antecedentes de hipertensión arterial tratada con enalapril 10 mg vía oral por día. No presenta elementos clínicos ni paraclínicos de compromiso neurológico, cardiovascular o renal.

La paciente presentó, dos años previos al momento actual, un cuadro anginoso con alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM de cara anterior, y mostró una dilatación con disquinesia en el ápex del ventrículo izquierdo, por ecocardiograma. Se le realizó dosificación de creatinfosfo quinasa, fracción MB (CPK-MB) que mostró leve elevación, y se le practicó una cineangiocoronariografía de urgencia que no mostró alteraciones en los vasos coronarios. Se realizó diagnóstico de síndrome de Tako-tsubo; ingresó a terapia intensiva y fue dada de alta a los 15 días con resolución total del cuadro. El tratamiento posinternación fue el de su hipertensión como venía recibiéndolo, con el agregado de atenolol 50 mg vía oral diarios. En la figura 1 y 2 se ve imagenología de este síndrome.

Se coordina actualmente para la realización de una artroplastia total de cadera debida a artrosis invalidante por dolor. La valoración preoperatoria no induce a pensar en la posibilidad de un cuadro agudo de síndrome de Tako-tsubo, por lo que no se solicitaron exámenes de segundo nivel, según opinión del cardiólogo tratante.

Se ingresa la paciente a block quirúrgico con cifras tensionales de 201/103. Se le coloca un catéter nasal con oxígeno a razón de 4 litros por minuto y se administra cefazolina 2 gr i/v, según protocolo de antibióticos del servicio.

Se realiza una carga de volumen para cubrir el ayuno. Se comienza con una sedación farmacológica con midazolam i/v, con bolos fraccionados titulando la respuesta según la clínica. La dosis total fue de 3 mg intravenosos en 3 bolos. Con ello se consiguió una presión arterial de 142/89 con lo que se decidió proseguir con el acto anestésico quirúrgico.

La monitorización consistió en vigilancia clínica e instrumental con electrocardiograma continuo en dos derivaciones en pantalla (DII y V5) con análisis de ST, pulsioximetría y presión arterial no invasiva cada cinco minutos.

Con la paciente en posición sentada se procedió a la asepsia de la zona a puncionar con clorhexidina. Se realizó infiltración del espacio a bloquear con lidocaína a razón de 1 mg/kg. Posteriormente se realizó el bloqueo subaracnoideo con aguja Nº 25 con bisel e introductor. La punción fue única, medial y atraumática y se realizó a nivel L3-L4. Se inyectaron 10 mg (2cc) de bupivacaína 0.5% isobárica. Luego de realizado el bloqueo se procedió a colocar a la paciente en posición (se aprecia en la figura 3), que para esta cirugía fue en decúbito lateral derecho. Se procedió a chequear el nivel de bloqueo con líquidos fríos, confirmando un nivel sensitivo superior en D10.

Dado el antecedente y que ingresó con cifras tensionales elevadas se comenzó con sedación con propofol intravenoso a razón de 1mg/kg/hora durante 20 minutos, disminuyendo luego la infusión a 0.5 mg/kg/hora. La duración del procedimiento fue de 100 minutos, desde la inducción anestésica hasta la salida del paciente de block. La reposición total fue en base a cristaloides con un volumen total de 1600 cc de suero fisiológico. Se estimó un sangrado de 300 cc.

No se registraron elementos clínicos ni electrocardiográficos compatibles a un síndrome de Tako-tsubo. Tampoco hubo cambios durante las modificaciones de la posición ni durante la cementación del cotilo o del canal. Las mediciones promedio de presión arterial media fueron de 60 mm Hg (entre 54 y 70 mm Hg), salvo las mediciones iniciales ya comentadas.

La paciente recuperó el bloqueo motor a las tres horas, la recuperación posanestésica fue realizada en el área de recuperación de la institución. Luego se pasó a la paciente a sala, no requiriendo monitorización más importante que la habitual de este posoperatorio en sala general, dado que el cuadro clínico de la misma presentaba parámetros de monitoreo normales, lo que alejaba la posibilidad de repetición del cuadro. Se consideró innecesario el enviar a esta paciente a unidades de cuidado intermedio o intensivo, ya que no presentó elementos compatibles con una repetición del cuadro clínico. Es un caso diferente a la presentación aguda del síndrome.

Fue dada de alta del sanatorio a las 72 horas sin incidentes a destacar.

DISCUSIÓN

El síndrome de Tako-tsubo es un síndrome de evolución benigna, poco frecuente, y que puede reiterarse en más de una oportunidad en un mismo paciente. Se asocia al estrés, y es por ello que debe ser tenido en cuenta en pacientes con ese antecedente y que serán sometidos a cirugía.

Se presenta, también, en aquellos pacientes sin el antecedente, y que refieren un cuadro clínico compatible a un infarto agudo de miocardio durante el período perioperatorio, debiendo comenzar entonces y en forma rápida con el tratamiento adecuado. Debe enfatizarse que el diagnóstico de infarto de miocardio prevalece y que el tratamiento es el de éste.

Desde el punto de vista anestesiológico el manejo debe centrarse fundamentalmente en la disminución del estrés perioperatorio, el cual está en la génesis de este cuadro.

Es importante monitorizar al paciente en forma estricta en la fase aguda para prever las complicaciones mayores, que pueden ser mortales, ya que esta enfermedad tiene una mortalidad que oscila en el 1% (9).

Una vez aparecidos los síntomas se maneja con terapéutica de soporte. La disfunción ventricular izquierda se maneja con restricción de volumen y en algunos casos puede llegar a necesitarse un balón de contrapulsación aórtica. La obstrucción del tracto de salida debe ser tratada con betabloqueantes. El gradiente interventricular transitorio se trata con agonistas alfa puros como la fenilefrina. Pacientes con diagnóstico previo se deben tratar con betabloqueantes, lo cual no se cumplió con nuestra paciente. Ésta ya venía recibiendo en forma crónica la medicación, y se consideró que aumentar el bloqueo podría ser de riesgo frente a una anestesia de conducción regional, por el bloqueo simpático que se produce por la misma técnica (9-10).

La inducción se beneficia de depresión miocárdica con agentes inhalatorios dosis dependiente. La laringoscopia debe ser breve para evitar la estimulación simpática, así como otras maniobras nociceptivas (10). La mayoría de los casos encontrados en la bibliografía se refieren a la anestesia general en relación al síndrome de Tako-tsubo, y habitualmente se producen durante el acto perioperatorio. Solo unos pocos autores describen la conducción anestésica con anestesia regional en estos pacientes (11 ). Todos fueron vinculados al estrés por diferentes motivos: curarización, falta de plano anestésico ante el estímulo quirúrgico, ansiedad preoperatoria como desencadenante, secundario a patologías como el feocromocitoma, etcétera. (12-18).

En este caso, con un diagnóstico ya conocido de la enfermedad, se planificó una anestesia regional; en concreto un bloqueo subaracnoideo. Las razones de la decisión fueron fundamentalmente el evitar una anestesia general para un procedimiento que no lo requiere (evita la hipnosis, la curarización, la laringoscopia y asistencia respiratoria mecánica, con el riesgo de la aparición de una curarización residual, que de por sí ha sido descripta como desencadenante de un síndrome de Tako-tsubo); una mejor calidad de analgesia tanto intra como posoperatoria inmediata; una disminución de la secreción catecolaminérgica y una menor incidencia de tromboembolismo pulmonar frente a la anestesia general (11-12).

Esta situación es diferente a la del paciente indiagnosticado y que presenta un síndrome de Tako-tsubo en forma imprevista, situación que –obviamente– es mucho más grave.

Para la realización del bloqueo se premedicó a la paciente con midazolam intravenoso a fin de disminuir el estrés (por lo cual estaban aumentadas también las cifras tensionales), determinante fundamental en la aparición del síndrome de Tako-tsubo. La dosificación fue según la respuesta clínica, dada la gran variabilidad individual que tiene el midazolam. Durante el período intraoperatorio se intentó disminuir el estrés y brindar sedación y confort con una infusión de propofol de 0.5 a 1 mg/kg/ hora i/v.

Clínicamente la paciente estuvo sedada durante todo el procedimiento y no presentó elementos compatibles con un síndrome de Tako-tsubo. No hubo alteraciones electrocardiográficas ni hemodinámicas significativas y tampoco respiratorias. La sedación fue controlada desde un punto de vista clínico con respuesta al llamado, colaboradora, ojos abiertos/cerrados y valorando las variables hemodinámicas, aparición de hipercrinia, dilatación pupilar, etcétera, según los diferentes períodos de la cirugía.

No se monitorizó la profundidad anestésica por no contar con monitores para dicho fin.

A diferencia de la mayoría de los casos citados en la bibliografía (6,7,12,14), esta paciente fue sometida a una anestesia regional. Es posible que la anestesia regional con sedación sea una buena opción, en los casos en que pueda realizarse, con una importante disminución de la secreción de las hormonas de estrés. Es indudable que esta patología fue vinculada directamente al estrés por todos los autores, con lo cual todas las medidas que lleven a una disminución del mismo son condición fundamental para evitar su aparición o recurrencia.

Otro punto a discutir, que no lo ha sido en ninguno de los artículos revisados, es la asociación a hipertensión arterial como enfermedad coexistente. Esta paciente es portadora también de una hipertensión arterial.

La gran mayoría de los casos documentados son de pacientes hipertensos tratados, que se han vinculado con alteraciones como anormalidades microvasculares y/o fenómenos simpáticos cardíacos, infecciones virales, espasmos microvasculares simultáneos (2, 5, 6, 10-16).

Falta casuística para llegar a una conclusión respecto a este punto, pero sería de interés ver si el vínculo de la hipertensión aumenta la incidencia de síndrome de Tako-tsubo. De comprobarse habría que tener en cuenta esta posibilidad en el preoperatorio de pacientes hipertensos.

CONCLUSIONES

El síndrome de Tako-tsubo es una entidad de comienzo agudo y pronóstico benigno, salvo en pocos casos en que puede llevar a la muerte del individuo. Se lo vincula al estrés perioperatorio, hecho fundamental para ser tenido en cuenta en el manejo perioperatorio de estos pacientes.

La posibilidad de realizar bloqueo subaracnoideo con sedación farmacológica puede resultar muy favorable en el manejo de este tipo de pacientes, por la disminución de la secreción de hormonas de estrés.

Quedaría pendiente evaluar con una casuística mayor si algunas comorbilidades, como la hipertensión arterial, pueden ser factores desencadenantes de esta patología. 

^{*Deben cumplirse los cuatro criterios}

Bibliografía

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